Расстройства внимания

Внимание — форма организации психической деятельности, обес- печивающая выделение в сознании одних объектов отражения при од- новременном отвлечении от других объектов.* Внимание существует

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 213.

96

лишь при наличии бодрствующего сознания. В психологии и психиат- рической практике различают два типа внимания: а) активное (выби- рающее) внимание, обусловливающееся в своем возникновении и под- держании интеллектуальной, аффективной и волевой активностью и б) пассивное внимание, обусловленное преимущественно внешними явле- ниями, в частности, свойствами объектов. Оба типа внимания могут сосуществовать и сменять одно другое. Нарушения внимания проявляют- ся его ослаблением (понижением) или, напротив, усилением (оживлением).

ОСЛАБЛЕНИЕ ВНИМАНИЯ (hypoprosexia) проявляется ухудше- нием активного и преобладанием пассивного внимания. Возникает рас- сеянность — неспособность длительно сосредотачиваться на одной ка- кой-нибудь группе впечатлений, ухудшается способность направлять внимание, которое начинает подчиняться случайным внешним раздра- жителям или внутренним импульсам, например, какому-нибудь воспо- минанию. В качестве отдельных форм ослабленного внимания выде- ляют раздражительную слабость внимания и утом- ляемость внимания (С.С.Корсаков, 1901). В первом случае на- блюдается легкая изменчивость активного внимания под влиянием вне- шних и внутренних стимулов. При этом часто внимание "приковывает- ся" к какой-либо одной группе представлений, например, относящихся к навязчивым мыслям. Во втором случае под влиянием непродолжитель- ной умственной работы происходит быстрое ухудшение активного вни- мания, в связи с чем больной не только не в состоянии читать, писать или слушать, но и испытывает состояние сонливости.

Апрозексия — потеря способности направлять и фиксировать внимание.

УСИЛЕНИЕ (оживление) внимания (hyperprosexia) в психиатри- ческой практике обычно отличается односторонностью. Почти всегда или преимущественно речь идет об усилении пассивного внимания. Часто односторонне усиленное внимание наблюдается при наличии вы- раженных аффективных расстройств, например, при депрессиях и экста- зе. При гипоманиакальных и маниакальных состояниях усиление вни- мания сопровождается одновременно его неустойчивостью, связанной с повышенной отвлекаемостью. Крайней степенью отвлекаемости вни- мания является гиперметаморфоз (см. Растерянность).

Расстройства влечений

Влечение — возникающее независимо от сознания субъектив- ное переживание потребности, стимулирующее деятельность чело-

7~587 97

века и придающее ей направленность.* Расстройства влечении про- являются в различных формах.

ИМПУЛЬСИВНЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ — неодолимое побуждение к совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рас- судком с одновременным подавлением любых иных стремлений, пред- ставлений, желаний, лишенное объяснения мотивов поступков. Наибо- лее частая форма расстройств влечений.

Импульсивные влечения могут появляться внезапно и тотчас, как бы автоматически, реализовываться. Так, у больной, идущей по берегу реки и несущей на руках грудного ребенка, внезапно появляется жела- ние бросить ребенка в воду, что она немедленно же и делает. У боль- ной внезапно появляется желание убить отца. Она хватает топор и нано- сит отцу смертельный удар по голове. Отдельными формами таких влече- ний могут быть:

1)копролалия — непреодолимое произнесение вслух бранных или нецензурных слов;

2)трихотилломания — непреодолимое стремление вырывать у себя волосы, в первую очередь те, которые образуют волосяной по- кров головы.

Позже, когда "автоматическое" импульсивное влечение проходит, воспоминание о нем и об обстоятельствах, ему сопутствующих, сохра- няются полностью. Обычно внезапно появляющиеся и тотчас реализу- ющиеся импульсивные влечения совершаются больными с органически- ми заболеваниями головного мозга (энцефалиты, болезнь Пика, прогрес- сивный паралич), с выраженными личностными изменениями, в частно- сти, с изменениями в эмоциональной сфере. Последние могут проявляться и эмоциональной тупостью, и различными степенями психэстетической пропорции.**

Однако во многих случаях появлению импульсивного влечения пред- шествует продромальный период, длящийся часы-месяцы, а в некото- рых случаях — неопределенно долгие по продолжительности периоды времени. В продроме у больных, как правило, изменяется настроение. Чаще всего появляется субдепрессив'ный аффект. Он сопровождается беспокойством с чувством физического и психического дискомфорта. Ухудшается способность выполнять повседневные обязанности. Значи- тельно реже больные испытывают подъем душевных и физических сил.

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 212.

** Психэстетическая пропорция (E.Kraetschmer) — сочетание в различ- ных соотношениях у одного и того же больного повышенной ранимостИу чувствительности с эмоциональной бедностью. I

98 I

У них не возникает хорошего, а тем более веселого расположения духа. Настроение определяется ими самими как взбудораженность и сопро- вождается неуемной, зачастую разбросанной, деятельностью. Одновре- менно с появлением измененного аффекта или вслед за ним сознание начинает заполняться мыслями и представлениями, содержание которых отражает ту или иную форму импульсивного влечения. В этот период возможна борьба мотивов, попытка противостоять овладевающему влечению. Противоборство возникшему расстройству, понимание его противоестественности, сближают на какое-то время импульсивное вле- чение с влечением навязчивым. Однако в последующем борьба моти- вов исчезает и импульсивное влечение реализуется. В клинических при- мерах импульсивных влечений встречаются указания на то, что влече- ние появляется до того, как изменился аффект, или же они возникают одновременно. Тщательный расспрос больных почти всегда позволяет найти прямые или косвенные доказательства первоначально меняюще- гося настроения. В продромальном периоде могут осуществляться не- обходимые для реализации импульсивного влечения приготовления, начиная от сравнительно простых, например, приобретения продуктов в случаях дромомании, и кончая сложными, представляющими своего рода церемониал — импульсивные состояния в форме перверзий (см. ниже). Некоторые особенности продрома и его смена реализацией вле- чения хорошо иллюстрирует следующий пример.

"Еще в феврале, — говорит больной, — у меня явилась идея убить детей. Будучи тогда в состоянии владеть собой, я ощутил какую-то тяжесть под ложечкой, потерял аппетит, даже позабыл о табаке, который был мне более необходим, чем хлеб. Месяцев пять меня преследовала эта мысль; меня точно что-то толкало, я не мог от нее отделаться ни днем, ни ночью, ни на работе. В течение трех ночей и вставал с постели, чтобы убить детей. В первую ночь я выбежал во двор, чтобы выгнать эту мысль; через полчаса я успокоился и лег в постель. На другую ночь я тоже вышел, и, вернувшись зажечь свечу, я взял бритву, расхаживая взад и вперед по комнате, с кровожадностью смотрел на детей; наконец я положил бритву на место и пошел на скотный двор. На третью ночь я несколько раз выходил и снова входил, чтобы покончить: я был совсем готов... Я вошел в комнату детей, держа в одной руке свечу, а в другой заступ... Я посмотрел, в кровати ли сын, его не было. Занавески крова- ти моих дочерей были откинуты, и я видел, что они в постели. Я подошел, поставил левую ногу на стул, чтобы иметь опору, и начал наносить один Удар за другим по их головам... Они спали, не сделали ни одного движения. Я не знаю, сколько ударов я нанес... Перед убийством я ни о чем не думал, как только о том, чтобы убить и бежать; после я не посмотрел даже на трупы, но почувствовал очень большое облегчение, которое продолжалось до тех пор, пока я не пришел в лес. Тогда я почувствовал упадок сил и закричал: "я погиб-

7' 99

ший человек". Позднее больной говорил: "Это должно было случиться, я не мог помешать себе сделать это дело — убийство".*

В приведенном наблюдении четко прослеживается этапность раз- вития импульсивного влечения: возникновение влечения сопровож- дается измененным настроением; раз возникнув, влечение подчиняет себе все мысли и желания больного и, несмотря на его попытки про- тивостоять влечению, реализуется.

Импульсивное влечение проходит внезапно или постепенно. Воспо- минания о событиях того периода, когда существовало и реализовыва- лось влечение, остаются всегда. В одних случаях эти воспоминания от- личаются значительной полнотой — вплоть до деталей, и о них расска- зывают в последовательной форме; в других — фрагментарны и непос- ледовательны. В ряде случаев в период импульсивного влечения на высоте его развития, по-видимому, развивается аффективно-суженное сознание.** После реализации импульсивного влечения нередко испы- тывают чувство резкого душевного облегчения; некоторые больные говорят о появлении душевного покоя. Одновременно может возник- нуть упадок физического и психического тонуса. Импульсивные влече- ния возникают в форме единичного эпизода. В части случаев они по- вторяются неоднократно и в стереотипной форме.

Дромомания (вагабондаж, пориомания) — импульсивное влечение к бесцельным переменам мест. Возникает преимущественно у лиц детс- кого-среднего возраста. У детей и подростков дромомания может про- явиться в непродолжительных (часы-дни) блужданиях или поездках по городу и (или) его с^крестностям, много реже удаляются на значитель- ные от места жительства расстояния. Взрослые способны к пешему или с использованием различного, обычно железнодорожного, транспорта перемещению на значительные расстояния. Во время таких перемеще- ний спят, где придется, и часто едят, что попало, вплоть до пищевых отбросов. Нередко совершают кражи продуктов. Бродяжничество про- должается дни-месяцы. В ряде случаев состояния, сходные с дромомани- ей, а может быть, и тождественные с ней, возникают у лиц, страдаю- щих ностальгией.*** Чаще всего это встречается у солдат и у лиц, на-

* Корсаков С.С. Курс психиатрии. М, 1901, с. 253—254.

** Сознание аффективно-суженное (сознание суженное) — остро разви- вающееся резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоцио- нально значимых связей с окружающим. (Энциклопедический словарь меди- цинских терминов, 1984, т. 3, с. 134.)

*** Ностальгия — форма реактивного состояния, обусловленная длитель- ным отрывом от родины и проявляющаяся главным образом депрессивным синдромом. (Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, т. 2, с. 244.)

100

ходящихся в местах лишения свободы. Побеги в таких случаях совер- шаются, как и при дромомании вообще, внезапно, без каких-либо раз- думий о возможных последствиях содеянного. Хотя мотивы такого де- яния кажутся для стороннего наблюдателя совершенно ясными и понят- ными, сами лица, совершившие побег с последующим бродяжничеством, часто не в состоянии дать им соответствующее объяснение.

Дипсомания (запой истинный) — периодическое неодолимое вле- чение к пьянству у лиц, не страдающих алкоголизмом. В продроме на- ряду с аффективными расстройствами часто отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, головная боль. Запой может сопровождаться дромо- манией, сексуальными эксцессами, имеющими в части случаев призна- ки, свойственные импульсивным влечениям. По окончании запоя к ал- коголю может возникнуть отвращение.

Клептомания — импульсивное влечение к воровству. Среди больных клептоманией преобладают женщины. Кражи лишены корыс- тных целей. Украденное часто не имеет значительной материальной цен- ности. Его не используют по назначению, а коллекционируют, выбра- сывают, передают какому-либо другому лицу, в том числе (при посред- ничестве) и бывшим владельцам. В некоторых случаях больные крадут вещи, являющиеся для них фетишами (см. ниже). Клептоманию во мно- гих случаях очень трудно отличить от обычного воровства, вошедше- го в привычку. При клептомании центр тяжести падает на сам процесс похищения, который приобретает для индивидуума первостепенное значение.

П и р о м а н и я — импульсивное влечение к поджогам. Одни боль- ные, совершив поджог, молчаливо и неподвижно созерцают содеянное; другие находятся в состоянии душевного подъема, вплоть до экстаза; они испытывают прилив сил, сами принимают участие в тушении по- жара, делятся своими впечатлениями о событии с окружающими.

Суицидомания, гомицидомания — импульсивное влече- ние к самоубийству или убийству.

Импульсивные влечения могут проявляться в форме половых извра- щений.

Садизм (альголагния активная) — половое извращение, при ко- тором половое возбуждение и удовлетворение достигаются в процессе причинения партнеру физической боли.

Мазохизм (альголагния пассивная) — половое извращение, при котором для достижения полового возбуждения и удовлетворения не- обходимо испытывать физическую боль или моральное унижение, при- чиняемое партнером.

101

Фетишизм (половой символизм) -— половое извращение, при котором половое влечение направлено на какие-либо предметы, чаще детали женского туалета. Для их приобретения в ряде случаев при- бегают к изощренным кражам. Украденные предметы (фетиши) мо- гут коллекционироваться.

Эксгибиционизм — половое извращение, при котором поло- вое удовлетворение достигается обнажением половых органов в при- сутствии лиц противоположного пола.

Существует значительное число более редко встречающихся поло- вых извращений, проявляющихся в части случаев в форме импульсив- ных влечений.*

То, что ряд половых извращений может осуществляться в форме им- пульсивных влечений, иллюстрирует следующий пример.

"У некоторых больных побуждения к такого рода актам являются пери- одически через определенные промежутки времени совершенно наподобие периодического психоза, вроде запоя. Один больной, о котором пишет проф. Тарновский, устраивал для своего Приступа чрезвычайно сложную обста- новку через преданное ему лицо, знавшее его болезнь. Заранее нанималась отдельная квартира, в которой помещалась проститутка в виде госпожи и при ней кухарка и горничная из ее же товарок. Начинался приступ. Больной, не видевший никого из подготовленных лиц, являлся в указанную квартиру, где его раздевали, подвергали всевозможным насилиям в половом отноше- нии, онанировали, секли и т.п. — все в известном порядке и согласно сде- ланным указаниям. Больной, по-видимому, сопротивлялся, бранился, сер- дился, просил прощения, но тем не менее исполнял все требования. Затем ему давали что-нибудь поесть, приказывали лечь спать, несмотря на про- тесты, били его, если он не слушался. Так продолжалось несколько дней. Когда приступ кончался, что узнавало по некоторым признакам доверен- ное лицо, издали наблюдавшее за больным, но не показывавшееся ему, больного выпускали. Через несколько дней он являлся к своей семье, жене и детям, не подозревавшим о его болезни. Умный, очень образованный, деловой, богатый, он всегда находил основательные предлоги для исчезно- вения во время приступа, повторявшегося иногда и два раза в год".**

Импульсивные влечения в ряде случаев проявляются в таких фор- мах, как писание анонимных писем, содержанием которых являются ого- вор, самооговор, темы сексуального характера и т.д. В некоторых слу- чаях к импульсивным влечениям близко стоят такие явления, как страсть

* Крафт-Эбинг Р.В. Половая психопатия. Перевод с тринадцатого изда^ ния. СПб, 1909,428с.

** Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1901, с. 273—274.

102

_к коллекционированию, сбор и накопление всякого хлама — симптом 0лК>шкина(А.В.Снежневский, 1983), неудержимая потребность прини- мать участие в таких азартных играх, как тотализатор, карты и т.д.

Импульсивные влечения почти всегда возникают на фоне личнос- тных отклонений, преимущественно психопатического или психопа- топодобного характера. Выявлению импульсивных влечений способ- ствует состояние алкогольного опьянения.

К сравнительно частым расстройствам влечений относятся отдель- ные формы, при которых ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПОНИЖЕНО, ПОВЫ- ШЕНО или ИЗВРАЩЕНО ВЛЕЧЕНИЕ К ЕДЕ.

Анорексия — понижение или полное отсутствие влечения к пище с соответствующим изменением чувства голода.

Анорексия нервная (anorexia nervosa) — целеустремлен- ное желание к похуданию, обусловленное дисморфоманией или дисмор- фофобией. Наблюдается преимущественно у девушек.

Анорексия психическая — резкое снижение или утрата чув- ства голода, обусловленная выраженными психическими расстройства- ми (депрессия, кататония, бред).

Б у л и м и я (sitiomania) — чрезмерное влечение к еде; наблюдает- ся при некоторых продуктивных психопатологических состояниях (гипомания, мания), эндокринных расстройствах, слабоумии.

Извращение влечения к пище — стремление употреблять несъедобные продукты: землю, песок, уголь и т.д. Формой извращения влечения к пище является копрофагия — поедание кала, а также глота- ние спермы, в части случаев питье мочи.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОВОГО ВЛЕЧЕНИЯ проявляется его сниже- нием, повышением или же извращением (см. выше).