Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

богатства окружающим и старается сделать счастливыми прежде всего тех, кто оказал ему какую-нибудь услугу. В возвеличении себя шизофрении видит осуществление какой-то высшей воли, предначертания каких-то таинственных сил. В связи с этим очень типично для бреда величия шизофреников, что они часто воображают себя пророками, вождями, преобразователями, предназначенными показать человечеству новые пути. Очень часто можно открыть в конструировании бреда тенденцию к чему-то мистическому, таинственному, к чему-то особенному, что нельзя измерять на обыкновенный аршин.

Во многих случаях бредовые идеи величия наблюдаются у шизофреника одновременно с бредом преследования, иногда входя в одну и ту же систему, причем одни идеи представляют как бы логическое развитие других; больного преследуют потому, что завидуют ему, хотят отнять у него его высокое положение, присвоить и выдать за свои его изобретения и т. д.

Бредовые идеи шизофреников характеризуются еще тем, что, находясь в органической связи с основами его мышления, они стойки, не поддаются разубеждению и в большей мере находят себе отражение в его поведении. Шизофреника несмотря на то, что у него долго сохраняются формальные способности интеллекта и запас сведений, никогда не удается убедить в том, что его подозрения необоснованны или претензии на высокое положение нелепы. Наоборот, противоречия и возражения делают больных особенно упорными и заставляют, усиливая свою аргументацию, все более развивать бредовые концепции. Можно далее говорить об очень большой последовательности поведения больного с точки зрения его бредовых идей. Ими определяются социальные установки, отношение к окружающим, например окончательный уход от других людей и создание полной изоляции, а также меры защиты, которые больной принимает, и нападения на других. В дальнейшем по мере все большего нарастания слабоумия бредовые концепции утрачивают свою цельность и единство, а еще дальше, вместе с распадом психики, превращаются в отдельные обрывки, причем высказываемые отрывочные бредовые идеи кажутся совершенно бессмысленными и не оказывают уже никакого влияния на поведение больного.

Характерные для шизофрении черты бреда выступают с особенной ясностью не тогда, когда бред вообще слабо развит, и сводится, как это часто бывает, к 2— 3 более или менее связанным между собой мыслям. Их нужно изучать на тех случаях, когда развитие бреда приводит к созданию особенно пышных картин. В

смысле влияния на поведение особенно интересны те случаи, в которых безумные мысли и вытекающие из бредовых фантазий желания более или менее полностью осуществляются в жизни, не встречая препятствий благодаря исключительному положению пациента. В этом отношении заслуживает внимания история заболевания баварского короля Людвига, происходившего из очень дегенеративной семьи Виттельсбахов.

Он в течение ряда лет страдал шизофренией с большим количеством бредовых идей величия и преследования, которые не мешали ему некоторое время оставаться на троне.

Бред преследования и страх людей привели к тому, что он целые месяцы проводил в одиночестве или по крайней мере не видя ни одного лица. Пища ему подавалась

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

на столе, который с помощью особого механизма выдвигался из-под пола. Приближенные, являясь к нему на прием, должны были надевать маски. Когда он посещал придворный театр, то в последнем не должно было быть других зрителей кроме него. Сам он сидел в закрытой ложе причем ни со сцены ни из зрительного вала не видно было, находится ли в своей ложе король или нет. Артисты должны были играть в пустом театре, не будучи уверены, что у них имеется хотя бы один зритель. Для короля-шизофреника был устроен по его указаниям уединенный замок, на свинцовой крыше которого было устроено озеро на нем плавал искусственный лебедь, на которого садился король, воображавший себя Лоэнгрином. Такие резкие расстройства не мешали однако больному сохранить достаточную ориентировку и даже хитрость. Это видно из того, что он, покончив жизнь самоубийством при недостаточно выясненных обстоятельствах (видимо, утонул в озере), погубил вместе с собой своего лейб-медика, известного психиатра Гуддена.

Интеллектуальные расстройства шизофреников

Из того, что было сказано об аутизме и расщеплении психики шизофреников, а также из ознакомления со структурой бредовых образований у них видно, что мышление больных этого рода должно отличаться большими особенностями. Оно лишено конкретности, реальности и, будучи оторвано от действительности, характеризуется отвлеченностью, абстрактностью, Оно в то же время идет какимито своими путями, совершенно отлич-йыми от нормального психического функционирования, совершенно с ним несоизмеримо и, так сказать, иррационально. Здесь на первый план выступают не столько количественные изменения, именно ослабление, сколько качественные с полным извращением нормальных отношений.

Это видно уже из рассмотрения такого сравнительно простого процесса, как течение представлений, и из анализа ассоциаций. Последние, как установлено Иссерлином и другими, носят особый характер, — неожиданны, часто как будто не имеют никакого отношения к слову раздражителю, немецкие психиатры называют их прыгающими ассоциациями (sprunghafte). Такой же характер неожиданности, непонятности имеет и все мышление шизофреников. Ознакомление с психикой последних, понимание движущих мотивов поэтому всегда представляет большие трудности, и часто получается впечатление, что имеешь дело с человеком с другой планеты; чувствование же (einfьhlen) в шизофреническую психику, установление контактов, взаимного понимания и симпатий в полной мере едва ли вообще возможно. Существуют все основания говорить, как это делают многие авторы, о паралогичности мышления шизофреников. Отсутствие цельности психики, расчленение ее на несколько как бы самостоятельных больших кругов представлений является причиной того, что при одной и той же ситуации реакция шизофреников каждый раз оказывается иной и всегда неожиданной и непонятной. Это отщепление друг от друга как бы отдельных личностей делает положение аналогичным тому, что наблюдается во сне; справедливо обращают внимание (Конштамм, Блейлер) не только на большое сходство, но может быть даже на полное тождество явлений, имеющих место в сновидениях и в образовании бреда у шизофреников. Как там, так и здесь переработка внешних впечатлений дает самые причудливые сочетания и благодаря выключению деятельности центральной личности делает возможными явления, противоречащие повседневному опыту и

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

здравому смыслу. Сходство можно видеть и в том, что у шизофреника, как бывает в сновидениях здорового человека, окружающее нередко быстро меняется, как в калейдоскопе: например подвергается метаморфозам лицо собеседника, которое сначала меняет свое выражение, потом вдруг превращается в лицо совсем другого человека, в какое-то животное и т. д. Сюда же нужно отнести гак называемое уплотнение (Verdichtung), когда один образ совмещает в себе сразу несколько самостоятельных образов; например знакомый больного оказывается одновременно и его дядей и какой-нибудь исторической личностью. Это явление отличается от так называемой двойственной ориентировки, тоже очень характерной для шизофренической психики.

В этом случае кроме верной оценки параллельно ей дается и другая, именно бредового характера; например лечащий врач в то же самое время и начальник по службе, окружающая обстановка — и больница и тюрьма. Отличие в том, что в этом случае оба образа не сливаются вместе, а существуют в отдельности, независимо друг от друга, причем соответственно шизофреническому расщеплению и амбивалентности на первый план выдвигается то одна оценка то другая. Такое уплотнение, как известно, очень часто бывает в сновидениях. Шизофреническому мышлению свойственна в значительной мере и та символика, которой полны сновидения. Сторонники фрейдовского психоанализа указывают, что образование шизофренического бреда во многих случаях совершается по тем же механизмам, что и развитие навязчивых идей и истерических расстройств.

Особенности шизофренического мышления ясно выступают в их творчестве. Это прежде всего относится к тем случаям, когда шизофренией, заболевает какойнибудь крупный художник. Для ознакомления с этой стороной могут служить отчасти рисунки душевнобольных, даже если последние не обладают особенными дарованиями, а также письма, наброски и дневники, которые они нередко ведут. Обращает на себя внимание преобладание формы рисунка над жизненностью окраски. Обычно шизофреники предпочитают графику и скульптуру. В графике они могут достигнуть больших успехов, чему несомненно способствует и их наклонность к стереотипии (рис. 40).

Рис. 40. Стереотипия в рисунках шизофреника.

Если берутся за кисть, то краски поражают необычайностью сочетаний, холодностью, мрачностью колорита, мертвенностью и безжизненностью, наклонностью к символике (рис. 41).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 43. Стереотипное повторение одних и тех же фигур.

Большое значение имеет то, что основное свойство шизофренической психики, именно, тенденцию к расчленению, шизофреники-художники проявляют и в процессе художественного восприятия. При этом каждый объект, например фигура человека, воспринимается не целиком, а расчлененной на отдельные фрагменты, на отдельные части, из которых она состоит. Иногда шизофреники стараются изобразить в рисунке свои мысли в виде каких-то несвязанных между собой фигур, представляющих подобие живых существ (рис. 44).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 44. Разорванные мысли, зарисованные самой больной.

В рисунках некоторых шизофреников можно уловить сходство с произведениями признанных художников-кубистов. Например один шизофреник, описанный немецким психиатром Кюнкелем, нарисовал его портрет, который имел очень мало общего с человеческим лицом, но который в виде фрагментов содержал все характерные части лица оригинала, причем вместе с ними фигурировал и врачебный знак.

Несколько иные черты шизофренической психики можно видеть на картинах художника другого направления, именно Чурляниса, страдавшего шизофренией и отразившего в своих произведениях многое от болезни, У него красной нитью проходит одухотворение природы, население ее различными живыми существами. В этом пантеизме можно видеть тенденцию к возврату в прошлое. В общей части было указано, что при наступлении болезни в психике нередко воскресают взгляды и верования давно минувших времен и даже отдаленных эпох. Это в особенности относится к шизофреникам, у которых в бредовых концепциях очень часто фигурируют колдовство, нечистая сила, даже у таких людей, которые до болезни были совершенно свободны от каких-либо предрассудков. Это вместе с указанным выше сходством с первобытным мышлением дает право говорить Шторху и другим авторам об архаичности психики шизофреников. Сюда же нужно отнести эгоцентризм, проистекающий из аутистических установок шизофреников, противополагающих свою личность всему остальному.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Из приведенных данных видно, насколько название раннее слабоумие оказывается неподходящим для рассматриваемой болезни. Здесь не столько количественное ослабление интеллектуальных способностей, сколько изменение самых основных черт мышления. Этому соответствует и то, что так называемые формальные способности интеллекта остаются почти неизмененными.

Активное внимание бывает обычно ослаблено, но это не мешает больному подмечать происходящее кругом, хотя бы он и казался ко всему безучастным и не проявлял с виду ни малейшего интереса к окружающему. Способность восприятия страдает в своей остроте и живости, но не в такой мере, как усвоение. В процессе последнего из всего явления выхватываются отдельные элементы с избирательностью, направление которой определяется бредовыми установками. Течение представлений характеризуется большой наклонностью идти в сторону случайных, побочных, часто совершенно неожиданных ассоциаций. Характерны также остановки, непонятные и ничем как-будто не вызванные задержки. С этим стоит в связи и тот факт, что время реакции при ассоциативном эксперименте то оказывается сравнительно коротким то очень большим, и притом без всякого отношения к участию каких-нибудь комплексных представлений, так как такие же остановки наблюдаются и при простом счете. Благодаря частым остановкам, неожиданным уклонениям в сторону, иногда точно каким-то скачкам течение представлений становится разорванным и бессвязным. В памяти наблюдаются некоторые особенности, но грубых расстройств обыкновенно не бывает. Восприимчивость, определяемая по методу Бернштейна, обычно понижена, большей частый без ложных показаний. Осмышление сложных комплексов часто схематично, причем обычно выхватывается лишь самое существенное или то, что соответствует болезненным установкам. В общем результаты — если не замешиваются бредовые концепции, что бывает очень часто — в грубых чертах могут быть верны. Психологический профиль по Россолимо характеризуется общим понижением, более всего выраженным в области тонуса и высших способностей. Характерно для интеллекта шизофреника, что при ближайшем ознакомлении с ним и при специальных исследованиях он оказывается всегда выше, чем можно судить по поведению больного. Это объясняется тем, что при шизофрении страдают не столько отдельные способности, сколько возможность пользоваться ими, направление всех имеющихся в распоряжении средств к одной цели. С точки зрения практической ценности, социальной пригодности действия шизофреника очень часто оказываются несоответствующими цели, недостаточными и притом нередко очень странными и непонятными. В далеко зашедших случаях расщепление психики может принять форму распада, причем слабоумие выступает в самой ясной форме; и здесь сохраняются обычно приобретенные сведения. Характерно, что совершенно слабоумный больной может поразить кстати высказанным и верным замечанием: например одна больная Крепелина, находившаяся в исходном состоянии и с явлениями резкого слабоумия, неподвижно лежавшая на постели и ни на что не обращавшая внимания, при появлении беспокойства у больной в той же палате, потребовавшего вмешательства персонала, вдруг неожиданно для всех заявила: «Ну, теперь мы ей впрыснем скополамин».

Данные неврологического исследования

В двигательной области у шизофреников очень много особенностей как

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

относительно статики, так и динамики. Очень часто наблюдаются изменения со стороны мышечного тонуса, которые объясняются теми или другими влияниями со стороны нервной системы. Очень часто наблюдается гипертония того же типа, что имеет место при паркинсонизме. Иногда наблюдаются тоническое напряжение отдельных мышечных групп, спазмы сгибательной мускулатуры конечностей, подергивания в отдельных мышцах. Возможны также судорожные припадки, иногда с явлениями, выраженными только на одной стороне, иногда с особенностями, свойственными эпилепсии. Судорожные припадки обычно наблюдаются в начале болезни; иногда их можно отмстить в анамнезе таких больных задолго до ясного обнаружения психических симптомов болезни. Повышение тонуса сопровождается и повышением сухожильных рефлексов, иногда c клонусами, симптомами Гордона и Оппенгейма, изредка Бабинского.

Все виды чувствительности понижаются c ослаблением или даже отсутствием рефлексов со стороны кожи и слизистых оболочек.

Особенно много изменений неврологического порядка можно обнаружить в области лица и головы. Со стороны глазных яблок нередки явления энофтальмии или, наоборот, некоторого выпячивания их в зависимости от наличия вагоили симпатикотонии. Расстройств движений лазных яблок не бывает, если нет налицо каких-либо осложнений, но часто больные как-то особенно таращат глаза, причем глазные яблоки оказываются непокрытыми веками, больше, чем бывает в норме, так что получается картина, сходная с симптомом Грефе. В верхних веках иногда наблюдаются особые подергивания, не дрожание, а более крупные и не столь быстрые движения, причем получается впечатление, точно больной хлопает веками, подобно тому как это наблюдается при эпидемическом энцефалите. Нередкое явление — неравномерность зрачков, но ослабления световой реакции в неосложненных случаях не наблюдается. Заслуживает внимания частое ослабление или даже полное отсутствие расширения зрачков на болевые раздражения и на испуг (симптом Бумке). Иногда можно встретить временное отсутствие реакции зрачка на свет вследствие спазма зрачковой мускулатуры

(Spasmus mobilis).

Мимические движения не бывают особенно живы и разнообразны; часто наблюдаются различные гримасы, в особенности движения губами с выпячиванием их в форме хобота (рис. 45).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 45. Хоботообразное движение губами и особая поза кататонички.

Большого внимания заслуживает речь шизофреника. Нередко она лрерывается какими-то остановками, продолжающимися несколько мгновений, иногда секунды, и затем продолжается дальше. В общем получается картина, напоминающая заикание, но это расстройство не судорожного характера, а стоит в связи с характерными для шизофренического мышления остановками, как бы закупорками пути, по которому идет нервное возбуждение. Когда возбуждение, накапливаясь, делается достаточно сильным, чтобы прорвать образовавшуюся плотину, речь идет свободно до новой остановки. Отсюда и немецкое название этого расстройства речи — закупорка (Sperrung). Еще больше характерных особенностей в речи со стороны ее построения и содержания. В грамматическом отношении все предложения шизофреника вполне правильны, причем часто очень сложны, длинны, витиеваты, построены с большим количеством вводных слов и придаточных предложений, но логический смысл очень страдает. Несмотря на обилие слов и усердную аргументацию как в отдельных предложениях, так и во всей как будто законченной речи очень часто нельзя найти никакого смысла. Нельзя докопаться до основной мысли, точно говорящий сам не знает, что хочет сказать, и точно не он владеет речевым аппаратом и использует его для своих целей, а наоборот. О случаях с речевой спутанностью и разорванностью при наличии известного речевого возбуждения иногда говорят как об особой форме шизофрении—шизофазии. Шизофреническая речь со всеми своими особенностями является конечно отражением шизофренического мышления, своеобразного течения представления с его разорванностью и бессвязностью. Затрудняет