Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

изменения у депрессивных больных и у кататоников. Дыхание у депрессивных больных становится поверхностным и учащенным. Иногда оно принимает как бы толчкообразный характер. Отношение количества дыхательных движений к пульсовым ударам, равное в норме 1:4, у депрессивных больных становится равным 1: 3 и даже 1:2. У кататоников наблюдается как правило также поверхностное дыхание, но с замедленным ритмом. Может быть именно такой характер дыхательных движений и связанная с ним недостаточность окислительных процессов в организме кататоников я содействуют развитию туберкулеза, так часто встречающегося у больных этого рода. У возбужденных больных наблюдается прерывистый характер дыхания. У тяжелых органиков (артериосклеротиков, сенильных больных и особенно прогрессивных паралитиков) отмечаются приступы резко измененного дыхания, близкого по своему характеру к чейн-стоксовскому типу.

Со стороны полового аппарата во время психоза сплошь и рядом отмечается расстройство менструаций. Чаще всего это выражается в их отсутствии (аменорея). Аменорея встречается приблизительно у половины всех душевнобольных женщин, сопутствуя обычно падению веса. Однако надо полагать, что ее причина кроется не в простом истощении, а в гораздо более сложных нарушениях, главным образом во внутрисекреторных расстройствах. В самом деле аменорея наблюдается и в тех случаях, где никак нельзя говорить о падении веса. К тому же менструации являются актом, обусловливаемым вообще внутрисекреторными механизмами, а именно—раздражением матки гормонами желтого тела. Конечно и физическое истощение, понижая работу всех частей организма, отражается на менструальной функции, но это, как мы только что видели,— не главное. Менструации очень часто отсутствуют при кататоническом ступоре, при аментивных и делириозных состояниях, довольно часто— при эпилептических психозах и циркулярной депрессии и значительно реже—у маниакальных больных. Если они вообще не прекращаются, то их появление каждый раз обычно сопровождается обострением болезненных симптомов. Точно так же и первый после длительного перерыва приход менструаций, вообще признак улучшения, временно ухудшает психическое состояние. О прочном улучшении или выздоровлении можно говорить только тогда, когда повторное наступление менструаций не сопровождается скольконибудь заметным ухудшением в проявлениях болезни. Нарушения в правильном течении менструаций (дисменорея) предшествуют обычно развитию пресенильных явлений. Менструации начинают путаться, приходят через неодинаковые промежутки времени, меняется их обычный характер.

В заключение следует сказать о трофических расстройствах при душевных заболеваниях. Почти все описанные расстройства этого порядка встречаются в клинике прогрессивного паралича. Кожа душевнобольных сплошь и рядом становится морщинистой, с утолщенным слоем эпидермиса, так что больные выглядят гораздо старше своих лет. У микседематиков мы наблюдаем как правило слизистый отек, у паралитиков иногда также встречается своеобразная отечность кожи. Нередки различные высыпания на коже (гнойники, herpes zoster, eczema, psoriasis vulgaris), в некоторых случаях местами появляются отложения темного пигмента, подчас имеющие вид почти черных пятен (nigrities). Волосы становятся ломкими, выпадают, седеют; для кретинов характерны тусклые, редкие и жесткие волосы. Ногти ломаются, принимают обезображенный вид. К числу наиболее часто встречающихся трофических

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

изменений следует отнести пролежни (decubitus). Иногда пролежни развиваются чрезвычайно быстро, так что в 2—3 дня налицо уже глубокое омертвение тканей (decubitus acutus). Пролежни возникают у истощенных больных, длительно остающихся в постели (прогрессивные паралитики, кататоники, сенильные больные, тяжелые меланхолики), причем обычно они локализуются на тех участках поверхности тела, которые больше всего подвергаются механическому раздражению. Такими участками у лежачих больных являются ягодицы, крестец, лодыжки и пятки. Сначала появляется краснота, затем на покрасневшей коже образуется пузырь, наполненный серозной жидкостью, который в дальнейшем лопается и дает начало язве с омертвением тканей, причем иногда некрозу подвергается даже костная ткань. Пролежни сплошь и рядом могут повлечь за собой развитие рожистого воспаления и общего септического заражения, особенно у сильно истощенных больных. Необходимо отметить, что чаще всего пролежни возникают при наличии плохого ухода за слабыми больными и что содержание в чистоте тела таких больных в значительной мере предохраняет их от образования пролежней. Описаны случаи развития mal perforant du pied при прогрессивном параличе в сочетании с сухоткой спинного мозга. У паралитиков наблюдались трофические язвы и внутренних органов (слизистой мочевого пузыря, кишечника). В качестве очень редкого явления описан так называемый кровавый пот у паралитиков, образующийся за счет появляющихся на коже, главным образом на лице, капелек крови. У паралитиков же зачастую отмечаются и трофические изменения костной ткани, выражающиеся в ее атрофии. Кости становятся хрупкими и ломаются иногда от самой ничтожной травмы. Так, проф. Н. М. Попов наблюдал случай, когда прогрессивный паралитик сломал себе бедро во время снимания сапог. Очень часты переломы ребер при удерживании таких больных. При переломах костей, прежде чем обвинить персонал в грубом обращении с больными, необходимо всегда подумать о возможности больших атрофических изменений в костной ткани. Трофические изменения суставов описаны у паралитиков, причем их по всей вероятности следует отнести за счет одновременно развивающейся сухотки спинного мозга (табические артропатии). Довольно распространенным трофическим расстройством является так называемая кровяная опухоль (гематома), чаще всего развивающаяся на вогнутой поверхности ушной раковины, где она носит название отематомы (othaematoma). Отематомы встречаются почти исключительно у прогрессивных паралитиков. Вначале опухоль имеет синевато-багровый цвет, горяча на ощупь и флюктуирует. В дальнейшем она начинает рассасываться, что влечет за собой сморщивание ушной раковины и ее обезображивание.

9. ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У Психиатрия

ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ

В.А. Гиляровский

Исследование состояния нервной системы с помощью тех методов, которые разрабатываются неврологией, представляет очень важную часть при ознакомлении с душевнобольным. В особенности это относится конечно к группе заболеваний с определенным органическим процессом в мозгу—к прогрессивному параличу помешанных, сифилису мозга, старческому слабоумию, церебральному артериосклерозу, различным склерозам, до известной степени—к шизофрении. Так как различные заболевания мозга особенно сильно отражаются на психике, когда поражают его в периоде

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

развития, т. е. в детском возрасте, то неврологическое исследование особенно тщательно должно производиться при изучении изменений нервно-психической сферы у детей. Но ценность его велика также при всех психозах, поскольку они являются заболеваниями всего организма с расстройствами обмена и с более или менее глубокими изменениями вегетативной нервной системы, могущими также найти себе отражение в расстройствах чувствительности, двигательной системы, рефлексах.

В психиатрии это исследование имеет не меньшее значение, чем в неврологии, и притом представляет много особенностей именно потому, что расстроена психика. Те или другие изменения в душевной сфере прежде всего затрудняют производство неврологического исследования. Ввиду этого требуется большая осторожность при оценке полученных результатов; психическое состояние далее резко отражается на нервном функционировании, почему результаты исследования могут в значительной мере варьировать в зависимости от изменений в психической сфере. Например состояния угнетения в сфере чувствований и движений как правило сопровождаются понижением чувствительности и рефлексов слизистых оболочек и кожных рефлексов. Поскольку безусловные рефлексы вообще являются защитными механизмами, образовавшимися из условных в результате фило- и онтогенетического развития, постольку естественно ожидать их изменения при психозах вместе с изменением других основных биологических признаков, например инстинкта самосохранения. В частности моторная сфера как в смысле статики, так и динамики может представлять различные изменения в зависимости только от душевных переживаний, без каких-либо органических изменений в неврологическом смысле. Естественно, что для психиатра представляет интерес не только состояние тех или других рефлексов, чувствительности и движения, но еще больше моторика в целом: особенности положения тела, поза больного, его осанка, мимика, речь, все поведение.

Каждому человеку свойственны известные особенности двигательных проявлений, например большая или меньшая ловкость, плавность, угловатость и неуклюжесть. Эти черты должны быть поставлены в связь с характером соматического склада, являясь, как мы увидим далее, признаками той или другой конституции. Но могут быть более или менее резкие проявления общей моторной недостаточности, на которые нужно смотреть как на своеобразные черты задержки развития моторики на определенной стадии развития, причем Гомбургер и классифицирует эти типы недостаточной моторики, сопоставляя их с различными возрастными периодами развития. В наиболее резкой форме эти явления недостаточности могут быть наблюдаемы в детском возрасте, тогда как позже они сглаживаются благодаря влиянию компенсации, но иногда их приходится встречать и у взрослых. Как наиболее характерные можно выделить следующие формы: Debilite motrice Дюпре, или паратония; она характеризуется сопротивлением при пассивных движениях благодаря недостаточной денервации, недостаточностью функций пирамидной системы, повышением сухожильных рефлексов, излишними движениями, синкинезиями; эта форма наблюдается у детей старшего возраста и подростков, иногда и у взрослых. В возрасте первого детства, главным образом у глубоко отсталых, наблюдается форма Гомбургера—Якоба,— двигательная недостаточность, характеризующаяся наличием в моторике особенностей, свойственных раннему детству. В возрасте второго детства она видимо переходит в предыдущую

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

форму. И наконец экстрапирамидная недостаточность Гомбургера—Якоба— Гуревича наблюдается преимущественно у отсталых субъектов. При ней благодаря выпадению экстрапирамидных компонентов отмечается недостаточность автоматических и ассоциированных движений, мимики и жестов.

Очень много особенностей моторных проявлений может быть поставлено в связь уже с самой болезнью. Очень часто и прежде всего обращает на себя внимание положение тела больного, его осанка. Нередко оно производит впечатление вынужденности, неестественности, иногда неподвижности, как бы оцепенения в одном положении. У меланхоликов и вообще больных с тоскливостью обычно подолгу сохраняется это стремление оставаться в одной и той же позе, причем в особенностях ее нет ничего резко бросающегося в глаза. Это — поза страдающего человека с угнетением всех желаний, которому каждое движение стоит значительного напряжения (рис. 6).

Рис. 6. Поза меланхолички, сохраняемая ею почти все время депрессивного приступа.

Соответственно этому все движения его медлительны, заторможены. Поза и движения больного с постэнцефалитическим паркинсонизмом характеризуются большой напряженностью; туловище держится прямо, шея точно утратила способность сгибаться (рис. 7): в таком неподвижном положении тело остается и во время ходьбы, причем это напряжение распространяется и на руки, которые

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

не раскачиваются, как это бывает обычно, а висят неподвижно.

Рис. 7. Напряженная поза больной с энцефалитом.

Застывание в одной позе наблюдается в случаях затемнения сознания и при галлюцинаторных состояниях, когда все внимание больного бывает поглощено его переживаниями (рис. 8).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 8. Застывшая поза больной с галлюцинациями.

В особенности резко бывает выражена наклонность застывать в одном положении при шизофрении и больше всего при той форме, которая характеризуется преобладанием так называемых кататонических явлений. В этих случаях часто и самая поза поражает своей неестественностью, иногда как бы преднамеренной вычурностью (рис. 9); например больной лежит на спине, вытянувшись как палка, не сгибая шеи; иногда при этом одна нога неудобно свешивается с постели или весь он лежит, свернувшись в комок в позе, напоминающей положение младенца в утробе матери.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 9. Неестественно вычурная поза кататоника.

При этом вследствие своеобразного напряжения мышц поднятые конечности остаются висеть в воздухе, и все тело сохраняет то положение, которое ему придали, очень долгое время, как бы ни было это положение неудобно (восковая гибкость мускулатуры—flexibilitas cerea). Обычно при этом движения характеризуются угловатостью, неуклюжестью. Аналогичные явления со стороны положения тела и движений наблюдаются во многих случаях врожденного слабоумия. Естественно, что на моторику могут оказывать влияние и параличи или парезы, стоящие в связи с сущностью мозгового процесса.

Так как в выразительных движениях особенно большую роль играет лицо, именно мимическая игра лицевой мускулатуры, то на эту сторону должно быть обращено преимущественное внимание. На лице все особенности моторики сказываются с очень большой ясностью. Неподвижной, заторможенной позе меланхолика соответствует такое же лицо. Оно однако не представляет картины безразличия, простой неподвижности с отсутствием какого-нибудь выражения; оно соответствует мимике страдающего человека: лицо скорее напряжено, причем лицевые складки особенно сильно выражены; лоб наморщен, и при этом часто появляются особенно характерные вертикальные складки; углы рта обычно-опущены, носогубные складки резко выражены (рис. 10).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Явления пареза очень часто бывают выражены неодинаково с обеих сторон, так что получается картина значительной асимметрии. Иногда дело может дойти до ясного пареза или даже паралича лицевого нерва. Паралич в этих случаях центрального, а не периферического происхождения, соответственно чему поражается главным образом мускулатура нижней половины лица, а мышцы лба не изменяются. Асимметрия может развиваться не только вследствие паралича лицевого нерва, но и спазма лицевой мускулатуры с одной стороны, как это наблюдается иногда при истерии. Лицо паркинсоника также характеризуется неподвижностью, но последняя зависит не от паралича, а от скованности мускулатуры. Лицо здесь поэтому не производит впечатления бессмысленности; в особенности живое выражение глаз, представляющее известный контраст с маскообразностью лица, говорит о наличии переживаний, исключающих предположение о дементности (рис. 12).

Рис. 12. Живое выражение глаз у скованной энцефалитички.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Более или менее характерную картину представляет также выражение лица у больных шизофреников особенно в кататонической форме. Оно может также быть подобным застывшей маске, но это застывание как бы фиксирует мускулатуру в какой-то гримасе; как все движения кататоника, так и мимика производят впечатление странности, вычурности, причем лицо на долгое время может застыть в одном каком-нибудь положении. Иногда при этом вследствие вытягивания губ в хобот может получиться известное сходство с мордой животных (Schnautzkrampf) (рис. 13).

РИС. 13. Застывшая поза шизофренички.

Мимические движения у больных шизофренией не производят впечатления адекватного выражения каких-нибудь эмоциональных переживаний, а кажутся чем-то вынужденным, насильственным. Говорят поэтому о парамимии кататоников, несоответствии выражения лица и его движений внутренней жизни больного. Элементы насильственности в области выразительных движений наблюдаются также и при других заболеваниях, причем носят несколько иной характер. Могут наблюдаться явления насильственного смеха и плача, как своего рода судорожных движений лицевой мускулатуры, которым совершенно нет соответствия в интеллектуальных и эмоциональных переживаниях. Такие явления наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга, главным образом при артериосклерозе, опухолях мозга, изредка при прогрессивном параличе помешанных. Больные заявляют нередко при этом сами, что им совсем не смешно и не хочется плакать, но удержаться никак не могут. У больных с опухолями мозга с довольно далеко продвинувшимся процессом и с резкими психическими изменениями выражение лица часто производит впечатление тяжелой оглушенности или сонливости. Нечто характерное отмечают также в