Навязчивые состояния

Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) — непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в созна- нии больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремле- ние им противостоять.

Термин "навязчивые идеи" предложен И.М.Балинским и использо- вался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической ака- демии.* Во французской литературе ему соответствует термин "obsession", а в немецкой — Zwangsvorstellungen. K.Iaspers (1913) пред- ложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровож- даемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям

всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобное разделение навязчивых состояний в значительной степени относитель- но. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается явным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самим фактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием.

К ОТВЛЕЧЕННЫМ НАВЯЗЧИВОСТЯМ принадлежат болез- ненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на слоги, в ряде случаев навязчивые действия.

Болезненное мудрствование — навязчивое состояние, при котором больным овладевает потребность решать вопросы о при- чинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием "Grubelsucht" впервые описан в 1868 году W.Griesinger'oM. Он заим- ствовал для обозначения расстройства, слово "grubeln" (мудрствовать) у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам опреде- лял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеатор- ный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное содержание: метафизическое ("почему Земля круглая?"; "где верх, а где низ Земли?" и т.д.), нравственное, правильности или неправильности своих поступков, религиозное и т.д. H.Legrand du Saulle (1875), под- робно описавший данное расстройство, привел многочисленные его примеры.

"Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артистка и музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующие вопросы: "Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будет женщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет толь- ко ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на троту- аре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должна ли я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происше- ствии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признана моя невиновность?" и т.д.*

Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения. Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Бо- лезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме "кли- ше". У других больных в разные периоды расстройство может затраги- вать самые необычные темы.

* Крафт-ЭбингР.В. Учебник психиатрии. Перевод с нем. СПб, 1897,

с. 78. 32

* H.Legrand du Saulle. La folie du doute (avec delire du toucher) Paris 1875, p. 12.

33

3-587

Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое состояние, проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запом- нить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. На- пример, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться са- мых различных предметов и явлений. Считают число пройденных ша- гов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие мимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производят самые различные счетные операции.

При навязчивых воспоминаниях помимо желания стре- мятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является ономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, на- званий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введен J.Charcot и V.Magnan'oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивос- тям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каж- дое из которых должно состоять из определенного числа слогов или букв.

Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуа- лами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопро- вождаются определенным значением, ограждающим больного от непри- ятностей — речь идет о ритуале.

ОБРАЗНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ очень разнообразны. По частоте первое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, бо- язнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуаци- ям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям природы. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чаще всего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозна- чают предмет страха и сочетаются со словом "страх", предшествуя ему. Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux и Logre, называют "сад греческих корней в полном цвету".* Преоблада- ющее число приводимых в психиатрической литературе фобий встре- чается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе с тем существует определенное число навязчивых страхов, с которыми психиатр сталкивается часто и даже постоянно.

Агорафобия — страх открытых пространств (улиц, площадей, поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных час-

I.Sutler. Phobic. Manuel alphabetique de psychiatria. Paris, 1969, p. 457.

то приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахож- дении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельно не могут из них выйти.

Айхмофобия (оксифобия) — страх острых режущих или ру- бящих предметов. В одних случаях боятся этих предметов вообще; в дру- гих, более частых, больные считают, что могут применить их против ок- ужающих, чаще всего близких им людей, или же самих себя.

Акрофобия (гипсофобия) — страх высоты, возникающий при нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д.

Антропофобия (гомилофобия) — страх толпы — боязнь поте- рять сознание и быть задавленным массой людей.

Бациллофобия — страх заражения микробами.

Гаптефобия — страх прикосновения к больному окружаю- щих людей. Обычно сопровождается страхом заражения или загрязнения.

Дисморфофобия — страх мнимого уродства, в частности, в связи с неправильным развитием частей тела (нос, подбородок, руки, фигура в целом и т.д.); нередко сопровождается предположениями или убежденностью, что окружающие могут заметить или замечают "суще- ствующие" физические отклонения.

Канцерофобия — навязчивый страх заболевания злокаче- ственным новообразованием.

Кардиофобия — навязчивый страх умереть от сердечного заболевания.

Клаустрофобия — страх замкнутых помещений в связи с возможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть.

Лиссофобия (маниофобия) — страх психического заболева- ния.

Мизофобия — страх загрязнения при прикосновении самого больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам.

Монофобия — страх оставаться одному.

Нозофобия — страх заболевания тяжелой болезнью, обычно влекущей за собой смертельный исход.

Ономатофобия — страх услышать или произнести самому определенные слова.

Пантофобия — безотчетный страх всего окружающего. Боль- ной боится всего — любой ситуации, любого предмета.

Петтофобия — страх упустить кишечные газы.

Сидеродромофобия — страх быстрой езды на транспорте в связи с ожиданием его крушения.

34

35

Сифилофобия — страх заболеть сифилисом.

Скоптофобия — страх показаться окружающим людям смешным.

Танатофобия — страх смерти вообще.

Тафеофобия — страх быть заживо погребенным.

Туберкулофобия (фтизиофобия) — страх заразиться или за- болеть туберкулезом.

Фагофобия (ситофобия) — страх проглотить пищу, из-за воз- можности ею подавиться.

Фобофобия — страх возникновения навязчивого страха — "страх страха".

Фонофобия — страх звуков и в том числе собственного голоса.

Эритрофобия (эрейтофобия) — страх покраснеть в присут- ствии посторонних лиц.

У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фо- бии, у других только какая-нибудь одна (монофобия).

Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и законченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описа- ны J.F.Falret (fill), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнения- ми, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходи- мо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет воз- можности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будет думать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почто- вый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почто- вый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адре- са и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной де- лает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнени- ях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возни- кать отчетливый страх.

Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые,) опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в| том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содер жание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться пр произнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боится что не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может дей ствительно произойти нарушение произвольного или автоматизирован ного действия.

Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опао ное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом.

больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев, внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у мате- ри — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично вы- ругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые вле- чения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные на- блюдения французских психиатров, показывающие возможность пере- хода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующие бывшим ранее навязчивостям (Levy-Valensi, 1948). Так, у женщины, страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась посто- янным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке. Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем кри- териям, свойственным навязчивым явлениям вообще. В один из перио- дов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритву и перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, что она не могла противостоять существовавшему у нее влечению и дей- ствовала как бы автоматически.

Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больного неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным не- прятному, порочащему или мучительному для него событию.

Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содер- жанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установ- ками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес близких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода непри- ятностей и несчастий, скабрезные представления о них.

Овладевающие представления — возникновение в сознании боль- ного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с со- бытием, происходившим в действительности. А.В.Снежневский* приво- дит следующий пример.

У больного от туберкулезного менингита умер сын; его похоронили. Спу- стя некоторое время у отца ребенка возникла мысль, что его сына похорони- ли живым. Больной ярко представлял себе (см. ниже галлюцинаторные обсес- сии), как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся. Эта мысль и соответствующие ей представления были настолько сильны и му- чительны, что больной неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо к могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. Этим дело не ог- раничилось. Отец обратился к администрации кладбища с просьбой вскрыть могилу и проверить, не изменилось ли в гробу положение тела.

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 67.

37

36

Навязчивые действия — непреодолимое стремление совершать оп- ределенные движения или действия. Расстройство не является в психо- патологическом отношении однородным. Существуют навязчивые дви- жения близкие к отвлеченным навязчивостям, т.е. они не сопровожда- ются отчетливым аффективным компонентом, например, совершение не- нужных мимических движений (надувание щек, скашивание в сторону подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передер- гивание плечами и т.п. Усилием воли эти движения на короткое время перебарывают, но затем они возникают сызнова. Их форма обычно сте- реотипна. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивы- ми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ, правильно ли закрыл дверь на замок и т.п. К навязчивым действиям от- носятся и ритуалы —простые или сложные движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения во- ображаемого несчастья или с целью его преодоления. Ритуалы воз- никают при фобиях, навязчивых сомнениях, контрастных представ- лениях и других навязчивых состояниях. Невыполнение ритуально- го действия вызывает у больного тревожное состояние и усиление имеющейся навязчивости. При этом больной обычно не может чем- либо заниматься, думать о постороннем, будучи всецело поглощен мыслью о ритуале. Формы ритуалов очень разнообразны: поворот туловища вокруг вертикальной оси, проделываемый определенное число раз; при ходьбе по тротуару больной не наступает на стыки цементных плит; отправляясь в командировку, берет с собой опреде- ленные, хотя и совершенно ненужные вещи и т.д. Ритуалами являют- ся и различные защитные словесные выражения. В некоторых случа- ях ритуалы приобретают такую сложность, что становятся своего рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем за- няться не может.