Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Гиляровский В.А. - Психиатрия

.pdf
Скачиваний:
196
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
7.35 Mб
Скачать

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 25. Лицо и фигура пожилого пикника.

Все основные свойства вообще особенно отчетливо выступают в среднем возрасте, а у молодых субъектов, у детей тем более, не так определенны; у женщин отдельные черты того или иного типа выступают также не всегда с достаточной ясностью. Каждому соматическому типу соответствует наклонность к определенным соматическим заболеваниям, в частности пикники предрасположены к подагре, диабету, артериосклерозу, видимо также и раку.

Астенический, или лептосомный, тип во многих отношениях противоположен пикническому. Люди этого типа, несмотря на свой в общем небольшой рост, кажутся высокими благодаря своей худощавости. Грудная клетка носит часто ясно выраженный паралитический характер, в связи с чем астеники очень склонны к туберкулезу. Голова не особенно велика, причем лицо en face имеет форму шестиугольника с закругленными углами. В лице нет особенной правильности и пропорциональности (рис. 26), благодаря чему можно сказать, что оно скорей интересно, чем правильно и привлекательно.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 26. Лептосомный (астенический) тип сложения.

Черты лица вообще более остры; нос и верхняя челюсть часто выдаются вперед

(рис. 27).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 27. Выстояние вперед средней части лица у лептосома.

Благодаря выстоянию носа и покатому лбу средняя часть лица при рассматривании сбоку кажется высунутой вперед — Winkelprofil немецких авторов. Для астеников типична обильная растительность, благодаря чему на голове лептосома точно шапка из волос; обильно также растут усы и борода.

Гигантический тип характеризуется большим размером всех частей костного скелета, большим ростом, длинными и толстыми костями конечностей. Голова и лицо также велики и недостаточно пропорциональны (рис. 28).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 28. Гигантическое сложение.

Кроме основных типов имеется целый ряд других, характеризующихся главным образом дисгармоничностью сложения и могущих быть названными диспластическими. В основе их лежат сдвиги в тех или других эндокринных системах, почему здесь можно выделить несколько отдельных картин, наиболее существенные признаки которых определяются преимущественным поражением той или другой закрытой железы. К числу таких типов нужно отнести инфантильный, который характеризуется детскими пропорциями тела и небольшим ростом. При этом имеют значение не столько малые размеры туловища и конечностей, сколько инфантильные пропорции между ними, т. е. то, что конечности, как бывает у детей, сравнительно с туловищем очень коротки и не выражены половые особенности таза. Иногда к таким явлениям

может привести поражение зачатка на почве сифилиса, туберкулеза родителей или тяжелые истощающие болезни первых лет жизни. Хотя и в этом случае нельзя исключить роли закрытых желез, все же принято говорить о дистрофическом инфантилизме в противоположность железистому. В первом случае инфантилизм обычно имеет известные особенности — сравнительную пропорциональность частей тела между собой и известное изящество сложения— инфантилизм типа Лорана. Железистые формы характеризуются большей диспропорциональностью, короткими, толстыми конечностями и такой же шеей; такие случаи объединяются общим именем типа Бриссо. Очень характерной вариацией этого типа является кретинизм, зависящий от недостаточной деятельности щитовидной железы и иногда сопровождающийся микседематозными явлениями (микседематозный кретинизм). Гипофизарный

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

инфантилизм характеризуется большей пропорциональностью и отсутствием признаков гипотиреоза.

Евнухоидный тип характеризуется признаками, описанными в ясной форме Тандлером и Гроссом: сравнительно высокий рост, длинные и тонкие кости конечностей, слабое развитие растительности и вторичных половых признаков; у мужчин между прочим долго или совсем не происходит так называемого перелома голоса и последний сохраняет детский характер.

Из перечисленных типов чаще всего встречаются пикнический, астенический и гигантический. Диспластические типы являются болезненными отклонениями, тогда как первые представляют вариации нормального строения. К ним, в особенности к первым двум, а также к смешанным формам, которые бывают чаще, чем чистые типы, можно свести все человечество. То или другое строение тела, характеризующее определенный тип, в свою очередь не может считаться чем-то случайным. Так как рост всего тела, равно как рост отдельных частей, волос, та или другая степень питания находятся под влиянием гормонов закрытых желез, то каждой соматической вариации должно соответствовать определенное соотношение эндокринных желез, в свою очередь не могущее остаться без влияния на нервно-психическую сферу. Мы знаем, какую огромную роль играют вегетативные процессы в генезе эмоций и других психических явлений; в свою очередь они в своей деятельности и в смысле большей или меньшей энергии и в смысле темпа находятся под влиянием гормонов. Естественно поэтому, что каждому соматическому типу должен соответствовать особый тип структуры психической личности с особым характером реагирования на внешние раздражения. Определенные корреляции в этом отношении несомненно существуют, но установить их очень затруднительно ввиду существования большого количества смешанных и переходных форм. Кроме того типы сами по себе не есть что-то совершенно неподвижное, вылившееся в окончательную форму, а наоборот, нечто подверженное большим изменениям, даже в соматических компонентах. — Возможность таких изменений необходимо было бы допустить даже в том случае, если бы все определялось только гормонами закрытых желез. Действие гормонов проявляется не одновременно и не всегда непосредственно после рождения, так как у каждой железы существуют определенный цикл развития и закономерность в смысле максимума жизнедеятельности именно в определенном периоде жизни.

В связи с этим и соматический тип явно бывает выражен обычно только с наступлением среднего возраста. Но на соматическое сложение могут влиять также условия жизни и работы, не говоря уже о различных заболеваниях. Еще больше относится это к психическим особенностям, которые изменяются в зависимости от всяких условий внешней среды.

Все сказанное делает понятным, что психические вариации, носящие в психиатрии название психических типов, конституций, только в меньшей своей части могут быть охарактеризованы ясными соматическими признаками. К этой меньшей части относятся циклоидные и, с известными оговорками, так называемые шизоидные личности. Первые характеризуются живым темпераментом, в общем покойным и несколько приподнятым настроением с известной склонностью к колебаниям, но без резких скачков и

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

немотивированных импульсов; очень существенным элементом этого типа является синтонность — способность сливаться, растворяться в окружающей среде, жить в унисон с окружающим. Циклоиды очень общительны, живо откликаются на впечатления окружающего; они очень подвижны и деятельны, чему способствует и их развитая моторика; движения их ловки, закруглены, точно соответствуют намеченной цели; все их поступки и руководящие ими мотивы ясны и понятны, именно как живой отклик на окружающее. Кречмер, которым главным образом разработано учение о циклоидах, подробно описал их психику; он сводит наиболее часто встречаемые характерные признаки к определенным группам, намечая таким образом различные варианты циклоидов: 1) общительный, добросердечный, дружески настроенный, приветливый; 2) ясный («солнечные натуры» немецкой психологии), наклонный к юмору, живой, горячий; 3) тихий, покойный, все глубоко воспринимающий, мягкий. Как впервые установлено Кречмером и подтверждается исследователями разных стран, циклоидный тип приблизительно в 66—70 % совпадает с пикническим типом сложения. Если говорить о соматическом типе циклоидов вообще, то к сказанному нужно добавить, что меньшая часть их оказывается смешанными типами и лишь небольшая часть — астениками и гигантиками.

Циклоидная конституция характеризуется очень определенными признаками, и существование ее можно считать определенно установленным. Ей противополагается другой тип — шизоидный.

«Шизоид» — психологическое понятие для обозначения людей с своеобразными характерологическими особенностями. Шизоиды — это замкнутые в себя люди, живущие преимущественно своей внутренней жизнью и предпочитающие книгу обществу других людей. Им свойственны некоторая внешняя холодность и недоступность при способности тонко воспринимать и живо чувствовать. По особенностям своей одаренности это больше теоретики, склонные к кабинетной деятельности, а не люди практического склада. Со стороны эмоциональной для них характерны колебания от некоторой холодности с высокомерным отгораживанием от других до очень повышенной чувствительности и ранимости. С внешней стороны это не всегда пропорционально сложенные люди, неловкие, с угловатыми движениями. В поведении их много порывистости, неровности; нередко они обращают на себя внимание странностями, чудачеством. Шизоидов особенно часто можно встретить в семьях, где много больных, страдающих шизофренией как определенным психозом. Отсюда возникла мысль, что шизоид—это нечто промежуточное между здоровым человеком и шизофреником, как бы начальная или рудиментарная форма последней. Такой точки зрения держался Блейлер, который и дал впервые описание психики таких людей. Правильнее всего говорить однако, что шизоид — это комплекс характерологических особенностей, могущих не иметь никакого отношения к шизофрении. По мнению Кречмера все люди могут быть разделены на две большие группы, являющиеся в известном смысле антиподами: шизоидов и циклоидов. Изменение характера в смысле накопления шизоидных черт (шизоидирование личности) может быть также приобретенным явлением, развиваясь в результате инфекций, вообще соматических заболеваний и тяжелых психических заболеваний (М. Я. Серейский, Н. П. Бруханский).

Близко к шизоиду понятие «шизотимия», но шизоид мыслится часто как

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

невыраженная форма шизофрении, как что-то построенное по образцу болезни, шизотимия же характеризуется главным образом особым свойством темперамента и способом реагирования на внешние воздействия. Шизотимия противополагается циклотимии, стоящей как бы на другом полюсе с шизотимией; в отличие от циклотимии шизотимику не свойственны мягкость, общительность, закругленность душевных переживаний и наклонность сливаться с окружающей средой; как движения его угловаты, нервны, так и все реакции взрывчаты, нередко совершенно неожиданны, иногда они могут быть очень бурны; даже при большой внешней аффективности их реакции психологически мало понятны вследствие несоответствия с вызывающими моментами.

На фоне того или другого конституционального типа могут наблюдаться картины, более или менее отличающиеся друг от друга и представляющие его разновидности. В особенности это относится к циклоидам, по отношению к которым можно говорить о целом ряде конституций, представляющих вместе один большой круг. Здесь главным образом выделяют следующие конституции: конституциональное возбуждение, конституциональную депрессию и циклотимическую конституцию.

Введение понятия «конституция» в патологию душевного расстройства оказалось вообще очень плодотворным, так как оно может очень многое объяснить в генезе психоза и прежде всего тот основной факт, что, исходя из наличия только одних экзогенных факторов, можно объяснить очень немногое. Как проникновение в организм туберкулезной палочки не предопределяет еще туберкулеза и форм его течения, так то же можно сказать например относительно шаудиновской спирохеты и прогрессивного паралича. Только учет всех особенностей соматического склада и характера реагирования на внешние моменты, т. е. конституции, может помочь разобраться во всех вопросах патогенеза. Роль конституции нельзя однако преувеличивать, видя в ней основное и даже единственно определяющее, давая право говорить о конституционализме как своего рода извращении правильного понятия конституции. Конституционально могут быть обусловлены ненормальность развития, преждевременная общая слабость или раннее изнашивание какогонибудь органа; можно таким путем иногда объяснить характер течения психоза, но конституция — не фатум, тяготеющий над личностью всю жизнь и предопределяющий ее судьбу. Равным образом неверна точка зрения Кречмера, считающего психозы, например маниакально-депрессивный или шизофрению, своего рода заострениями соответствующих конституций. Болезнь — всегда нечто новое, не просто количественное увеличение тех или других постоянных свойств личности/

13. ЭКЗОГЕННЫЕ

 

ФАКТОРЫ В ЭТИОЛОГИИ

Психиатрия

ДУШЕВНОГО

В.А. Гиляровский

РАССТРОЙСТВА

 

Внешние причины, играющие роль в происхождении психоза, должны изучаться с особенной тщательностью. Хотя играют роль и врожденное предрасположение и конституция, все же психоз обычно является реакцией на раздражители, идущие извне. При этом редко бывает, чтобы эти внешние моменты действовали

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

непосредственно на нервную систему; обычно они действуют на весь организм, вызывая расстройство в деятельности всех систем органов, в частности влияют на вегетативную нервную систему и нарушают обмен. Поскольку вегетативная система является чем-то стоящим вне центральной нервной системы, к экзогенным факторам нужно отнести и такие, в основе которых лежат расстройства обмена, например различные картины, возникающие на почве аутоинтоксикации. Здесь также при более точном выяснении происхождения болезненных явлений приходится считаться с различными вредностями, идущими из окружающего мира, но эта связь между причиной и следствием не так ясна, так как между ними лежит более или менее значительный промежуток времени и кроме того в этих случаях приходится иметь дело с медленно действующими причинами, дающими свой эффект только в результате суммирования большего количества мелких раздражений.

Изучение внешних факторов представляет большую важность еще в том отношении, что дает чрезвычайно много ценных опорных пунктов для лечебной и в особенности профилактической работы. В общей сумме—эндо- и экзогении—врач особенно активно может влиять на последнюю. Так как это все внешние факторы, раздражители, идущие из окружающей среды, то по существу они являются моментами, с которыми можно бороться и которые можно постепенно устранить. Если учесть то обстоятельство, что очень многие заболевания из группы психических и реактивных состояний целиком или почти целиком обусловлены внешними, т. е. по существу устранимыми факторами, то ясно, как много может сделать врач в лечебном направлении. Но с этими моментами приходится считаться и в области конституциональных заболеваний и даже в группе процессов. Например приступ маниакально-депрессивного психоза очень часто возникает вслед за внешним толчком, как-то: психической травмой и пр.

К экзогенным моментам в чистом виде относятся физические воздействия и прежде всего механическая травма. Легко понять ее роль в тех случаях, когда речь идет о значительных разрушениях мозгового вещества в результате грубых повреждений, в особенности сопровождающихся нарушением целости черепа. Удар по голове, падение с высоты на голову, несчастные случаи с попаданием под экипаж, трамвай и т. д.— все это может привести к более или менее значительной травматизации мозга. Повреждение костей черепа является ярким признаком тяжести нанесенных повреждений. Иногда при этом повреждение относится не к костям черепного свода, а к основанию. В этих случаях точное констатирование характера повреждения представляет гораздо большие трудности; такие явления, как кровоизлияния из носа и ушей, могут помочь в смысле указания на тяжесть повреждения. Нередко приходится иметь дело с повреждением мозга без нарушения целости костей черепа, причем может развиться картина сотрясения мозга, вызванного более или менее мелкими и многочисленными кровоизлияниями в мозговое вещество. О тяжести повреждения можно судить также по глубине и продолжительности потери сознания, наступающей обычно в таких случаях. К непосредственным последствиям сотрясения нужно отнести развивающуюся иногда картину так называемого травматического делирия со спутанностью, возбуждением и галлюцинациями разного рода. Большое значение имеют более или менее отдаленные последствия. К таковым в случае тяжелого повреждения нужно причислить явления травматического слабоумия, состоящего из сочетания

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

собственно ослабления интеллекта

с различными очаговыми явлениями, варьирующими в зависимости от степени распространения и локализации повреждений. Иногда в таком случае выдвигается на первый план не столько слабоумие как таковое, как своеобразное изменение личности с появлением особенной возбудимости, раздражительности, выражающейся иногда в приступах буйства; последние возникают иногда в результате опьянения, которое может наступить очень легко и от сравнительно небольших доз вследствие развивающейся у таких лиц непереносливости к спиртным напиткам. Это—картина так называемой травматической дегенерации психики. Иногда связь с травмой может быть не так очевидна, тем более что последствия ее могут сказаться спустя очень долгое время. Это в особенности относится к некоторым случаям судорожных припадков. Эпилепсия в таких случаях может быть названа резидуальной, так как генез судорожных явлений нужно связывать с Рубцовыми изменениями, образующимися в результате кровоизлияния. Склеротический процесс может развиваться не только непосредственно после травмы. Эффект его иногда может обнаружиться только спустя известное время, когда склеротический процесс, имеющий исходным пунктом кровоизлияние, лежащее вне собственно спазмогенной зоны, достигает ее в результате дальнейшего распространения. Говорят о поздней травматической эпилепсии, когда связь судорожных припадков с травмой можно считать установленной, но когда они появляются спустя несколько или даже много лет после травмы. Впрочем нужно заметить, что травма в этих случаях не может считаться единственной причиной эпилепсии. Травматические повреждения, связанные с кровоизлияниями и размягчениями, ведут к запустению более или менее значительного количества сосудов и следовательно к общему сужению кровяного русла и способствуют развитию артериосклероза. Можно думать также, что травма вместе с другими моментами может быть толчком для возникновения психоза.

Аналогичный механизм явлений нужно принять по отношению к расстройствам кровообращения, вызываемым странгуляцией. В случаях самоповешения, где покушавшиеся оставались живы, хотя некоторое время и были в бессознательном состоянии, наблюдаются более или менее многочисленные мелкие кровоизлияния под эпендиму, под мягкую мозговую оболочку со всеми последствиями.

Иногда кровоизлияния в вещество мозга возникают в результате механических моментов другого рода. У работающих в кессонах при постройке мостов наблюдаются своеобразные расстройства вследствие того, что при быстром переходе из сгущенной атмосферы в более разреженную из крови выступают пузырьки воздуха и ведут к эмболиям с последующими кровоизлияниями. Нечто подобное видимо имеет место в некоторых случаях гранатных контузий. Огнестрельный снаряд несет с собой ряд вон сгущенной и разреженной атмосферы. Если он проносится непосредственно над человеком, то может вызвать тяжелые расстройства, не касаясь его совершенно. В данном случае, как думал д-р Т. Е. Сегалов, играет роль то, что нервная система контуженного попадает в зону, в которой происходит быстрая смена повышенного и пониженного давления, в результате чего и наблюдается выступление из крови пузырьков воздуха.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

К физическим моментам нужно отнести также те случаи, когда нервная система подвергается действию резких колебаний температуры. Речь может идти преимущественно о действии очень повышенной температуры. Опасность в таких случаях заключается главным образом в возможности значительных приливов крови к голове. Чаще всего приходится считаться с опасностью инсоляции, с продолжительным пребыванием на солнце с непокрытой головой, в особенности в жарком климате.

Опасность особенно велика для полных людей и страдающих артериосклерозом. Вредное действие инсоляции под тропиками может сказаться еще и в особых расстройствах, в частности в так называемом каффар (в Африке). При этом наблюдается помрачение сознания с большим возбуждением, буйством и немотивированными нападениями на окружающих с нанесением тяжелых повреждений. В происхождении таких, большей частью кратковременных приступов расстройства сознания играют роль различные моменты, но влиянию инсоляции приходится приписывать большое значение. Иногда здесь, правда, имеют место не только температурные, но вообще космические влияния, так как играет роль и изменение атмосферного давления, а может быть и другие моменты. О роли космических моментов говорит также учащение судорожных припадков, вообще обострение болезненных явлений в известное время года. Например известно, что припадки эпилепсии бывают особенно часто в период новолуния, «на молодика», как говорят в деревне, рассказывая о заболевании детей. Приступы депрессии маниакально-депрессивного психоза наблюдается чаще в осенние месяцы, тогда как маниакальные приступы чаще бывают весной.

Большую роль в патологии играют разного рода интоксикации. В одних случаях речь идет об определенных химических веществах неорганического или органического ряда, в других—о мало определенных по своему составу ядах, заключающихся в некоторых ядовитых растениях, также в испорченной пище. Действие их определяется частью химическим составом, обусловливающим особое сродство к определенным отделам нервной системы, а еще более изменениями, производимыми ими во всем организме. Механизм действия таких экзогенных ядов можно легко уяснить на примере наиболее важного и частого отравления — алкогольного. Это яд, специально действующий на нервную систему прежде всего благодаря тому, что представляет хороший растворитель по отношению к жировым и жироподобным веществам, из которых главным образом состоят элементы нервной системы. Он в то же время действует на весь организм, на сердечно-сосудистую систему, на железистые органы, вызывая в них цирротические процессы; особенно резкое изменение он производит в печени. В результате расстраивается весь обмен веществ, происходит накопление ядовитых продуктов, вызывающих отравление нервной системы и те или другие расстройства психического функционирования. В этом смысле можно говорить не об алкогольных, а так сказать о металкогольных расстройствах, имея в виду, что они вызваны не непосредственно алкоголем, а аутоинтоксикационными процессами, связанными в своем генезе с алкогольным отравлением. Но несомненным является и непосредственное действие алкоголя, притом очень быстро наступающее вследствие хорошей растворимости и всасываемости его. Повседневный опыт учит, что уже незначительные приемы алкоголя заметно и очень быстро изменяют самочувствие и поведение. Экспериментальные исследования Крепелина показали, что уже 10,0— 15,0 спирта оказывают тормозящее действие на интеллектуальное

Соседние файлы в предмете Судебная психиатрия