Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

отправлениях.

Из сказанного ясно, что патологическая анатомия психозов не может ограничиваться изучением только головного мозга. Прежде всего она обращает внимание на особенности строения всего тела, размеры отдельных его частей и органов, на состояние питания. Все эти признаки не случайны, а находятся в определенных соотношениях с обменом веществ, с деятельностью желез внутренней секреции. Та или другая картина общего физического недоразвития с малым ростом, с пропорциями тела, более свойственными детскому возрасту, так называемый инфантилизм, типична главным образом для различных форм олигофрении (врожденного слабоумия), далее для заболеваний, вызванных расстройствами в системе закрытых желез, например для кретинизма, а также для психозов, в происхождении которых играет роль наследственное отягощение, например для шизофрении.

Большое значение имеет наблюдающееся иногда так называемое лимфатическое сложение, характеризующееся ненормальным развитием лимфатического аппарата, иногда комбинирующееся с неполной обратной инволюцией зобной железы. Оно характеризует организацию, которая от рождения является не вполне полноценной, мало устойчивой по отношению к различным вредностям. Такое же значение имеет недостаточность развития сердечно-сосудистой системы, выражающаяся в узости аорты и малых размерах сердца. Все эти явления наблюдаются главным образом в случаях дегенеративных заболеваний, психического недоразвития и при шизофрении.

Сравнительно нередко можно констатировать те или другие изменения щитовидной железы, иногда в смысле гиперплазии ее ткани. Увеличение щитовидной железы иногда констатируется при инволюционных психозах, в особенности у женщин, причем гиперфункцию ее можно рассматривать как стоящую в связи с понижением гормональности половых желез. Атрофические изменения железы обычны в хронических случаях психозов, например в исходных состояниях шизофрении, старческом слабоумии. Половые железы, если оставить в стороне вышеупомянутые аномалии сложения, больше всего страдают при шизофрении и конечно при всех психозах позднего возраста.

Сравнительно нередко наблюдаются изменения надпочечников. В части случаев речь идет об атрофических явлениях, которые особенно значительны при наличии общего истощения. Нередко при этом можно констатировать и туберкулез их (особенно при шизофрении). Возможны случаи кровоизлияний в надпочечники, а также гиперплазии коркового или медуллярного вещества, отложение липоидов в корковом веществе надпочечников (шизофрения). Изменения этого рода иногда были находимы при маниакально-депрессивном психозе. Изменения в них—конечно обязательные явления при психозах на почве аддисоновой болезни, но следует отметить, что иногда без вполне выраженной картины последней можно наблюдать такого же характера пигментацию кожи и изменения надпочечников. Такое явление встречается иногда при психозах периода обратного развития, в некоторых случаях прогрессивного паралича. Если значительные макроскопические изменения желез внутренней секреции—не особенно частое явление, то микроскопические изменения в них более или менее постоянны. То же нужно сказать относительно узлов симпатического нерва, которые особенно сильно поражаются при

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

инфекционных и интоксикационных психозах.

К постоянным явлениям нужно отнести изменения со стороны внутренних органов. Это прежде всего относится к желудочно-кишечному каналу и связанным с ним железам. Очень обычны хронические воспалительные процессы. Иногда можно встретить круглую язву желудка. Частота поражения этой системы органов видна из почти постоянно констатируемых при психозах изменениях желудочной секреции. Очень редкое, но интересное явление наблюдается при органических поражениях головного мозга—бурое размягчение желудка и пищевода—агональное или посмертное переваривание слизистой оболочки желудочным соком, отчасти напоминающее картину при отравлении серной кислотой. В кишечнике душевнобольных, погибших от легочного туберкулеза, нередко наблюдаются туберкулезные язвы. При наличии душевного расстройства они несомненно легче развиваются, так как больные этого рода, особенно шизофреники, по своей малой активности и ослаблению защитных движений обычно не отхаркивают мокроты и глотают ее. Чрезвычайно часты изменения печени. При заболеваниях алкогольного происхождения имеют место главным образом цирротические изменения, обычно атрофический цирроз; при сифилисе мозга и прогрессивном параличе— рубцовые изменения, иногда образование гумм; они особенно резки при врожденном сифилисе (известная дольчатая печень). Очень частым явлением можно считать также развитие артериосклероза, особенно склероза крупных сосудов. Это изменение—обычный спутник периода обратного развития, но у душевнобольных оно нередко развивается очень рано и бывает выражено очень резко. Это конечно должно быть поставлено в связь с расстройством обмена, и естественно, что чаще всего его можно встретить при маниакальнодепрессивном психозе и при климактерических заболеваниях, а также при старческом слабоумии. Со стороны легких нужно отметить повышенную наклонность к развитию туберкулеза, чему способствуют пониженная активность многих больных, особенно шизофреников, ведущая к ограничению экскурсии грудной клетки, нерегулярное питание и в особенности отказ от пищи. Из душевнобольных хроников, постоянных пациентов психиатрических больниц, в среднем около 40 % погибает от туберкулеза; по отношению к некоторым группам, например к шизофреникам, процент этот повышается до 70.

Со стороны черепа кроме отклонения в величине его и форме нередко можно отметить изменение толщины костей черепа. Иногда речь идет о резком утолщении костей черепа, образующих необычайно твердую и массивную коробку (сифилис мозга, некоторые формы врожденного слабоумия), иногда об истончении костей—водянка мозга, мозговые опухоли, хронические истощающие болезни, например старческое слабоумие, иногда отмечается также преждевременное срастание черепных швов.

Со стороны головного мозга и вообще центральной нервной системы очень много изменений можно констатировать невооруженным глазом. Как последствие воспалительных процессов очень часто наблюдается утолщение и мутность твердой и мягкой мозговых оболочек (пахи- и лептоменингит), иногда кровоизлияния в оболочки, геморагический пахименингит, изредка отложение в паутинной оболочке особых бляшек остеоидной ткани. Утолщение мягкой мозговой оболочки более всего бывает выражено с выпуклой стороны полушария (рис. 29), но при сифилисе мозга оно резче всего бывает на

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

основании.

Рис. 29. Утолщение и мутность мягкой мозговой оболочки, атрофия извилин.

Здесь же обыкновенно сильнее всего утолщение стенок сосудов, иногда ведущее к аневризматическим расширениям. К нередким изменениям нужно отнести переполнение сосудов мозга кровью, гиперемию и кровоизлияния. Последние всегда образуются вследствие разрыва сравнительно более крупных сосудов и в таких случаях занимают довольно большой объем, иногда же они бывают очень мелки, имея вид красных точек. Излюбленное место разного рода кровоизлияний, ведущих к размягчению мозговой ткани,—это область центральных узлов. Точечные кровоизлияния нередко бывают также под эпендимой желудочков и в сером веществе коры под мягкой мозговой оболочкой. Помимо гиперемии нередко можно констатировать картину отека мозговой ткани. Очень частую и прежде всего бросающуюся в глаза картину представляет изменение объема мозга. Увеличение его иногда зависит от развития в нем опухолей, в особенности множественных, от дифузного разрастания глии, в особенности как проявление особой аномалии развития. Опухоли, чаще всего глиомы, констатируются приблизительно в 4 %

всех секций душевнобольных. Иногда увеличение веса и объема мозга зависит от своеобразного изменения мозга, известного под именем мозгового набухания, понятие которого дано Рейхардтом. При этом мозговое вещество вследствие своеобразных химических изменений обладает особенной способностью связывать воду. Эта связь химическая, так что картина ничего общего не имеет с отеком мозга. Распознается такое состояние не столько по большому весу мозга, сколько из сравнения объема мозга и внутреннего объема черепа. Объем мозга легко определяется путем измерения вытесняемой им воды; что же касается объема черепа, то определение его более сложно и производится с помощью введения в полость черепа через большое позвоночное отверстие бычьего пузыря и измерения максимального количества воды или какого-нибудь другого вещества, которое можно ввести внутрь черепа. Если разница между обоими объемами меньше 10 %, наличие мозгового набухания несомненно. Это явление можно констатировать главным образом при шизофрении и эпилепсии. Иногда

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

очень большие размеры мозга могут быть проявлением неправильного развития (макроцефалии). При определении увеличения или уменьшения мозга опираются на сравнение с нормальными средними данными измерения и взвешивания. По Маршану таким средним весом у мужчины является 1400 г, у женщины—1235 г. Резкое изменение веса и объема мозга в сторону уменьшения свойственно состояниям недоразвития, ярким примером которого является микроцефалия (рис. 30). Последняя характеризуется не только малыми размерами и малым весом (900, 600, 400 г и даже меньше), но и неправильным сформированием. Эта особенность является вообще отличительным признаком для врожденного недоразвития и атрофии на почве прижизненных процессов. В первом случае обычно бывает чрезвычайно неправильное расположение борозд и извилин. Последние иногда бывают слишком широкими (макрогирия) (рис. 30) или, наоборот, очень тонкими (микрогирия) (рис. 31).

Рис. 30. Микроцефалический мозг. Очень широкие извилины (макрогирия); мозжечок почти не покрыт слабо развитыми полушариями; края сильвиевой борозды не соприкасаются плотно (не вполне закрыт рейлиев островок). Случай Г. Фогта.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 31. Очень тонкие и неправильно расположенные извилины (микрогирия).

Иногда появляются особые атипические для нормального мозга борозды. Очень характерно для недоразвитого мозга то, что рейлиев островок часто оказывается открытым и хорошо виден без раздвигания краев сильвиевой ямы. В качестве аномалии развития можно встретить отшнурование отдельных участков серого вещества коры и погружение их в глубь белого мозгового вещества (гетеротопия) (рис. 32).

Рис. 82. Микроцефалический мозг (фронт, разрез; увеличение 1,8). Вследствие недоразвития полушарий подкорковые узлы занимают сравнительно очень большой объем; гетеротопия.

Аномалии разного рода очень часто бывают выражены в мозжечка (неодинаковое развитие обоих полушарий, гетеротопия). Как на аномалию

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

развития нужно смотреть на полное или почти полное отсутствие мозолистого тела. В ряде случаев наблюдаются различные аномалии в расположении мозговых сосудов, главным образом особенности образования виллизиева круга. Аномалии иногда можно найти в спинном мозгу {удвоение его, расширение центрального канала). Частое явление представляет водянка мозга, при которой вследствие скопления в боковых желудочках очень большого количества спинномозговой жидкости происходит их расширение с истончением вещества мозга, который в резко выраженных случаях превращается в громадный пузырь с тонкими стенками (рис. 33).

Рис. 33. Врожденная водянка мозга. Резкое расширение мозговых желудочков и слияние их вместе.

Уменьшение веса мозга при слабоумиях на почве заболеваний развитого мозга, при параличе помешанных, старческом слабоумии и др. никогда не бывает так велико, как в случаях врожденного слабоумия. При этих заболеваниях вес понижается до 1200—1100 г, редко более. В этих случаях нельзя обыкновенно констатировать общего уменьшения объема, и атрофия наступает только местами. Она более всего касается серого вещества коры, соответственно чему резче всего выступают истончение извилин и расширение борозд (рис. 34).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 34. Расширение желудочков вследствие атрофического процесса в мозгу (приобретенная внутренняя водянка).

Это изменение более всего бывает выражено в области лобных долей, что может считаться правилом как для паралича помешанных, так и для старческого слабоумия и других заболеваний. Другой областью, где особенно резко бывают выражены атрофические изменения, являются аммоновы рога. Склероз их, сморщивание, раньше считался чем-то специфическим для случаев долго длившейся эпилепсии. Но кроме нее это изменение можно констатировать при разных процессах, ведущих к атрофии, например параличе помешанных, артериосклеротическом слабоумии. Во всех случаях выраженного уменьшения количества мозгового вещества наблюдается расширение мозговых желудочков. Последнее здесь никогда не достигает таких размеров, как при врожденной водянке, так как имеет в этих случаях целью заполнять пространство, освобождающееся вследствие уменьшения объема мозга при остающейся без изменения внутричерепной полости.

Истончению извилин и вообще атрофии мозгового вещества при исследовании под микроскопом соответствует более или менее резкое уменьшение количества нервных клеток и волокон. В случаях глубокого слабоумия уменьшение количеств нервных клеток может достигать половины и даже двух третей. В распределении наибольших изменений по отдельным группам нервных элементов наблюдается известная правильность. Наиболее изучены отличия в интенсивности по слоям коры (ламинарный принцип—изучение по слоям). При этом оказалось, что особенно резко поражаются клетки 3-го и 5-го слоев.

О. Фогт выдвигает другой принцип—ареальный, указывая на необходимость изучения изменений по отдельным архитектоническим полям с учетом особенностей строения каждого участка. Для школы О. Фогта типична концентрация внимания на количественных изменениях, выпадении клеток, соответственно чему главное внимание уделяется исследованию при небольших увеличениях. Несомненно однако, что имеет большое значение и качество процесса. В некоторых случаях изменения клеток являются более или менее специфическими для определенных заболеваний. Сюда нужно отнести так называемое альцгеймеровское изменение нервных клеток при старческом слабоумии, кистозное перерождение их при семейной амавротической идиотии.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Однако дело не в каких-либо специфических изменениях клеток или волокон, а в общем комплексе изменений всех элементов различных отделов мозга. Для каждого психоза органической группы можно указать более или менее типичную анатомо-гистологическую картину. Явления выпадения клеток идут или соответственно принципу О. Фогта по ареалам или по слоям. Иногда преимущественное выпадение нервных клеток и волокон наблюдается и вокруг сосудов. Это в особенности имеет место при церебральном артериосклерозе, но выпадение клеток вокруг сосудов можно констатировать и в других случаях, например при инфекционных психозах.

Атрофические изменения нервных элементов как правило сопровождаются разрастанием глиозной ткани, картиной репарационного глиоза (рис. 35).

Рис. 35. Разрастание глии при параличе. Утолщение периферического глиозного слоя.

Сочетание макро- и микроскопических изменений атрофического характера образует патологоанатомическую основу слабоумия. Как увидим далее, она при отдельных заболеваниях характеризуется некоторыми качественными особенностями, так что каждому органическому психозу соответствует своя более или менее типическая картина, допускающая иногда возможность диагноза болезни на основании одного анатомического исследования. Изменения в мозгу однако не ограничиваются психозами собственно органической группы, куда до известной степени можно отнести часть случаев шизофрении и эпилепсии. При всех психозах с токсической или инфекционной основой обычны различные клеточные, равно как и сосудистые изменения, например точечные кровоизлияния. Подробнее об этом будет сообщено при описании отдельных заболеваний.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Основное в лечении душевнобольных заключается в устранении вредных моментов, игравших роль в происхождении заболевания, и в создании условий, могущих более всего способствовать выявлению защитных сил организма. Практически оно сводится к психическому воздействию на больного, к применению физических методов и к введению в организм разнообразных лекарственных, органотерапевтических веществ и сывороток путем внутреннего употребления или в виде подкожных инъекций и внутривенных вливаний. При этом в очень многих случаях своевременное помещение в больницу является не только профилактическим, но главным образом лечебным мероприятием. Здесь играет роль удаление больного из обстановки, которая часто оказывает на него раздражающее влияние и вообще служит источником возникновения различных вредных воздействий, сверх того имеет значение особый режим психиатрической больницы с правильной распланировкой всего дня, но отнюдь не исключающей возможности широкой индивидуализации, подготовленный и опытный медицинский персонал, правильно оценивающий и учитывающий различные колебания в психическом состоянии больного и обеспечивающий ему полную безопасность; все это дало повод говорить старым психиатрам, что «сами стены лечебного заведения» должны оказывать лечебное воздействие на душевнобольного. Поэтому чрезвычайно ценным является не только достаточный опыт, но и психические свойства персонала, посвятившего себя уходу за душевнобольными. Всякий душевнобольной должен найти ласковое, терпеливое, участливое отношение без излишней строгости, но с сохранением авторитета персонала, что может быть осуществлено при тяжелых условиях психиатрической работы только при наличии любви к душевнобольному и желании придти ему на помощь. Важным вспомогательным лечебным мероприятием при помещении психически больного в больницу является применение постельного режима. Обычно последний проводится как правило для всех вновь поступающих больных, а дальнейшая, если так можно выразиться, «дозировка» его уже обусловливается психическим, а также и соматическим состоянием больного. К больным возбужденным, агрессивным, с тяжелыми расстройствами настроения, физически слабым постельный режим применяется обычно на несколько недель. Постельный режим является средством, уменьшающим двигательное возбуждение больного и тем самым ослабляющим непроизводительную трату физических сил; с другой стороны, он облегчает возможность лучшего ухода и надзора за больными, сводя до минимума возможность столкновений с окружающими и проявлений агрессивности. Введение постельного режима как лечебного метода—заслуга главным образом русских психиатров; оно связывается с полным правом с именем покойного С. С. Корсакова. Из физиотерапевтических методов самым лучшим и получившим наибольшее распространение является водолечение в виде ванн. В психиатрической практике нашли себе применение только теплые ванны в 35—36°. Благотворное влияние теплых ванн на общее состояние больного, его сон и аппетит, на психическое и двигательное возбуждение объясняется расширением кожных сосудов, уменьшением кровенаполнения в мозгу, улучшением общего обмена веществ. Длительность ванн варьируется в зависимости от психического и физического состояния больного, в среднем они делаются в продолжение 20—30 минут, иногда час, два и более. На Западе, именно в Германии, нашли себе применение длительные в а н-н ы, когда

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

больной находится в ванне в течение многих суток подряд. Такие длительные, суточные, ванны требуют конечно особого устройства ванных помещений (устройство особых рам, на которых прикрепляются простыни для подвешивания больного, и пр.). Надо стремиться к регулированию температуры воздуха в ванных комнатах и к достаточной вентиляции их во избежание сырости. Конечно при применении ванн должен быть осуществлен тщательный надзор за больным, — чтобы избегнуть опасности обваривания больного, а также его утопления. Помимо простых ванн в последнее время в психиатрической практике нашли себе применение при целом ряде заболеваний, главным образом при артериосклерозе мозга и депрессивных состояниях, углекислые ванны. Чрезвычайно благоприятный эффект, получаемый от их применения, объясняется появлением кожной гиперемии и улучшением обмена. Углекислые ванны кроме того усиливают работу сосудодвигателей, не изменяя заметным образом работы самого сердца. Таким образом эта процедура является хорошей гимнастикой для сосудов, понижая при этом кровяное давление. Эта гимнастика сосудов имеет особенное значение при начальных формах артериосклероза, где развитию его предшествует особая стадия с клинической картиной, близкой к артериосклерозу, но вызванной не изменением сосудистой стенки, а расстройством сосудистого тонуса (гипертония). Несомненно большое будущее в деле лечения душевных заболеваний принадлежит физиотерапии, которая, если не иметь в виду собственно ванн, только теперь стала привлекать внимание психиатров. Здесь помимо большого психотерапевтического значения приходится учитывать и те сдвиги, которые происходят под влиянием тех или других процедур в биологических процессах. Конечно они, равно как и лекарственное лечение, не могут устранить основной причины болезни и повлиять на те изменения, которые лежат в ее основе. Но, как мы видели, клиническая картина не обусловливается только тем, что определяет существо болезни, например анатомическими нарушениями в мозгу. На основном фоне, свойственном той или другой болезни, может быть много наслоений, зависящих от изменений, имеющих то или другое отношение к существу психоза или представляющих осложнения, ухудшающие самочувствие и состояние пациента. Как мы видели в главе об этиологии, в генезе психоза почти постоянно играют роль различные соматические непорядки и устранение их естественно должно войти в общую систему лечения. Поэтому психиатры, стоя перед задачей лечения своих больных, должны по части установления болезненныхv расстройств и их лечения располагать всем, что имеется в распоряжении внутренней дисциплины. Отсюда ясно, что каждое психиатрическое учреждение должно иметь в своем распоряжении квалифицированных специалистов разных категорий, прежде всего терапевта, и для консультации гинеколога, хирурга, офталмолога. Всем известный трафарет в психиатрических историях болезни. «Со стороны внутренних органов ничего особенного» почти никогда не отвечает действительности и закрывает дорогу для более полного исследования больного и для эффективности лечения. Устранение расстройств, связанных с соматическими недочетами, может улучшить состояние болезни по существу или по крайней мере может устранить те или другие неприятные ощущения и изменить самочувствие. Эти улучшения, ясные и самому пациенту, увеличивают доверие к лечению и к лечащему врачу, укрепляют пациента в надежде на выздоровление и создают благоприятную ситуацию для различного рода психотерапевтических воздействий. Понятна поэтому польза, приносимая физическими методами и лекарственной терапией.