Показания. Краткий обзор.

Антипсихотические средства нередко рассматриваются как средства для лечения шизофрении, однако они эффективны при различных психических нарушениях (табл. 2.4). Учитывая широкий спектр эффективности антипсихотиков, клиническое улучшение в результате лечения не может являться аргументом при установлении диагноза шизофрении. Кроме собственно антипсихотического действия, антипсихотические препараты обладают неспецифическим седативным эффектом. Вследствие риска развития ЭПС и особенно поздней дискинезии, длительное использование типичных антипсихотических препаратов ограничивается психозами и резистентным биполярным расстройством, при которых они являются препаратами выбора. Хотя клозапин не вызывает ЭПС или поздней дискинезии, его выраженный седативный эффект и особенно риск возникновения агранулоцитоза, требующий еженедельного контроля картины крови, ограничивают его применение.

Таблица 2.4. Показания к применению антипсихотических препаратов

Кратковременное использование (< 3 месяцев):

Обострения шизофрении

Острая мания

Психотическая депрессия (в комбинации с антидепрессантами)

Другие острые психозы (например, шизофреноформные психозы)

Острый делирий и органические психозы

Психозы, вызванные галлюциногенами и психостимуляторами (не фенциклидином)

Непсихиатрические показания: тошнота и рвота; двигательные нарушения

Эпизоды неконтролируемого поведения или явные психотические симптомы при некоторых личностных расстройствах (относительная эффективность)

Длительное использование (> 3 месяцев)

Шизофрения

Синдром Туретта

Терапевтически резистентное биполярное расстройство

Болезнь Гентингтона и другие двигательные расстройства

Хронические органические психозы

Параноидные расстройства и детские психозы (относительная эффективность)

Кроме антипсихотических свойств, D₂-антагонисты являются мощными противорвотными средствами. Например, прохлорперазин — фенотиазин, не применяющийся при психозах, рекомендован в качестве противорвотного средства. Короткодействующий мощный бутирофенон дроперидол используется в анестезиологической практике, но также может быть полезен при лечении острых психозов. Антагонизм к дофаминовым рецепторам антипсихотических препаратов используется при лечении хореоатетоидных движений, возникающих при таких заболеваниях, как болезнь Гентингтона или гемибаллизм.

Шизофрения.

Шизофрения — хроническая психическая болезнь с выраженными психотическими симптомами (например, галлюцинации, бредовые идеи, нарушения мышления). Хотя в течении болезни могут чередоваться обострения и периоды улучшения психотической симптоматики, спустя годы часто происходит снижение социального функционирования и разрушение личностных и социальных связей.

Многочисленные клинические исследования доказали эффективность антипсихотических препаратов как при купировании острых приступов шизофрении, так и при длительной противорецидивной терапии. Изучение клозапина показало его преимущество при лечении шизофрении, резистентной к другим антипсихотическим препаратам. Ряд клинических случаев свидетельствует о том, что клозапин может быть эффективен при атипичных психозах, таких как шизоаффективное расстройство. В настоящее время проводятся исследования, направленные на то, чтобы определить, превосходят ли новые атипичные антипсихотики по своей эффективности классические нейролептики; их преимущества в отношении риска развития побочных симптомов неоспоримы.

Все проявления шизофрении часто разделяются на позитивные симптомы (то есть признаки, которые отсутствуют у здорового человека, такие как галлюцинации, бредовые идеи и нарушения мышления) и негативные, или дефицитарные симптомы (то есть потеря качеств, обычно имеющихся у здоровых индивидуумов, например бедность мышления, дефицит внимания, уплощенный аффект и недостаток инициативы). Считается, что традиционные антипсихотические препараты более эффективны при лечении позитивных, нежели негативных симптомов. Однако при проведении более тщательных исследований выяснилось, что это обобщение не совсем точно, поскольку негативные симптомы, связанные с обострением продуктивной симптоматики, часто улучшаются при лечении любыми антипсихотическими препаратами. Кроме того, несмотря на применение антипсихотической терапии, у некоторых больных сохраняется галлюцинаторная или бредовая симптоматика. Попытки добиться редукции продуктивных симптомов любой ценой у трудных для лечения пациентов ведут к использованию чрезмерно высоких доз. Негативные симптомы характеризуют хроническое течение болезни (то есть негативные симптомы существуют даже тогда, когда выраженность продуктивных симптомов минимальна). Считается, что негативные симптомы относительно резистентны к терапии типичными антипсихотическими препаратами. Клозапин более эффективен в лечении негативных симптомов. Эффективность нового поколения атипичных антипсихотиков в отношении негативной симптоматики остается еще не полностью установленной.⁹

Также важно помнить, что побочные симптомы традиционных антипсихотических препаратов могут усиливать или напоминать как позитивные, так и негативные симптомы шизофрении. Акатизию сложно отличить от ажитации и тревоги (позитивные симптомы), а паркинсоноподобные расстройства (например, брадикинезия, акинезия и маскообразное лицо) напоминают проявления негативной симптоматики. Действительно, антагонизм к D₂-дофаминовым рецепторам типичных антипсихотических препаратов, вызывая даже легкую акинезию, может способствовать развитию терапевтической резистентности в отношении негативных симптомов у некоторых пациентов.

Острые приступы шизофрении

Когда у больного с установленным диагнозом шизофрении усиливаются психотические симптомы, важно выявить все возможные причины этого. Среди них могут быть ухудшение течения самой болезни (несмотря на лечение), несоблюдение режима терапии, присоединение соматического заболевания или аффективные нарушения; злоупотребление психоактивными веществами, проблемы в социальном окружении больного или токсические эффекты антипсихотических препаратов (особенно акатизия или кататония, вызванная применением нейролептиков). Если обострение включает в себя выраженные психотические симптомы, то следует использовать ту же терапевтическую стратегию, что и для лечения острых психозов (см. далее раздел «Терапевтическое применение»).

Выявление, по возможности, причины обострения полезно как для лечения острого эпизода, так и необходимо для долгосрочного прогноза. Если основной проблемой является несоблюдение режима терапии, то для врача очень важно выяснить причины отказа пациента от лечения. Если врач и больной согласятся, что клинический эффект может быть улучшен при использовании инъекционных средств, то следует назначить депонированные препараты. Если обострение вызвано злоупотреблением психоактивными веществами или присоединением интеркуррентного соматического или психического заболевания (например, депрессии), то необходимо проводить специфическое лечение. Недооценка психосоциальных факторов в повторении приступов (например, семейные проблемы или неблагоприятная жизненная ситуация) может ухудшать дальнейший терапевтический прогноз.

Длительное лечение шизофрении

Многочисленные исследования доказали, что длительное лечение антипсихотическими препаратами увеличивает промежуток между приступами у больных шизофренией. Частота рецидивов у больных, не принимающих поддерживающую антипсихотическую терапию, довольно высока — от 50% в первые 6 месяцев после купирования обострения и от 65% до 80% в первые 12 месяцев. При этом у тех больных, которые принимают профилактическую терапию, частота рецидивов составляет от 10% до 15% в первые 6 месяцев и не выше 25% в первые 12 месяцев после купирования рецидива. Следовательно, длительная поддерживающая антипсихотическая терапия показана большинству больных шизофренией. Поскольку длительный прием типичных антипсихотических препаратов сопряжен с риском развития поздней дискинезии, врач должен тщательно взвесить возможный риск и пользу при использовании классических антипсихотиков у каждого больного.

У некоторых больных с резистентными симптомами применяются высокие дозы антипсихотических препаратов (больше 20 мг/сут галоперидола), что в большей степени отражает желание врача любой ценой добиться результата, чем клиническую и биологическую необходимость. Нет достоверных доказательств преимущества использования высоких доз антипсихотических препаратов, хотя частота побочных эффектов достоверно увеличивается. В настоящее время у пациентов, резистентных к адекватным дозам различных антипсихотических препаратов, включая атипичные антипсихотики, рекомендуется применение клозапина. Клозапин является единственным антипсихотическим препаратом, эффективность которого у резистентных больных шизофренией достоверно доказана.