Амнестические расстройства

Нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспро- изводить ранее приобретенные знания называют амнезией. Среди раз- личных форм амнезий истинно дефицитарный и необратимый характер имеет только прогрессирующая амнезия. Фиксацион- ная амнезия обладает этими свойствами только в части случаев. Она проявляется расстройствами памяти на события настоящего и не- давнего прошлого. Сохраняется память на более отдаленные собы- тия, а также память на приобретенные в прошлом знания. Класси- ческим примером фиксационной амнезии является Корсаковский син- дром. Прогрессирующая амнезия определяется постепенным распа- дом памяти, развивающимся в последовательности, обратной накоп- лению информации в течение жизни, т.е. от более поздно приобретен- ного к давно приобретенному (закон T.Ribot). Примером прогресси- рующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии.

К амнестическим расстройствам принадлежат так же и те конфабу- ляции, которые возникают на фоне прогрессирующей амнезии — заме- щающие и экмнестические конфабуляции.

Замещающие (мнемонические) конфабуляции воз- никают при выраженных или тяжелых расстройствах памяти, например, при наличии фиксационной амнезии. Их содержание определяется вы- мышленными событиями бытового или профессионального характера.

Экмнестические конфабуляции возникают на фоне вы- раженной прогрессирующей амнезии. Их содержанием являются вымыш- ленные события, якобы происходившие с больным в детские и юношес-

16*

243

кие годы. Экмнестические конфабуляции всегда сопровождаются сдви- гом ситуации в прошлое ("жизнь в прошлом").

Наиболее глубокие изменения личности и нарушения психической деятельности наблюдаются при тотальном ослабоумии и его завершаю- щем этапе— маразме.

Слабоумие (деменция)

Деменцией именуют глубокое обеднение всей психической деятель- ности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей с одновременным ухудше- нием (вплоть до полной утраты) способности к приобретению новых зна- ний, их практическому использованию и приспособлению к окружающему.

Обеднение интеллектуальной деятельности проявляется частичной или полной неспособностью перерабатывать и систематизировать полу- чаемые представления, образовывать понятия и суждения, делать вы- воды и умозаключения, приобретать новые знания. Использование про- шлых знаний, прошлого опыта затрудняется или становится просто не- возможным. Остаются сохранными в той или иной степени лишь отдель- ные привычные, ставшие шаблоном суждения и действия. Снижается уровень психической активности, и в том числе уровень побуждений. Постоянно в выраженной степени страдает критическое отношение к собственному состоянию и окружающему. Часто может отсутствовать полностью не только критика, но и сознание болезни. Эмоциональные реакции теряют свои оттенки, беднеют, грубеют и перестают соответ- ствовать реальным обстоятельствам.

Нередко начинает преобладать какой-либо один, упрощенный, ли- ; шенный живости аффект — однообразная веселость и беззаботность или, напротив, уныние и плаксивость, угрюмая раздражительность или раз- дражительность, сопровождаемая злобой. Во многих случаях наступа- ет глубокое эмоциональное опустошение, полное безразличие ко все- му, в том числе и к собственной судьбе. У одних больных преобладает вялость, бездеятельность, безынициативность; у других — двигательная расторможенность в сочетании с однообразной и непродуктивной су- етливостью. Влечения то снижаются, то, напротив, значительно по- вышаются. В последнем случае они обычно проявляются в таких фор- мах, как:

1) прожорливость;

2) сбор и накопление всякого хлама;

3) бродяжничество;

244

4) в ряде случаев возникают пьянство и сексуальные эксцессы. Личностные изменения сопровождаются нивелировкой прежде свойственного больному характера, в связи с чем не представляется возможным сказать, каким человеком он был до того, как началась болезнь. Слабоумие с постоянством сопровождается ухудшением, а затем и утратой обыденных житейских навыков, таких как чистоплот- ность, возможность обслуживать себя, и как следствие — беспомощ- ностью в быту.

При отдельных психических болезнях симптомы, характеризующие слабоумие, имеют различные количественные и качественные особен- ности. Их объединяет одно общее свойство — присущий всем им нега- тивный характер.

Нечасто, но слабоумие может проявляться лишь одними негативны- ми (дефицитарными) симптомами или симптомами выпадения. В подоб- ных случаях говорят опростых формах слаб о у ми я, напри- мер, простые формы паралитического, старческого, травматического и т.д. слабоумия. Значительно чаще, особенно в начальные периоды сво- его развития, слабоумие сочетается с самыми различными продуктив- ными расстройствами — аффективными, бредовыми, галлюцинаторны- ми и т.д. — психотические формы слабоумия. Между вы- раженностью продуктивных расстройств и степенью слабоумия суще- ствуют определенные соотношения. Чем слабоумие легче, тем продук- тивные расстройства массивнее и разнообразнее; чем слабоумие глуб- же — тем продуктивные расстройства беднее. При глубоком (тоталь- ном) слабоумии продуктивные расстройства исчезают.

Определенное видоизменение позитивных расстройств, происходя- щее на протяжении болезни, с достаточной вероятностью позволяет де- лать выводы о том, что у больного начинает развиваться слабоумие. В наибольшей степени о развитии слабоумия свидетельствуют видоиз- менения бреда и аффекта. До настоящего времени остается нерешен- ным вопрос, появляется ли слабоумие с самого начала прогредиентно развивающихся психических болезней или же возникает на каком-то эта- пе процессуального заболевания. Существует точка зрения (А.В.С- нежневский, 1983), что могут встретиться обе возможности.

Выделяют слабоумие врожденное — олигофреническое и слабоумие приобретенное.

Олигофреническое слабоумие обуславливается нарушением ран- него онтогенеза. Это стационарное состояние. Углубление симптомов врожденного слабоумия происходит лишь под влиянием дополнитель-

245

ных причин (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания голов- ного мозга, токсикомании и т.п.).

Приобретенное слабоумие возникает в случаях прогредиентно раз- вивающихся психических болезней.

В своем развитии приобретенное слабоумие может отражать особен- ности развития болезни — возникать как бы толчками при течении бо- лезни в форме приступов или же развиваться непрерывно в случаях хро- нического течения болезни. В тех случаях, когда слабоумие, раз воз- никнув, длительно не меняет своей глубины, его называют с т а ц и о - н ар н ы м. В тех случаях, когда слабоумие неуклонно углубляется, его обозначают как прогрессирующее. Наиболее глубокая степень слабоумия, сопровождающаяся полным распадом психической деятель- ности, называется психическим маразмом. Прогредиентность приобретенного слабоумия определяется не только одними особеннос- тями патологического процесса. Важное значение имеет возраст боль- ного к началу заболевания. Чем раньше возникает прогредиентное пси- хическое заболевание, тем, нередко, темп развития слабоумия и его глубина больше. При позднем возникновении прогредиентно развива- ющихся болезней темп развития слабоумия и его глубина могут быть меньшими. Так, наиболее тяжелые дефектные состояния при шизофре- нии возникают при начале болезни до 20 лет. При начале шизофрении в раннем детском возрасте может развиться олигофреноподобный де- фект. В то же время поздно манифестирующие шизофренические психо- зы могут сопровождаться лишь легкими изменениями личности психо- патического уровня. Атрофические процессы предстарческого и стар- ческого возраста (болезни Пика, Альцгеймера, старческое слабоумие) сопровождаются тем более глубоким и быстро развивающимся слабоу- мием, чем раньше они начинаются. При поздней манифестации этих болезней слабоумие нарастает медленно и длительно может быть лише- но симптомов, свидетельствующих о глубоких его степенях.

Приобретенное слабоумие классифицируют на основе различных признаков. Так, например, О.В.Кербиков (1955) выделяет в нем орга- ническое слабоумие, основу которого составляют определенные патологоанатомические изменения в головном мозге, и слабоумие шизофреническое (везаническое по терминологии психиатров синдромологического направления), при котором патологоанатомичес- кие изменения незначительны и неспецифичны. Органическое слабоумие всегда сопровождается расстройствами памяти и очень часто — харак- терными неврологическими симптомами. При шизофреническом слабо-

246

умии расстройств памяти не бывает, а неврологические симптомы ред- ки и неспецифичны.

Органическое слабоумие можно классифицировать по этиологичес- кому и нозологическому принципу — слабоумие сосудистое, паралити- ческое, эпилептическое, травматическое, алкогольное и т.д. В других случаях используется принцип классификации, основанный на особен- ностях патоморфологических изменений или их локализации в головном мозге — сенильная и пресенильная деменции, возникающие при атрофи- ческих процессах, таламическая, псевдобульбарная деменции и т.п.

По особенностям клинических проявлений органическое слабоумие делят на тотальное и парциальное.

Тотальное слабоумие (глобарное, диффузное слабоумие) сопровож- дается глубокой нивелировкой личности с утратой так называемого "ядра личности", т.е. всех основных прежних индивидуальных черт, ис- чезновением критического отношения ко всему, преобладанием беспеч- ного, безразличного или немотивированно злобного настроения, неред- ко расторможением низших влечений. Вместе с тем при глобарном сла- боумии, начавшемся во вторую половину жизни, особенно в начальных стадиях, память и особенно прежние навыки и знания могут грубо не пострадать (болезнь Пика, прогрессивный паралич); у других больных длительное время сохраняются словарный запас, правильная речь, вне- шние формы поведения (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера). Паралитическое слабоумие было не только первым из описанных ти- пов тотального слабоумия, но и представляло собой такой его тип, в котором существовали все свойственные этому слабоумию расстрой- ства. Поэтому многие случаи органического слабоумия различной этио- логии, имеющие признаки, характерные для слабоумия при прогрессив- ном параличе, называют обычно псевдопаралитическим, несмотря на то, что паралитическое слабоумие в настоящее время практически исчезло.

Парциальное слабоумие (слабоумие дисмнестическое, лакунарное) сопровождается той или иной сохранностью прежней индивидуальнос- ти. При нем всегда можно выявить сознание болезни; очень часто суще- ствует апелляция к врачу или окружающим. Преобладающий фон на- строения пониженный или пониженно-слезливый. Нередко наблюда- ется "недержание аффекта" (аффективная инконтиненция) — возникно- вение непреодолимых аффективных реакций в форме плача, раздраже- ния, гнева по незначительным поводам. Как правило, больные ориен- тированы в разной степени в собственной личности и окружающей об- становке. Темп психических процессов чаще замедлен. Парциальное

247

слабоумие развивается при поражении сосудов головного мозга (ате- росклероз, гипертоническая болезнь, сифилис), после 4q)enHo-мозговых травм или тяжелых интоксикаций.

Шизофреническое (везаническое) слабоумие определяется в первую очередь эмоционально-волевыми расстройствами, в то время как интел- лектуальные способности больных, а также запасы приобретенных ими в течение жизни знаний и навыков страдают лишь относительно или не страдают вовсе; утрачивается лишь возможность больных пользовать- ся ими. Поэтому многие психиатры предпочитают говорить о шизофре- ническом дефекте, а не о слабоумии.

Если сопоставить содержание термина "слабоумие" с описанием его клинической картины, то нетрудно заметить, что такое описание соответствует прежде всего приобретенному органическому слабоумию, лишь в незначительной мере отражает некоторые особенности врожден- ного слабоумия и почти не применимо к случаям шизофренического (ве- занического) слабоумия. Успехи терапии прогрессивного паралича, шизофрении, некоторых форм алкогольных энцефалопатий и др. пока- зали, что критерий необратимости или малой обратимости, необходи- мый для выделения состояний слабоумия, часто является относительным. Не случайно появились такие термины, как "излечимое и обратимое" слабоумие. Все это требует пересмотра содержания термина "слабоу- мие", необходимо сделать его более гибким. "Терминология не долж- на служить препятствием для понимания новых фактов. Это, в частности, относится к термину "деменция", который, если судить по его теперешнему содержанию, плохо отражает существо дела" (P.Guiraud, 1956).

В приводимой ниже таблице (B.A.Sandock, 1975) перечислены по- тенциально устранимые причины различных видов деменций при орга- нических поражениях головного мозга, т.е. дан перечень "излечимых, обратимых" деменций.

Общая причина	1*ипы расстройств
Неопластические заболевания	Опухоль мозга (лобная, внугрижелудочковая и т.д.)
Эндокринные заболевания	Щитовидная, паращитовидная, надпочечнико- вая дисфункция, гипогликемия
Другие обменные болезни	Печеночная, почечная, легочная недостаточ- ность, гипонатриемия; синдром нарушенной антидиуретической гормональной секреции; бо- лезнь Вильсона

248

Продолжение табл.
Общая причина	Типы расстройств
Экзогенные интоксикации	Лекарственные интоксикации (барбитураты, бромиды), отравления солями тяжелых металлов
Состояния недосга гочи ости	Гиповитаминоз В 1 2: Вернике-Корсаковский синдром; пеллагра
Сосудистые заболевания	Последствия субарахн он дальнего кровоизлия- ния с гидроцефалией; последствия длительной артериальной, гипертонии
Посттравматические рас- стройства	Субдуральная гематома; сопутствующая гидро- цефалия
Воспалительные заболевания	Прогрессивный паралич; абсцесс мозга: менин- гоэнцефалит; хронические юспадения (различ- ные типы); поствоспалительный арахноидит с гидроцефалией
Смешанные причины	Гематологические нарушения (различные типы); рекуррентные заболевания; отдаленные пос- ледствия карцином; скрытая гидроцефалия

Маразм

В состоянии маразма наступает полный распад психической дея- тельности. Часто больные теряют навыки простейшего самообслужи- вания, не в состоянии самостоятельно передвигаться и поэтому прико- ваны к постели. Постоянно наблюдаются те или иные нарушения речи. Нередко речевые реакции проявляются в форме криков, стонов, всхли- пываний, возникая или спонтанно, или в ответ на физические раздра- жители. Могут наблюдаться оральные и хватательные автоматизмы, на- сильственный смех и плач. Аппетит часто значительно повышен -— вплоть до булимии. Постоянна неопрятность мочой и калом. При мно- гих психических болезнях, в частности ослабоумливающих процессах позднего возраста, психический маразм наступает раньше физического маразма. В отличие от слабоумия — маразм всегда является необратимым состоянием.