Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

лице эпилептиков, особенно в выражении глаз, упорном, пристальном и в то же время как будто не видящем; говорят также об особенном блеске глаз эпилептиков, напоминающем блеск свинца (признак проф. Чижа).

В некоторых случаях, характеризующихся главным образом общим оживлением психики, эти черты ясно сказываются в выражении лица, мимике, равно как и в жестикуляции. При этом мимические движения вполне адекватны психическим переживаниям и психологически вполне понятны; они соответствуют мимике человека, который находится в очень веселом настроении, но эта веселость носит чрезвычайно резкий и потому болезненный характер. Оживленная мимика в этих случаях сопровождается такой же живой и разнообразной жестикуляцией

(рис. 14).

Рис. 14. Мимика и жестикуляция маниакального больного в состоянии эйфории.

Много внимания всегда приходится уделять области глаз, так как здесь очень часто наблюдаются расстройства и притом большого диагностического значения. Прежде всего обращает на себя внимание большее или меньшее выстояние вперед глазных яблок, большая или меньшая раскрытость глазных щелей, зависящая от различных причин. Характерная картина пучеглазия, или экзофтальма, хорошо известна как один из кардинальных симптомов при базедовой болезни. С последней в психиатрии приходится встречаться не только потому, что вполне выраженные случаи ее сопровождаются известными явлениями психической возбудимости и неустойчивости, но и потому, что возможно сочетание этой болезни с вполне выраженными психозами, главным образом из той группы, которая характеризуется преимущественно аффективными расстройствами, именно с циркулярным психозом. Как известно, гораздо чаще встречаются слабо выраженные формы этой болезни—formes

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

frustes; с ними главным образом приходится иметь дело в психиатрии. Что касается экзофтальма, то он наблюдается во всех случаях, где налицо картина резко выраженной симпатикотонии. В частности его можно наблюдать в некоторых случаях шизофрении, при заболеваниях пресенильного возраста, в случаях невротических реакций. Экзофтальм может объясняться не расширением сосудов глазницы, как то имеет место во всех перечисленных случаях, а может указывать на повышение внутричерепного давления (опухоли мозга, резко выраженные случаи головной водянки). Относительно шизофрении нужно иметь в виду, что иногда можно встретить по существу иное расстройство, но представляющее известное сходство с экзофтальмом; именно глазное яблоко оказывается более открытым, чем это имеет место в норме, не вследствие его выпячивания, а потому, что больные как-то усиленно таращат глаза, аналогично тому, как это наблюдается и в норме при аффектах удивления. Такой эффект получается вследствие активного сокращения мускулатуры глаза; в противоположность этому при параличе помешанных широко раскрытые, как бы выпученные глаза представляют паретический симптом, зависящий от расслабления круговой мышцы глаза (заячьи глаза—lagophtalmus). Реже приходится встречаться с сужением глазной щели и западением глазных яблок (энофтальмия). Большое значение в патологии органических заболеваний имеют параличи глазных мышц. На их изучение всегда должно быть обращено особенное внимание, так как от точного выяснения их характера зависит определение локализации процесса, а иногда и его сущности. Из заболеваний, при которых психиатру приходится встречать параличи глазных мышц, на первом плане, нужно поставить прогрессивный паралич и сифилис мозга, отчасти опухоли. При параличе помешанных параличи мышц чаще всего наблюдаются в качестве временного явления выпадения после инсультов. Параличи глазных мышц бывают выражены не всегда в одинаковой степени и одинаково на обеих сторонах. При параличе помешанных особенно часто приходится встречать легкое опущение верхнего века вследствие поражения нервной веточки или соответствующего центра, иннервирующих мышцу, поднимающую верхнее веко. При этом вследствие длительного усилия держать глаза достаточно широко открытыми часто наблюдается наморщивание лба.

Общее ограничение подвижности глазных яблок, в особенности неспособность отводить их в стороны, может быть не органическим симптомом, а зависеть от психических причин, как то имеет место иногда при истерических расстройствах травматическом неврозе, а также при состояниях ступора. Часто приходится констатировать дрожание верхнего века, которое по своей форме и сущности но всегда одинаково. Очень часто оно вместе с дрожанием рук, общим тремором является невротическим расстройством. При параличе помешанных также нередко дрожание века; представляя с внешней стороны более или менее сходную картину, оно не стоит в какой-нибудь зависимости от эмоциональных переживаний. Более грубый характер дрожание век носит при эпидемическом энцефалите. Нечто подобное иногда наблюдается при шизофрении; в этом случае имеет место не дрожание, а как бы судорожное хлопанье веками. Очень богата симптомами поражения глазодвигательных нервов картина эпидемического энцефалита. К ним помимо дрожания век относится прежде всего нистагм; он по своей форме такой же, как при рассеянном склерозе. При оценке его как диагностического признака нужно учесть, что в слабо выраженной форме (так называемые нистагмоидные явления) он представляет нередкое явление и в случаях, не относящихся прямо к патологии. Далее при

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

энцефалите встречается отсутствия мигания, а также так называемый паралич взора—расстройство способности фиксировать какой-нибудь предмет только соответствующими движениями глаз, без поворота головы и всего туловища. Большое внимание приходится уделять состоянию зрачков и радужной оболочки. Что касается последней, то помимо неодинаковой окраски и различных аномалий пигментации как врожденных особенностей, следует упомянуть о зеленоватом окрашивании радужки в виде круговой полосы при вильсоновской болезни. Аномалии могут касаться формы зрачка, которая иногда бывает не круглой, а овальной или щелевидной, а также положения зрачка; оно может быть эксцентрично. Нужно помнить также о возможности врожденного дефекта части радужной оболочки — колобомы, которая в отличие от искусственной колобомы, образующейся в результате операции иридектомии, захватывает только внутреннюю, ближайшую к зрачку часть радужки и не доходит до наружного края.

Особенной тщательности требует исследование зрачков. В норме они должны быть средней величины, правильной круглой формы, совершенно одинаковы на обеих сторонах и живо реагировать как на свет, так на аккомодацию и конвергенцию. Для более точного выяснения состояния реакций именно на свет и для того, чтобы исключить влияние аккомодации, самое исследование лучше всего производить таким образом: предлагают пациенту смотреть прямо перед собой, затемняют рукой источник освещения, находящийся сбоку, и подвергают глаз по очереди то освещению то затемнению. Для того чтобы результаты исследования были вполне надежны, необходимо достаточно сильное освещение; рассеянного дневного света для этой цели обычно недостаточно, и лучше ставить пациента около окна или пользоваться электрической лампой. Для более точных результатов исследование состояния зрачков и их реакции целесообразно производить в темной комнате, пользуясь хорошей электрической лампой и лупой. Очень частое изменение со стороны зрачков, — их неодинаковая величина, неравномерность. Если эта анизокория не соединяется с ослаблением световой реакции, то ей нельзя придавать большого значения. Она может зависеть от самых разнообразных причин, влияющих на иннервацию. Расширение зрачка, с одной стороны, может быть обусловлено раздражением симпатического нерва, причем источники этого раздражения не всегда одинаковы; они могут например заключаться в туберкулезе верхушки легкого или в аналогичных изменениях желез на шее. Неравномерность зрачков— нередкое явление у лиц, перенесших сифилис и не обнаруживающих вообще признаков специального поражения нервной системы. Чаще всего всетаки неравномерность зрачков наблюдается при органических поражениях мозга, где она обыкновенно комбинируется с расстройствами световой реакции. В этих случаях на нее нужно смотреть как на симптом не раздражения симпатического нерва, а паралича n. oculomotorii,—именно той его части, которой иннервируется m. sphincter pupillae. Место поражения чаще приходится искать в ядрах, хотя могут быть поражены и идущие от них нервные веточки. Так как ядра глазодвигательного нерва расположены на известном расстоянии друг от друга и та часть из них, которая иннервирует m. sphincter pupillae, вынесена довольно далеко вперед, то нередко бывает, что n. oculomotorius поражается не весь целиком, а в отдельных частях, и в частности зрачковые расстройства могут быть совершенно изолированным явлением. Самым серьезным из них нужно считать полное отсутствие световой реакции при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию—симптом Аргиль—

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Робертсона. Отсутствие световой реакции может быть вызвано поражением на всем протяжении рефлекторной дуги, приводящей части зрительного нерва или соответствующих волокон глазодвигательного нерва. Чаще всего конкретная причина отсутствия световой реакции заключается в изменениях, связанных с сифилисом, будет ли то сифилис мозга как таковой или, что бывает особенно часто, прогрессивный паралич и сухотка спинного мозга. Отсутствие световой реакции можно наблюдать также при опухолях мозга, в особенности при наличности атрофии зрительного нерва, а также при мозговом артериосклерозе; в этой случае чаще, чем в других, реакция страдает не только на свет, но и на аккомодацию и конвергенцию. Кроме полного отсутствия световой реакции может констатироваться только ослабление ее в форме уменьшения экскурсии края зрачка или в смысле вялости, медленности самого сокращения. Содружественная реакция другого, не освещаемого глаза при прогрессирующих процессах; например прогрессивном параличе помешанных, исчезает раньше, чем прямая реакция на свет. Вместе с отсутствием световой реакции и неравномерностью зрачков нередко наблюдается неправильная их форма. Нужно впрочем заметить, что это изменение может быть последствием какихнибудь воспалительных явлений, оставивших после себя синехии. Изредка, именно в том случае, когда исследование световой реакции производится при закрывании и открывании глаз самим пациентом, при открывании глаз и следовательно освещении их наблюдается не сужение зрачков, а расширение их. Эта так называемая парадоксальная реакция объясняется содружественным движением m. dilataioris pupillae. Во многих случаях наблюдаются более тонкие изменения со стороны зрачков, зависящие как от соответствующих органических изменений, так и от психических моментов. При пропускании легкого гальванического тока в норме, как и при раздражении светом, получается сужение зрачка. Как показал Бумке, этот рефлекс отсутствует в громадном большинстве случаев прогрессивного паралича помешанных: при этой болезни обычно не бывает также и расширения зрачков на болевые раздражения. Может отсутствовать также расширение зрачка на психическое раздражение, напряжение внимания, напряженную интеллектуальную работу, например выполнение счета. Бумке установил, что такое расширение отсутствует в 60 % случаев шизофрении (симптом Бумке). Как отражение психических волнений, может наблюдаться так называемое беспокойство зрачков (Pupillenunruhe)—незначительные, большей частью устанавливаемые только при помощи лупы колебания края зрачка. В случаях сильно выраженного психического угнетения и двигательной заторможенности может наблюдаться ясно видная и без лупы попеременная игра сужения и расширения зрачков (гиппус).

Не менее важным представляется исследование способности речи. Здесь необходимо обращать внимание, с одной стороны, на психические особенности речи, т. е. на ее содержание и построение, с другой— на неврологическую сторону. В первом случае прежде всего приходится считаться с количественной стороной, с обильной речевой продукцией или, наоборот, с бедностью ее. Повышенная речевая продукция, так сказать гиперлогия, наблюдается в различных случаях, причем каждому отдельному заболеванию соответствуют свои особенности в построении речи. Значение этих особенностей тем более велико, что они соответствуют характеру внутренних механизмов, стоит ли последний в связи с прирожденным психофизическим складом или с болезненными изменениями. При маниакальном возбуждении речь как бы не

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

поспевает за обилием образов; слова теснятся одно за другим, причем больной не успевает кончить одну фразу, как бросает ее и начинает другую. Резко отличается от нее речь возбужденных шизофреников. Здесь при обилии слов бросается в глаза отсутствие внутренней связи между ними, благодаря чему речь производит впечатление набора слов, словесной окрошки (Wortsalat); ассоциации часто совершенно неожиданны, идут как бы скачками; часты повторения одного и того же слова или фразы — стереотипия речи, иногда переиначивание слова и бессмысленное нанизывание одного слова на другое— вербигерация, иногда образование совершенно новых слов. Наиболее существенные особенности такой речи — бедность мыслями и бессвязность в построении. Гиперлогией отличается и речь эпилептиков; характерная ее особенность — чрезмерная обстоятельность с топтанием на одном месте и с долгими остановками на отдельных малозначительных эпизодах. Наклонностью подолгу оставаться в одном круге представлений, как бы прилипать к одному образу (персеверация), отличается речь больных с органическими заболеваниями, но здесь не обязательна гиперлогия как таковая. Особенный характер носит речь у больных с истерическими реакциями, главным образом у женщин. В этом случае характерно не столько содержание, которое часто совершенно случайно, а манера речи, напоминающая причитания плакальщиц на похоронах или сказателей былин с ритмическими повышениями и понижениями интонации. В некоторых случаях речь обращает на себя внимание неправильной расстановкой слов—акатафазия, причем эта особенность может быть свойственна и письменной речи—акатаграфия, или совершенно неправильным в грамматическом отношении построением аграмматизмом. Виды речи, бедной словами, естественно не так разнообразны и характеризуются меньшим количеством признаков. Скупая на слова речь свойственна старческому слабоумию и другим органическим заболеваниям. При депрессивных состояниях речь монотонная и немногословная, но каждое слово имеет определенный смысл и существенно по своему внутреннему содержанию. Некоторым шизофреникам свойственно говорить отрывисто, схематично, так сказать, в телеграфном стиле. Что касается расстройств речи неврологического порядка, с которыми приходится встречаться у душевнобольных, то они могут быть различного порядка. Могут быть изменения фонации, причем голос принимает носовой оттенок (главным образом в случаях пареза мышц небной занавески), становится монотонным, лишенным каких бы то ни было модуляций (прогрессивный паралич и вообще органические заболевания, в особенности эпидемический энцефалит). Часто приходится констатировать расстройства артикуляции. Иногда они представляются в форме шепелявости, картавости, невнятного произношения отдельных звуков (л, р), шипящих, свистящих. Являясь врожденной недостаточностью, они обычны в случаях врожденного слабоумия. Дизартрия вследствие поражения ядер продолговатого мозга на почве приобретенной болезни носит более грубый, более общий характер, не обнаруживая избирательности по отношению к определенным звукам. Этого типа бульбарное расстройство, если оставить в стороне такие типические неврологические картины, как прогрессивный бульбарный паралич, и иметь в виду собственно психозы, чаще всего встречается при прогрессивном параличе помешанных, сифилисе мозга и артериосклеротическом помешательстве. При параличе, оно представляет некоторые характерные особенности, имеющие значение для диагноза. Помимо неясного произношения отдельных звуков наблюдается пропускание их; особенно это относится к окончаниям слов; иногда пропускаются целые слоги или один ставится впереди другого; нередко

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

также внезапное запинание, как бы спотыкание на слогах.

Изучение почерка вообще представляет большое значение и главным образом в двух отношениях. С одной стороны, особенности письма и почерка могут много дать для характеристики типа личности больного, с другой стороны, они могут иметь прямое отношение к существу болезни. Ввиду этого о почерке подробнее будет сказано в главах, относящихся к отдельным заболеваниям.

Термином логоклония обозначают такие случаи, когда вследствие своеобразной судороги речевой мускулатуры много раз подряд произносится один и тот же звук или слог, обычно стоящий в конце слова, например фланелелель, папиросассас и т. п. Этого рода расстройство наблюдается при параличе помешанных, артериосклеротическом помешательстве, в особенности при той форме пресенильного психоза, которая носит название альцгеймеровской болезни. Иногда приходится наблюдать речь с расстановкой отдельных слогов, так называемую скандированную речь. Больной говорит например те-перь я-со- всем здо-ров. Помимо рассеянного склероза, с которым приходится иметь дело и психиатру, потому что он нередко сопровождается значительными изменениями в психической сфере и даже вполне выраженными психозами, такое расстройство нередко при прогрессивном параличе. Изредка, главным образом при эпидемическом энцефалите, приходится наблюдать своеобразное расстройство речи, носящее название палилалии и впервые описанное Суком (Souque) при псевдобульбарном параличе. Оно заключается в том, что больной, верно ответив на вопрос или сказав что-нибудь по собственному почину, по многу раз повторяет весь ответ, если он короток или последнее слово его. Например вопрос: сколько вам лет? Ответ: двадцать пять, пять, пять. Вопрос: голова болит? Ответ: голова болит, болит, болит.

Явления заикания, как невротическое расстройство, в большой мере интересуют психиатра; помимо того, что они часты в картине неврозов, они играют большую роль в детской психопатологии. Заикание в основе представляет судорожное расстройство (Dysartria spastica). От него нужно отличать сходную с внешней стороны картину внезапных остановок речи, как бы закупорки ее (Sperrung). Это расстройство типично для шизофрении и обусловливается своеобразным расстройством передачи нервного возбуждения, благодаря которому внезапно возникают кратковременные паузы, повторяющиеся через небольшие промежутки времени и не имеющие никакого отношения ни к эмоциональным переживаниям ни к судорожным движениям. Об этом расстройстве мы упоминаем здесь потому, что оно может дать повод для смешения с заиканием; вообще же оно относится в такой же мере к изменениям психического порядка; о других особенностях речи, зависящих не от поражения тех или других центров, имеющих отношение к акту речи, а от расстройства в течении представлений, будет сказано при описании отдельных болезненных состояний.

Довольно часто приходится встречать расстройство речи не в форме дизартрии, вообще бульварного типа, а афазические явления в собственном смысле, зависящие от поражения тех или других кортикальных центров. Они конечно наблюдаются при органических заболеваниях и в своей структуре как очаговые расстройства зависят от локализации тех участков, которые затронуты в каждом отдельном случае. Возможны как моторная афазия, так и различные виды

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

сенсорной афазии. Особенно часто приходится наблюдать явления амнестической афазии. При эпилепсии в послеприпадочных состояниях и в очень долго длящихся случаях с развитием слабоумия на почве органических изменений в мозгу независимо от припадка—обычен олигоафазический синдром, описанный проф. А. Н. Бернштейном. Он заключается в том, что больной узнает показываемый ему предмет, но не может вспомнить соответствующего награнил; при этом, если ему подсказать нужное слово, он его повторит с чувством живого удовлетворения, как то, что именно подходит в данном случае. Иногда при этом имеют место и расстройства узнавания— асимболия—как частичное проявление душевной слепоты.

При психозах с органической основой (артериосклеротическое помешательство, старческое слабоумие, пиковская болезнь, прогрессивный паралич, опухоли мозга) можно констатировать явления алексии, акалькулии, оптической агнозии.

Возможны также апрактические расстройства—невозможность выполнить сложные движения, например зажечь спичку, застегнуть пуговицу, выполнить одновременно два или три поручения, не вследствие паралича отдельных движений, а в результате поражения кортикальных центров, работа которых необходима для координирования отдельных двигательных актов в одно сложное целое.

К невротическим расстройствам относится афония, внезапная потеря голоса под влиянием волнений, мутизм—состояние, когда больной понимает вопросы, но не отвечает на них или объясняется знаками. Сходную картину представляет мутацизм—расстройство, наблюдаемое при шизофрении, как проявление не вызываемого никакими эмоциями стремления к противодействию—негативизм а; оно обычно сопровождается другими кататоническими симптомами (восковая гибкость, застывшие позы, импульсивные поступки и пр.).

Большое внимание приходится уделять состоянию высших органов чувств, из которых на первом месте нужно поставить зрение. Изменение остроты зрения так называемого visus, может указывать на те или другие заболевания светопреломляющих сред глаза, а главное на поражение нервного аппарата. В связи с этим имеет громадное значение исследование дна глаза. Оно может обнаружить различные атрофические изменения в зрительном нерве, которые резче всего сказываются на сосочках. Атрофия сосков зрительного нерва в резкой форме не особенно редкое явление при прогрессивном параличе и сухотке спинного мозга, сифилисе мозга и опухолях его, когда она обычно развивается как исходное состояние застойных сосков; последние почти постоянно констатируются не только при опухолях мозга, но и вообще во всех случаях, где имеются условия для повышения внутричерепного давления. Резко выраженный атрофический процесс зрительного нерва и в особенности сосочков наблюдается при семейной амавротической идиотии; характерным является при этом появление особенного вишнево-красного с сероватым оттенком округлого участка на месте желтого пятна. Точное установление этих изменений, равно как и некоторых других, например диссеминированного хориоидита, пигментного ретинита и других, равно как и их оценка, требует консультации опытного офтальмолога.

Во многих случаях может представить большой интерес точное установление

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

границ поля зрения, которое возможно только при помощи периметра. Концентрическое сужение поля зрения—частое явление у больных с истерическими реакциями, но оно может иметь и органическую подкладку; такое например сужение—постоянное явление при атрофических изменениях зрительного нерва. Очень важно также установить наличность и размеры гемианопсии.

Меньшее значение имеют, но также важны изменения со стороны слуха. С ними больше всего приходится считаться в детской патологии. Это прежде всего относится к тем случаям, когда в связи с глухотой вследствие заболеваний уха в ранних периодах жизни развиваются немота и слабоумие. Но и менее тяжелые расстройства слуха, равно как и зрения, у детей могут повлиять на развитие интеллекта и быть причиной известной, иногда довольно значительной умственной отсталости. У детей приходится наблюдать еще одно интересное явление, носящее название немоты без глухоты (Hцrstummheit); это— маленькие дети, у которых речь подобно тому, как это наблюдается у глухих, не развивается, хотя они не являются собственно ни глухими, ни слабоумными. В этих случаях дело сводится только к запоздалому развитию речи, равно как и вообще моторики; впоследствии такие дети доразвиваются во всех отношениях, начинают правильно говорить и догоняют своих сверстников.

Не только для органических заболеваний в собственном смысле, но и для шизофрении, равно как и для случаев с невротическими расстройствами, большое значение имеет точное выяснение состояния движения, чувствительности и рефлексов. Исследование этой стороны в общем производится по методам, разработанным невропатологами; у душевнобольных оно представляет ряд особенностей и по самой технике и по получаемым результатам. На состояние рефлексов, равно как и чувствительности, большое влияние оказывают психические переживания, связанные в свою очередь с вегетативными расстройствами. Например различные изменения со стороны мышечного тонуса, зависящие от измененного химизма, существенным образом отражаются на состоянии рефлексов. Нередко приходится считаться с явлениями повышенной мышечной возбудимости. В наиболее резко выраженной форме это имеет место при тетании, но нечто аналогичное может наблюдаться во всех случаях, где является обычным уменьшение количества кальция, а также при всех состояниях истощения. Обычным признаком такой повышенной возбудимости является так называемый мышечный валик— местное сокращение мышцы, дающее сохраняющееся некоторое время возвышение в виде валика после довольно сильного удара перкуссионным молоточком; исследование этого рода удобнее всего производить на двуглавой мышце плеча или большой грудной мышце. В резко выраженной форме мышечный валик на двуглавой мышце можно получить, быстро сжимая ее между пальцами. Явление такого же порядка—симптом Хвостека— постоянный признак не только при тетании, но вообще при спазмофилическом состоянии. Он заключается в сокращении лицевой мускулатуры при поколачивании молоточком в некоторых местах, соответствующих месту прохождения веточек лицевого нерва. Обычно он вызывается поколачиванием под скуловой дугой, причем сокращается мышца, поднимающая угол рта и верхнюю губу.

Из сухожильных рефлексов некоторые имеют довольно большое значение и должны быть исследованы во всех случаях: на руках— это рефлексы с

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

двуглавой и трехглавой мышц, а также ладонный рефлекс—сгибание пальцев при поколачивании середины ладони, на ногах—коленные и ахилловы рефлексы.

У некоторых больных нелегко бывает достигнуть необходимого расслабления мускулатуры, вследствие чего приходится прибегать к особым приемам. Для лучшего вызывания коленного рефлекса рекомендуется применять метод Иендрассика: перед исследованием, после того как одно колено положено на другое, предлагают переплести пальцы рук и растягивать их в разные стороны, закрыв глаза. В таких случаях поколачивание молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы под коленной чашкой вызывает поднимание колена. Лучшие результаты получаются, если уложить больного в постель вверх лицом, приподнять его ногу рукой, положенной под коленный сустав, и ударять по сухожилию. У шизофреников вследствие нередко наблюдающегося у них напряжения мускулатуры приподнятая после поколачивания по сухожилию голень не сразу опускается и на некоторое время остается висящей в воздухе — симптом Мейяра (Meyard). У лиц с повышенной возбудимостью, а в особенности у наклонных к истерическим реакциям, кроме приподнимания голени наблюдается вздрагивание всей ноги, которое распространяется также на другую ногу и на все тело. Ахиллов рефлекс лучше исследовать также в лежачем положении; стопа берется при этом пальцем за носок и молоточком ударяют посредине ахиллова сухожилия; при этом должно получиться подошвенное сгибание стопы. Хорошим приемом является также следующий: больного ставят на колени на кушетку или кресло спиной к исследователю так, что стопы пациента висят в воздухе, и ударяют молоточком по ахиллову сухожилию. Нужно иметь в виду, что ахилловы рефлексы в известном проценте случаев не вызываются у лиц, не представляющих каких-нибудь патологических изменений. В исключительных случаях то же может случиться с коленными рефлексами.

Кроме этих основных рефлексов, исследование которых нужно считать абсолютно обязательным, часто обращается внимание и на состояние некоторых других. К таким в области рук нужно отнести рефлексы Лери и Майера, в области ног — Мендель—Бехтерева и Жуковского. Рефлекс Лери заключается в приведении большого пальца при пассивном сгибании IV и V пальцев в пястнофаланговых суставах, Майера — в сгибании локтя при пассивном сгибании пальцев в тех же суставах, Мендель—Бехтерева — в сгибании пальцев стопы при поколачивании в области IV и V плюсневых костей, наконец Жуковского (или медиоплантарный рефлекс французских авторов) сгибание стопы и пальцев при перкуссии посредине стопы.

Понижение сухожильных рефлексов и отсутствие их обычно указывает на поражение периферического нейрона. В клинике нередко приходится считаться с угасанием рефлексов на почве полиневрита, как то имеет место при инфекциях, интоксикациях, в особенности алкогольной, и в частности при так называемом корсаковском психозе. В таких случаях наблюдаются и другие невритические симптомы: боли, расстройства чувствительности периферического типа, понижение электровозбудимости. Чаще с понижением и отсутствием рефлексов, главным образом коленных, приходится считаться как с табическим явлением, осложняющим картину прогрессивного паралича помешанных. Значительно чаще приходится наблюдать повышение

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

сухожильных рефлексов. Оно вообще указывает на поражение пирамидных путей или по крайней мере на их раздражение, а также на отсутствие торможения со стороны головного мозга вследствие перерыва путей где-нибудь на протяжении выше клеток передних рогов спинного мозга. В таких случаях обычно наблюдаются и явления так называемых клонусов. Последние выступают иногда и сами при вызывании соответствующих рефлексов, но обычно могут быть обнаружены только при применении особых приемов. Например для вызывания клонуса коленной чашки необходимо после расслабления ноги в лежачем положении сразу сдвинуть книзу коленную чашку, захватив ее между пальцами. О клонусе говорят при этом тогда, когда вследствие попеременных сокращений и расслаблений четырехглавой мышцы коленная чашка совершает непрерывные движения вверх и вниз. Для вызывания клонуса стопы дистальную часть стопы прижимают ладонью кверху с известной силой; при этом стопа начинает делать попеременные сгибательные и разгибательные движения, которые не прекращаются, пока продолжают надавливать на стопу. Клонусы — вообще симптом, указывающий на органическое поражение, но в единичных случаях их можно констатировать и при невротических реакциях, например истерии. В качестве временного явления их можно встретить при эпилепсии. Такое же значение имеют так называемые патологические рефлексы. К ним прежде всего нужно отнести симптом Бабинского. В норме раздражение подошвы проведением по ней рукояткой перкуссионного молотка дает сгибание пальцев и обычно отдергивание всей стопы. О симптоме Бабинского говорят тогда, когда наблюдается тыльное сгибание большого пальца, отчасти движение и других пальцев, которое однако не так ясно по своему характеру. Антагонистом ему является симптом Россолимо — сгибание большого пальца, отчасти и других при поглаживании их с подошвенной стороны, причем оно должно производиться с известной силой и отдельными приемами с короткими промежутками, как будто оно имеет целью усиленное тыльное сгибание пальцев. Оба вышеописанные симптома указывают на поражение пирамидного пути. Интересно отметить, что у маленьких детей до двух лет оба эти рефлекса представляют физиологическое явление, потому что соответствующие пирамидные пути не обложены еще миелином. Такое же значение имеет рефлекс Оппенгейма — тыльное сгибание стопы при сжимании области большеберцовой кости, идя сверху книзу, или при поколачивании передней поверхности голени молоточком.

Аналогичен еще рефлекс Гордона — тыльное сгибание большого пальца при сдавливании икроножных мышц.

Три последние рефлекса являются собственно сухожильными. Но и относительно последних как таковых в некоторых новых работах указывается, что они скорее являются не сухожильными, а надкостничными, фасциальными и т. п. За последнее время происходит интенсивный пересмотр учения о рефлексах, выставляются новые положения о сущности прежде известных феноменов и описываются новые рефлексы и притом имеющие значение чего-то нового и в принципиальном отношении. С именем Магнуса Клейна связано представление о так называемых установочных рефлексах (Stellreflexe) и рефлексах положения. Эксперименты с децеребрацией — удалением более или менее значительных частей головного мозга у животных (кошек и собак) — показали, что и при этих условиях сохраняется способность принимать правильное положение в пространстве; например брошенное на пол животное