Перед началом лечения.

1. Перед назначением психотропной терапии важно быть уверенным в диагнозе. Если диагноз не был установлен, должны быть определены основные диагностические гипотезы и разработан систематический подход для выяснения диагноза. Например, депрессивные, психотические или кататонические состояния могут быть следствием не только психического, но и соматического заболевания, злоупотребления психоактивными веществами или побочного действия проводимой психофармакотерапии.

2. Перед назначением психотропной терапии важно знать соматические заболевания или лекарственные взаимодействия, которые:

а) могут быть ответственными за развитие психических симптомов;

б) могут увеличивать токсичность назначенных лекарственных средств (например, диуретики или нестероидные противовоспалительные препараты могут увеличивать содержание лития в крови) или

в) снижать эффективность проводимой терапии (например, карбамазепин может ускорять метаболизм некоторых трициклических антидепрессантов).

3. Необходимо осознавать возможные последствия злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами, которые могут исказить результаты лечения. Поэтому перед началом терапии необходимо провести детоксикационные мероприятия.

4. Перед назначением психофармакотерапии необходимо обязательно определить симптомы-мишени (например, нарушения сна, панические атаки или галлюцинации), за которыми нужно следить во время курса терапии для контроля успешности лечения. Не менее важно контролировать изменения качества жизни пациента (например, удовлетворение домашней и семейной жизнью, работоспособность, а также общее ощущение благополучия). В качестве альтернативы для больных, которые не могут описать свои собственные симптомы (например, при деменции или остром психозе) можно обращаться к родственникам с просьбой оценить его поведение (например, по простой ежедневной шкале из 10 пунктов). Определение симптомов-мишеней и оценка качества жизни особенно важны при эмпирическом (пробном) назначении препарата, когда диагноз неясен.

5. Принципы подбора оптимального лекарственного препарата приведены в соответствующих разделах настоящей книги. Однако, если прежнее лечение было эффективным и хорошо переносилось пациентом, то разумно и клинически оправдано использовать те же препараты, даже если имеются более современные средства.

6. Если требуется коррекция диагноза или терапии, необходимо проводить дополнительные консультации со специалистами. Реакция врача на рекомендации консультантов (включая согласие или несогласие) должна быть документально оформлена.

Применение психофармакотерапии.

1. При выборе определенного лекарственного средства следует проводить полный его курс в адекватной дозировке и продолжительности лечения, чтобы при отсутствии улучшения симптоматики не возникала необходимость снова возвращаться к данному препарату. Неадекватная дозировка и продолжительность лечения являются основными причинами неэффективности лечения антидепрессантами у больных с правильно установленным диагнозом.

2. Следует предвидеть возможность возникновения побочных эффектов и своевременно предупреждать пациентов об этом (например, о дневной сонливости при применении бензодиазепинов, сухости во рту или нарушении аккомодации при применении трициклических антидепрессантов). Нужно четко представлять себе, при каких побочных эффектах следует успокоить больного (например, при сухости во рту), назначить дополнительное лечение (например, при паркинсонизме, вызванном нейролептиками) или прекратить терапию (например, при интерстициальном нефрите, вызванном применением лития). Необходимо разъяснять больному, что побочные эффекты некоторых психотропных средств могут быть похожими на симптомы тех нарушений, которые вызваны заболеванием (например, нейролептическая акатизия может проявляться в виде ажитации, а акинезия бывает трудно отличима от кататонии).

3. Следует по возможности соблюдать простую схему приема препаратов, как для улучшения соблюдения больным режима терапии так и для снижения риска токсичных взаимодействий. Соблюдение режима терапии нередко улучшается, если используются простые схемы приема (например, литий один или два раза в день вместо трех или четырех раз в день), а также, если с больным обсуждаются длительность и предполагаемая эффективность курса лечения или жалобы на побочные эффекты. Больные с психотической симптоматикой, слабоумием или заторможенностью для соблюдения режима терапии могут нуждаться в тщательной опеке.

4. Дозу препарата следует подбирать таким образом, чтобы на каждой стадии заболевания она была минимальной эффективной. Особенно это касается психотических расстройств, при которых требования к дозировке часто меняются со временем. Например, при шизофрении доза антипсихотика, требующаяся для лечения обострений, выше, чем при проведении длительной противорецидивной терапии.

5. У пациентов пожилого возраста лечение следует начинать с низких доз. Изменения дозировки должны быть менее частыми, так как для достижения стабильной концентрации препарата требуется больше времени.

6. Динамическое наблюдение за больным включает оценку эффективности лечения, выявление и коррекцию побочных эффектов и клинически значимых последствий стрессовых событий, сопутствующих соматических и психических нарушений, мониторинг лабораторных показателей и при необходимости изменение схемы терапии.