Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_02_04

Паркинсонизм различного генеза в силу высокой распространенности является предметом многочисленных эпидемиологических исследований [8]. Разброс показателей его распространенности, по данным различных исследований [8, 20], достаточно велик — от 384 случаев на 100 000 населения до 15% у лиц старше 65 лет.

На долю болезни Паркинсона (БП) приходится около 80% случаев синдрома паркинсонизма, который в сочета-

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:2:20

нии с другими синдромами может отмечаться и при других заболеваниях [3, 5, 8]. БП встречается повсеместно, ее частота варьирует от 100 до 250 случаев на 100 000 населения, заметно увеличиваясь с возрастом, достигая 1700 случаев на 100 000 населения старше 65 лет [20]. В 2007 г. в мире насчитывалось 6,3 млн человек с диагнозом БП, где 1 из 10 пациентов был моложе 50 лет.

Одним из наиболее значимых двигательных нарушений у больных БП является нарушение ходьбы, которое в значительной степени определяет тяжесть состояния и качество жизни больного. Авторы многочисленных исследований, проведенных за последние годы, приходят к выводу, что нарушение ходьбы служит самостоятельным

проявлением БП, которое имеет особый патогенез, требует специфического подхода в лечении и, по-видимому, может считаться пятым кардинальным признаком БП наряду с гипокинезией, ригидностью, тремором покоя и постуральными расстройствами [1, 6, 9].

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), по данным многочисленных исследований [5, 8, 20], являются причиной от 1 до 15% случаев развития паркинсонизма. В отечественной неврологии сложилась тенденция к гипердиагностике сосудистого паркинсонизма (СП), связанная с нечеткостью клинических критериев диагностики с переоценкой диагностической значимости сосудистых факторов риска, часто встречающихся у пожилых пациентов.

Клиническими проявлениями СП являются отсутствие тремора покоя, преобладание симптомов в нижних конечностях — паркинсонизм нижней части тела, раннее развитие нарушений ходьбы и постуральных нарушений, двустороннее начало заболевания, низкая эффективность дофаминергических средств [2, 4, 7, 17].

Походка при СП очень похожа на таковую при БП, однако при СП в большей степени страдает инициация ходьбы, отсутствует «семенящая» походка, отмечается большая вариабельность шага, особенно когда пациент выходит на ровную, широкую, без препятствий поверхность [2, 4, 7, 17].

Применяемые сегодня критерии клинической диагностики нарушений ходьбы при БП и СП во многом описательны и не несут объективной оценки, подкрепленной использованием медицинской техники при рассмотрении данной патологии, что в свою очередь обусловливает недостаток научной информации по этому вопросу [17].

Актуальность изучения особенностей феноменологии

ипатогенеза нарушений ходьбы при БП, СП и других заболеваниях, приводящих к изменению походки, стимулирует исследователей к созданию и совершенствованию инструментальных методов объективизации ходьбы, что помогает в диагностике данных нарушений, оценке динамики изменений походки при длительном наблюдении за больными, подборе медикаментозной и немедикаментозной терапии [4, 17].

Очень важный в практическом отношении вопрос немедикаментозной коррекции нарушений ходьбы при БП

иСП остается нерешенным, что связано с недостатком знаний о патогенезе и нейрохимическом субстрате изменений походки при БП и СП [6].

Так, на ранних стадиях БП могут быть эффективны различные противопаркинсонические средства вследствие того, что на данном этапе нарушения ходьбы преимущественно обусловлены ригидностью и гипокинезией [1, 2, 4, 6, 7, 17]. Однако по мере прогрессирования заболевания нарушения ходьбы в большей степени становятся обусловлены постуральными расстройствами. При этом ни один из противопаркинсонических препаратов не имеет достоверного влияния на данную симптоматику [10]. Что касается СП, то здесь ситуация осложняется еще и неэффективностью леводопы в большинстве случаев [2, 4, 7]. Неудовлетворенность традиционными методами лечения паркинсонизма, основывающихся, преимущественно, на возможностях фармакотерапии и пассивной позиции больных, требует применения новых подходов в лечении [10, 17].

Разрабатываемые методы нелекарственного лечения БП (пересадка эмбриональных тканей, электродов в экс-

трапирамидные структуры головного мозга, фототерапия, депривация сна и др.) при несомненных достоинствах имеют ряд недостатков — высокую стоимость, сложность выполнения, небезопасность, значимый процент рецидивов [11]. Используемые в последние годы зарубежными исследователями [15, 19] методы коррекции ходьбы для больных с БП и СП, построенные на использовании внешних аудиовизуальных стимулов, не учитывают индивидуальные особенности пациентов и не адаптированы к повседневной жизни.

Актуальность проблемы, несомненно, возрастает в связи с тенденцией к увеличению доли лиц пожилого возраста и, следовательно, распространенности БП, СП и других нейрогериатрических заболеваний [20]. Вместе с тем указанные заболевания часто поражают и людей трудоспособного возраста, что также определяет большую медико-социальную значимость проблемы паркинсонизма [14].

Таким образом, в настоящее время существует объективная необходимость как в комплексном инструментальном исследовании нарушений ходьбы при БП и СП для определения дифференциально-диагностических критериев, оценки влияния проводимой терапии, так и в разработке немедикаментозных методов коррекции нарушений ходьбы, учитывающих индивидуальные особенности походки пациентов и адаптированных к повседневной жизни.

Цель исследования заключалась в установлении особенностей феноменологии ходьбы при БП и СП на основании объективных параметров исследования походки, полученных с помощью созданного нами Устройства для определения шагоскоростных характеристик человека, называемого также программно-аппаратный комплекс «Дорожка»1, и определении эффективности разработанного нами метода темпоритмовой коррекции (ТРК)2 в коррекции нарушений ходьбы у больных с БП и СП.

Материал и методы

Обследовали две группы больных: 1-я группа включала 30 больных (18 мужчин и 12 женщин) БП II—III стадии по Хену и Яру, в возрасте от 55 до 75 лет (средний — 62,0±5,8 года); во 2-ю группу вошли 30 больных (16 мужчин и 14 женщин) СП, в возрасте от 57 до 74 лет (средний

— 70,0±4,6 года).

Совместно с окружной клинической больницей Горнохимического комбината г. Железногорска для объективизации длины шага был создан компьютерный программно-аппаратный комплекс «Дорожка»: контактная дорожка длиной 10 м с электрическими датчиками, реагирующими на замыкание специальным контактом — самоклеющимся диском из алюминиевой фольги диаметром 5 мм. В симметричные точки стопы прикрепляется по одному датчику. При ходьбе происходит замыкание контактов, соответствующая информация поступает в блок преобразования полученных данных при помощи стандартной лабораторной платы PC-LabCard; программ-

1 Патент на изобретение №2321345, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10 апреля 2008 г.

2 Патент на изобретение №2281695, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20 августа 2006 г.

ное обеспечение данной установки позволяет анализировать длину каждого шага, а также сохранять и статистически обрабатывать полученные данные. К достоинствам установки следует отнести, во-первых, использование обследуемым привычной обуви и отсутствие влияния на походку контакта ввиду его незначительного веса и размера; во-вторых, быстроту получения и удобство сохранения полученных данных.

Известно, что ходьба человека в норме в стереотипных условиях достаточно стандартна по временнопространственным характеристикам, что позволяет снизить дополнительные энергетические затраты на преодоление неравномерных ускорений, инерции и т.д., которые возникают при высокой вариабельности ходьбы по темпу, ритму, длине шага. В связи с этим нами анализировался коэффициент вариабельности шага (КВШ), вычисляемый по формуле:

КВШ = (максимальная длина шага – минимальная длина шага) .

средняя длина шага

КВШ, по нашим данным, в значительной степени отражает степень нарушения ходьбы [12, 13].

Сравнительную оценку степени нарушений ходьбы в группах больных с БП и СП и эффективности проводимой терапии мы проводили с помощью специальных шкал и опросников.

Шкала нарушений ходьбы и равновесия (Gait and Balance Scale, GABS) — набор объективных тестов, которые проводятся наблюдателем и количественно оценивают выраженность нарушений передвижения у пациентов [18]. Отдельные пункты шкалы посвящены ходьбе, общей оценке независимости пациента от посторонней помощи, постуральной устойчивости, феномену застываний, содружественной работе рук. Изучение этих показателей в целом значительно усложнило бы статистическую обработку, поэтому в рамках нашего исследования проводилось изучение только пунктов 2, 3, 15—17.

С целью определения влияния нарушений походки и динамики ее восстановления на качество жизни больных с БП и СП мы использовали опросник PDQ-39 [16]. Поскольку прямое отношение к ходьбе имеют только пункты 4—8 данного опросника, то соответственно анализировались только они.

Разработанный нами метод ТРК заключается в синхронизации шага больного с темпом индивидуально подобранной экзогенной звуковой стимуляции [12]. Ходьбу пациента последовательно анализировали при различной частоте сигнала. Оптимальным считался ритм, при котором в большей степени улучшалась моторная функция пациента (увеличение длины шага при уменьшении количества шагов и комфортном самочувствии пациента). Таким образом, во время синхронизированной с темпом звуковой стимуляции ходьбы у пациентов изменялся двигательный стереотип. Эти положительные изменения двигательного стереотипа при самостоятельной ходьбе в произвольном темпе без подкрепления звукового сигнала с течением времени уменьшаются. С целью закрепления эффекта курса реабилитации каждому пациенту выдавали аудиокассету с записью индивидуального ритма звуковой стимуляции, которую он мог использовать при ходьбе (в том числе в быту, на улице и т.д.), прибегая к помощи портативного аудиоплеера и мини-наушников. Метод показал высокую эффективность при работе с больными и позволил значительному

количеству пациентов улучшить навыки ходьбы без увеличения дозы леводопы и даже уменьшить дозу препаратов на 10—15% [11, 12]. Проблема широкого внедрения данного метода без использования созданного нами устройства заключается в значительной трудоемкости определения оптимальной частоты стимуляции вручную и необходимости динамической коррекции реабилитационных программ, поскольку требует проведения регулярного тестирования пациентов.

Исследование для всех групп вначале проводили в режиме свободного темпа, соответствующего обычному режиму ходьбы испытуемого. Затем больных подвергали тестированию для подбора индивидуальной частоты стимуляции: пациенту предлагалось пройти под задаваемую звуком частоту в диапазоне от 40 до 120 сигналов в минуту (каждое последующее прохождение с увеличением частоты на 5 сигналов в минуту), синхронизируя свою ходьбу со звуковым сигналом. Во время каждого прохождения инструментально исследовали параметры длины шага и КВШ, рассматривали изменения двигательного стереотипа, субъективно оценивали самочувствие больного. Также учитывали частоту сердечных сокращений и показатели артериального давления больного с точки зрения адекватности физической нагрузки. Оптимальным считали ритм, при котором была наибольшая длина шага при меньшем количестве шагов и комфортном самочувствии больного. В ходе курса реабилитации ежедневно 5—6 раз в день по 5—20 мин в зависимости от состояния больного проводили индивидуальные занятия по восстановлению навыков ходьбы с синхронизацией шага с оптимальной частотой. По окончании курса реабилитации проводили повторное исследование длины шага и КВШ в режиме свободного темпа. На протяжении исследования дозы, принимаемые больными антипаркинсонических препаратов, не менялись.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи программы Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Типичные индивидуальные графики полученных результатов для каждой из групп отражены на рис. 1 (для пациентов с БП) и рис. 2 (для пациентов с СП). Для сравнения на рис. 3 представлены результаты исследования ходьбы у здоровых лиц пожилого возраста.

Из представленных графиков видно, что для больных БП и синдромом паркинсонизма характерно уменьшение средней длины шага и увеличение вариабельности его длины. Для больных БП характерно «топтание на месте» и относительно равномерное снижение длины всех шагов, что хорошо видно на рис. 1. У больных СП преимущественно страдает инициация ходьбы с наибольшим уменьшением длины первых шагов — порядка 12—14 см, с дальнейшим расхаживанием и значительным нарастанием длины шага, практически до нормальной длины. Полученные данные представлены в табл. 1.

При анализе результатов реабилитации нарушений ходьбы больных БП и СП обнаруживается объективное изменение в сторону увеличения длины шага как непосредственного в ходе занятия, так и в режиме свободного темпа, по окончании курса реабилитации.

Прирост длины шага у ряда пациентов составлял порядка 25—60%, что в первую очередь касалось пациентов с

В табл. 2 представлены результаты по Шкале нарушений ходьбы и равновесия (GABS) и опросника качества жизни PDQ-39 до и после курса реабилитации.

Из табл. 2 видно, что курс реабилитации с использованием ТРК позволяет существенно улучшить показатели ходьбы (данные по шкале GABS) и качество жизни пациентов (по опроснику PDQ-39), что представляется чрезвычайно актуальным, учитывая то, что на протяжении исследования дозы антипаркинсонических препаратов не менялись. В дальнейшем мы планируем проведение дополнительных исследований для сравнения возможностей коррекции качества жизни при помощи только фармакологических схем лечения и комплексной терапии, включающей метод ТРК ходьбы и фармакологическое лечение.

Таким образом, созданный нами программноаппаратный комплекс «Дорожка» позволяет объективно оценить длину шага, а введенный КВШ — достоверно сравнивать ходьбу у различных групп испытуемых. Полученные результаты у клинически здоровых испытуемых могут использоваться как нормативные. Оценка вариабельности шага (КВШ) позволяет объективно отличить ходьбу больного БП от таковой при СП, что чрезвычайно важно в дифференциально-диагностическом аспекте. Данные исследования актуальны для составления индивидуальных программ реабилитации, в первую очередь темпоритмовой коррекции ходьбы, применение которой значительно облегчается в связи с быстротой и относительно небольшой трудоемкостью исследования при использовании программно-аппаратного комплекса «Дорожка». Применение данного комплекса подтвердило высокую эффективность методики ТРК у больных БП и СП. Это особенно важно для больных СП, так как у большинства из них ни одно противопаркинсоническое средство не имеет выраженного и стойкого эффекта. Вероятно, в дальнейшем комплекс может использоваться при исследовании влияния на функцию ходьбы других методов ле-

чения, в том числе фармакологических, а также при решении экспертных вопросов.

Эффективность методики можно связать с мобилизацией дополнительных компенсаторных механизмов в виде коркового контроля ходьбы, реализуемого через премоторную кору, а также, возможно, дополнительного вовлечения мозжечковых путей, компенсирующего дисфункцию базальных ганглиев и связанной с ними дополнительной моторной корой.

Внешние стимулы для коррекции ходьбы при БП использовали многие исследователи [13, 15, 19]. Однако применение визуальных стимулов, несмотря на их высокую эффективность в лабораторных условиях, не адаптировано к повседневной жизни больного, а значит эффект после курса будет существенно снижаться с течением времени.

Аудиостимуляция с учетом существования различных портативных звуковоспроизводящих устройств более доступна для последующего ее применения больным. M. Тhaut и соавт. [19] предложили использовать единую частоту аутостимуляции для пациентов, а предлагаемый нами способ подразумевает предварительное тестирование пациента на разных частотах с определением максимально эффективной индивидуально для него частоты (для наибольшего увеличения длины шага, уменьшения КВШ и сохранения комфортного самочувствия пациента), что обеспечивает бóльшую эффективность воздействия на походку. Поскольку в зависимости от приема препаратов состояние моторных функций больного может заметно изменяться («on-off» феномен), подбор темпоритма может осуществляться в различных состояниях, для каждого из которых характерен свой оптимальный ритм, что также способствует лучшему восстановлению ходьбы. Кроме того, возможно использование ритма, «встроенного» в музыку. Однако, хотя психологически он воспринимается лучше, чем простая звуковая ритмическая стимуляция, это в определенной степени затрудняет четкую синхронизацию шага и ритма.

ЛИТЕРАТУРА

1.Антоненко Л.М., Дамулин И.В. Особенности нарушений равновесия и ходьбы при болезни Паркинсона, прогрессирующем надъядерном параличе и мультисистемной атрофии. Неврол журн 2005; 3: 41—50.

2.Брыжахина В.Г., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Нарушения ходьбы и равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврол журн 2004; 2: 11—16.

3.Гашилова Ф.Ф. Клинические и параклинические аспекты паркинсонизма в Томске: Дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск 2006.

4.Дамулин И.В., Брыжахина В.Г., Шашкова Е.В., Яхно Н.Н. Нарушения ходьбы и равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврол журн 2004; 4: 13—18.

5.Иллариошкин С.Н., Загоровская Т.Б., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д. Генетические аспекты болезни Паркинсона. Неврол журн 2002; 5: 47—52.

6.Левин О.С. Нарушения ходьбы, механизмы, классификация, принципы диагностики и лечения. В кн.: В.Н. Штока, И.А. ИвановойСмоленской, О.С. Левина (ред.). Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. М: МЕДпресс-информ 2002; 473—495.

7.Левин О.С. Экстрапирамидные синдромы при цереброваскулярных заболеваниях. В кн.: В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина (ред.). Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. М: МЕДпресс-информ 2002; 503—527.

8.Левин О.С., Докадина Л.В. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона. Неврол журн 2005; 5: 41—50.

9.Левин О.С., Юнищенко Н.А. Влияние пирибедила (пронорана) на нарушения ходьбы при болезни Паркинсона. Неврол журн 2005; 6: 38—43.

фаминсодержащих препаратов в схеме лечения болезни Паркинсона на фоне темпо-ритмовой коррекции ходьбы. Журн неврол и психиат 2003; 8: 76—77.

12.Похабов Д.В., Абрамов В.Г. Нарушения ходьбы при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме и их восстановление методом темпоритмовой коррекции. Практическая неврология и нейрореабилитация 2006; 2: 9—15.

13.Похабов Д.В., Абрамов В.Г. Диагностика и лечение сосудистого паркинсонизма с использованием метода темпоритмовой коррекции ходьбы. Неврол журн 2007; 3: 26—31.

14.Шток В.Н., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. В кн.: В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина (ред.). Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. М: МЕДпрессинформ 2002; 87—124.

with Parkinson’s disease: Development of a questionnaire. J Neurol Neurosurg Psychiat 1996; 61: 70—74.

17.Fahn S., Jancovic J. (eds.) Principiles and practice of movement disorders. USA, Philadelphia 2007; 290—291.

18.Ruzicka E., Jankovic J.J. Disorders of gait. Parkinson’s Disease and Movement Disorders. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins 2002; 409— 437.

19.Thaut M.H., McIntosh G.C., Rice R.R. et al. Rhythmic auditory stimulation in gait training for Parkinson’s disease patients. Mov Disord 1996; 11: 193— 200.

20.Walters E.C., van Laar T., Berendse H.W. (eds.) Parkinsonism and related disorders. VU University Press Amsterdam 2007; 154.