Кожные покровы. Аллергия

Наиболее легкими расстройствами являются возникающие под вли- янием эмоционального напряжения вазомоторные реакции: побледнение или покраснение кожи, повышенное потоотделение, "гусиная кожа".

Функциональные расстройства со стороны кожных покровов про- являются локальной или более генерализованной гиперестезией, гипо- или анестезией, эритемой, зудом, уртикарной сыпью, отеком Квинке.

К группе кожных поражений, считающихся психосоматическими болезнями, относятся такие дерматозы, как экзема, псориаз, отдельные формы зуда, гнездное или общее облысение. Отнести эти формы к психосоматическим болезням позволяют следующие факты: а) благопри- ятное, в смысле положительного терапевтического эффекта, примене- ние при них психотерапии, особенно в группе экзем (Y.Ikemi, S.Nakagawa, K.Higuchi, 1963); б) частое сочетание дерматозов, особен- но псориаза, с психическими нарушениями эндогенного генеза. Так, в исследованиях Boulgert'a и Soule (1951 —1955 гг.) было выявлено, что среди 200 больных с псориазом у 185 существовали отчетливые психи- ческие отклонения.*

Аллергические заболевания не ограничиваются, конечно, кожными покровами. Они захватывают самые различные системы — дыхатель- ную, пищеварительную и т.д. Исследователей аллергии первоначаль- но привлекло изучение физико-химических факторов, которые считались основным субстратом данного заболевания. Полученные результаты не оставляют сомнений в правильности такого предположения. Однако со временем были обнаружены и другие причины аллергий. Они подтвер- дили значение эмоциональных факторов в их возникновении, что было известно врачам уже давно. Так, астма Trausseau тесно связана с вспыш- ками гнева; астма Proust'a с воздействием образов определенного со- держания; астматические состояния могут развиться вслед за сновидени- ями, сопровождаемыми отрицательными эмоциями (Gacquelein). В пользу отнесения ряда аллергических состояний к группе психосоматических

* Цит. по М.Burner и S.Schwed. L'approche psychosomatique des affections dermotalogiques. Rew. Med. psychoc., 1963, № 3, p. 251.

267

заболеваний могут свидетельствовать и результаты лечения — больной не поправляется, несмотря на использование самых различных лекар- ственных средств и одновременно у него возможно выраженное улуч- шение под влиянием одной психотерапии. За рубежом существует ряд исследований аллергий, в которых соавторами дерматологов являются психиатры.

Общий обмен. Эндокринные железы

Наиболее легкими расстройствами, генез которых обусловлен эмо- циональным напряжением, являются те, которые связаны с кратковре- менными нарушениями в деятельности адреналовой системы, находя- щейся в связи с различными звеньями эндокринной системы. Характер- ны колебания уровня сахара в крови, эмоциональная полиурия, коле- бания уровня артериального давления, вазомоторные нарушения и т.д.

Функциональные нарушения, обусловленные эмоциональным напря- жением, чаще всего проявляются колебаниями веса тела, аменорреей, транзиторной глюкозурией. Именно эти нарушения лучше всего можно объяснить с помощью концепции H.Selyc об адаптационном синдроме.

К психосоматическим болезням относят прежде всего диабет, гипер- тиреоз и Базедову болезнь. Во многих случаях их начало тесно связано с эмоциональным напряжением. Особенно явна эта связь в случаях, со- провождаемых гипертиреоидизмом. L.Morcau и F.Peigne (1966) пока- зали, что "гипертиреоидное состояние" — раздражительность, легкая смена настроения, быстрота решений и их немедленное выполнение, слабая потребность в сне, повышенная потливость и т.д. часто представ- ляют собой не следствие гипертиреоза, а предшествуют его развитию, т.е. болезнь развивается на определенной "характерологической почве", а толчком к ее манифестации являются психогенные факторы. Ряд ис- следователей относят к психосоматическим эндокринным болезням ви- рилизм, а также ожирение, возникающее под влиянием гиперкортициз- ма психогенного генеза.

К психосоматическим расстройствам и болезням относят также раз- личные нарушения со стороны двигательной системы (случаи хроничес- кого прогрессирующего полиартрита и других коллагенозов), невроло- гические болезни, например мигрени, гинекологические расстройства (фригидность) и т.д.

По мнению большого числа врачей, развитие психосоматической медицины влечет за собой изменение теоретических положений в меди-

268

цине и сложившихся практических, в первую очередь лечебных, мероп- риятий. Психосоматическая медицина вносит новые факты в традици- онное понимание этиологии многих болезней. В частности, разработка данной проблемы начинает все в большей степени включать не только чисто медицинские, но и социальные и эпидемиологические ее аспекты. Клиническое исследование в психосоматической медицине как бы объединяет в себе требования, предъявляемые к исследованию боль- ных и с психическими, и с соматическими расстройствами. Анамнез (субъективный и объективный) имеет здесь первостепенное значение. В анамнезе в хронологическом порядке излагают все важнейшие события в жизни больного, в том числе и социальные, а также отмечают все ре- акции больного на них. Всегда тщательно собирается соматический анамнез. Особое внимание уделяется изучению характерологических особенностей больного — клиническим методом и с помощью психоло- гических тестов. По мнению ряда психиатров, в частности Н.Еу, анам- нез больного с психосоматическими расстройствами должен представ- лять собой патографию* и всегда быть биографическим — история жизни и история болезни не могут быть в этом случае отделены друг от друга. Ниже приводятся признаки, позволяющие врачу при собирании анам- нестических сведений заподозрить психосоматическое заболевание.

1. Наличие определенных личностных особенностей прежде всего в рамках акцентуации или психопатического склада.

2. Биография богатая "кризисными событиями".

3. Наличие семейного предрасположения к определенным болезням.

4. Развитие соматических и психических расстройств в форме фаз, т.е. их периодичность.

5. Явная тенденция к появлению или усилению соматической и пси- хической патологии в критические периоды жизни.

6. Существование у индивидуума сексуальных проблем.

7. Сочетание у одного лица ряда вышеперечисленных признаков.

При изучении психосоматических болезней первостепенное значе- ние приобретает исследование личности больного человека. Врачи, ори- ентированные в этом плане на данные психоанализа, начиная с таких исследователей, как H.F.Dunbar (1938) и F.Alexander (1943), постоянно стремились к созданию отдельных психологических профилей, соотно- сящихся с определенной соматической патологией. Если первоначально

* Патография ----- биография человека, написанная с использованием пси- хиатрических критериев. Это биография, рассматриваемая с позиций пси- хиатрии.

269

описанные ими характерологические черты таких больных и соответ- ствующие им болезни трактовались исключительно с позиций психоана- лиза, то в последующем подобная трактовка начала дополняться ими сначала концепцией H.Selge об адаптационном синдроме, а в дальней- шем — концепцией об эмоциональном стрессе. Исследователи, отверга- ющие психоанализ, изучают характерологические особенности больных с психосоматическими расстройствами, опираясь на клинико-описатель- ный метод, во многом соответствующий методу изучения психопатичес- ких характеров, разработанному П.Б.Ганнушкиным (1933).

Несмотря на разницу в трактовках ряда условий возникновения пси- хосоматических болезней, существующих среди сторонников и против- ников психоанализа, в одном важном пункте их мнения совпадают. Ни у одних, ни у других не вызывает сомнения тот факт, что существуют опре- деленные, возможно даже генетические зависимости между личностны- ми особенностями индивидуума и возникновением у него определен- ной соматической патологии, спровоцированной эмоциональным напря- жением самого различного характера (психогенного, социального и т.д.).

В большей степени, чем полученные к настоящему времени клини- ческие факты, нередко представляющие собой своего рода наброски в еще большей степени, чем попытки их теоретического обоснования, кон- цепция психосоматической медицины вносит новое в лечение больных по сравнению с прежними традиционными методами терапии, распрост- раненными среди представителей самых различных медицинских про- фессий. Для оказания лечебной помощи не только больным с психосома- тическими расстройствами, но и вообще всем больным, врачи самых раз- личных специальностей должны обладать определенной суммой знаний из области пограничной психиатрии и умением превращать добрые сло- ва в осознанный ими терапевтический фактор. Приобщение врачей-со- матиков к психиатрическим знаниям может осуществляться в самых раз- личных формах — круглый стол, совместные консультации и т.д. Воз- можно, наилучшей формой является совместная работа врачей-сомати- ков с врачами-психиатрами, т.к. при этом происходит обмен опытом, недостающим и тем, и другим, а также возникает обусловленное практи- ческими задачами осознание необходимости совместных действий.

В арсенале лечебных мероприятий, которыми психиатр располага- ет для лечения больных с психосоматическими расстройствами, глав- ное место принадлежит психотерапии и психотропным средствам. Если большая часть психиатров считает необходимым применение психоана- лиза, то не менее значительная часть зарубежных, не говоря уже об оте-

270

чественных психиатрах, считает психоанализ неприемлемой формой пси- хотерапии психосоматически больных. По мнению ряда французских психиатров (Н.Еу, M.Ziwar, P.Racamier, I.Gendrot, I.Courchet, 1952) и многих других, аффективная травматизация, всегда сопуствующая пси- хосоматическим болезням, делает таких больных интолерантными и к классическому психоанализу, и к его разновидностям. За вычетом пси- хоанализа можно назвать большое число психотерапевтических мето- дов воздействия. Выбор конкретной формы психотерапии соотносится сданными личности пациента и его болезнью. Какой-либо определен- ной установки здесь пока нет. Обычно психотерапевтическое лечение проводят в условиях амбулатории. В тяжелых случаях показано его проведение в условиях больницы. Психотропные средства назначают исходя из особенностей психического статуса больного.

В настоящее время больные с психосоматическими расстройствами лечатся либо совместно с соматическими больными либо в психиатри- ческих учреждениях. До недавнего времени существовала только одна клиника в Ульме, руководимая Ch. von Uexkull, предназначенная ис- ключительно для больных с психосоматическими болезнями. Здесь объе- динились усилия врачей-соматиков, психиатров, психологов, служащих социальных учреждений.

Проблема психосоматической медицины позволяет по-новому рас- сматривать концепцию болезни, иначе проводить анализ ее причин и уви- деть в ее проявлениях то, что ранее было скрыто. Одновременно рас- ширяется диапазон терапевтических мероприятий. Все это делает меди- цину более динамичной и более человечной. Разработка вопросов пси- хосоматической медицины способствует возрождению искусства лечить больного человека.