Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_02_06
.pdf
Cиндром дефицита внимания с гиперактивностью: эволюция, клиника, лечение
Е.А. МОРОЗОВА, М.В. БЕЛОУСОВА
Attention deficit hyperactivity syndrome: evolution, clinical presentations, treatment
E.A. MOROZOVA, M.V. BELOUSOVA
Кафедра детской неврологии Казанской государственной медицинской академии
Обследованы 107 пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в возрасте 7—12 лет. Всe дети осматривались психоневрологом, дополнительные методы исследования включали электроэнцефалографию (ЭЭГ), ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов (УЗДГ), реоэнцефалографию (РЭГ), краниографию, спондилографию шейного отдела позвоночника. Перинатальный фон был отягощен у 81,3% детей, часто выявлялась патология беременности (гестозы — 26,2%, угроза прерывания — 21,5%, прохождение курса лечения по поводу латентных урогенитальных инфекций — 27,1% и др.) и родов (слабость родовой деятельности — 54,2%, асфиксия — 21,5% и др.). 43,9% пациентов имели диагноз гипоксически-травматического поражения ЦНС при выписке из роддома. Негрубая ретардация в нервно-психическом развитии на 1-м году жизни отмечалась у 41,1% детей, до 3 лет она сохранялась у 21,5%. В неврологическом статусе преобладали координаторные нарушения (31,8%), цервикальная недостаточность (57,9%), пирамидная недостаточность (33,6%). Изменения, соответствующие перинатальной патологии, выявлены по данным ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ. Спондилография шейного отдела подтвердила признаки перенесенной натальной травмы в 45,8% случаев. Всем детям была назначена комплексная терапия, включая препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, ноотропы, электрофорез спазмолитиков на шейный отдел позвоночника, психокоррекционные занятия. 40 больным дополнительно был назначен ингибитор обратного захвата норадреналина атомоксетин (страттера). Положительная динамика в состоянии пациентов была отмечена не только врачом при оценке неврологического статуса и выполнении проб на концентрацию внимания, но и родителями.
Ключевые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, перинатальная патология.
One-hundred and seven patients, aged 7—12 years, with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) were studied. All children were examined with psychoneurologist, additional methods included electroencephalography (EEG), ultrasound dopplerography of brachiocephalic vessels (USDG), rheoencephalography (REG), craniography and spondilography of the cervical spine. Perinatal adversities were recorded in 81,3% of children; pathological pregnancy (gestosis — 26,6%, threat of miscarriage in 21,5%, treatment of latent urogenital infections -27,1% and others) and pathological deliveries (powerless labor
— 54,2%, asphyxia — 21,5% etc) were also often observed; 43,9% of patients were discharged from the maternity hospital with diagnosis of hypoxic-traumatic CNS lesion. Mild mental retardation during the first year of life was reported in 41,1% of children, in 21,5% it remained for 3 years. The neurological study revealed coordination disturbances (31,8%), cervical insufficiency (67,9%), pyramidal insufficiency (33,6%). The changes correlating with perinatal pathology were shown by EEG, USDG and REG. Spondilography of the cervical spine confirmed the signs of the survived natal trauma in 45,8% of cases. All children received the complex therapy including drugs which improve the cerebral dynamics, nootropics, electrophoresis of spasmolytics in the cervical spine, psychotherapy sessions. Forty patients in addition received atomoxetine (strattera), the inhibitor of noradrenalin reuptake. The physician and parents as well reported the positive dynamics of patient’s state as assessed the neurological status and performance on neuropsychological tests on attention concentration.
Key words: attention deficit hyperactivity disorder, perinatal pathology.
К концу XX века синдром дефицита внимания с |
ного возраста составляет на сегодняшний день от 4 до |
||
гиперактивностью (СДВГ) стал не только диагнозом, со- |
9,5% [2, 3]. Преобладание заболевания среди мальчиков |
||
ответствуя всем составляющим дефиниции «болезни» по |
объясняется рядом причин: влиянием генетических фак- |
||
определению ВОЗ, но и превратился в актуальную медико- |
торов, более высокой уязвимостью мужского плода к |
||
социальную проблему, решением которой занимаются |
внешним воздействиям, большей степенью специализа- |
||
педиатры, неврологи, психиатры, психотерапевты, пси- |
ции больших полушарий, что обусловливает меньший ре- |
||
хологи и педагоги. |
зерв компенсаторных возможностей при поражении си- |
||
По данным зарубежных эпидемиологических иссле- |
стем мозга, обеспечивающих высшую нервную деятель- |
||
дований, частота СДВГ среди детей дошкольного и школь- |
ность. Считается, что в России число детей с СДВГ в воз- |
||
|
|
расте до 14 лет при самом оптимистичном прогнозе со- |
|
|
|
ставляет не менее 400 тыс. человек. Учитывая то, что в |
|
© Е.А. Морозова, М.В. Белоусова, 2009 |
|||
сферу влияния детей с СДВГ вовлекаются до 1 млн членов |
|||
Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:2:31 |
их семей, то цифра становится угрожающей. |
||
|
|||
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2009 |
31 |
ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Еще не так давно считалось, что СДВГ присущ детям преимущественно младшего школьного возраста. Сегодня уже известно, что признаки СДВГ очевидны в раннем возрасте, отчетливо выражены у дошкольников, достигают максимальных проявлений в начальной школе, и не исчезают, а видоизменяются в своих проявлениях у подростков и взрослых. Если у детей дошкольного и школьного возраста преобладает гиперактивность, то у подростков и взрослых более очевидны проявления дефицита внимания и пограничные психические нарушения, такие как тревожные и депрессивные расстройства. Так, у детей младшего возраста это агрессивность в играх и неумение найти общий язык со сверстниками, а у взрослых это проблемы адаптации в коллективе сотрудников, более частое расторжение брака, повышенная аварийность при вождении и др.
СДВГ оказывает влияние на развитие, адаптацию, успешность обучения, эмоциональный статус и поведение ребенка, существенным образом ухудшая качество жизни страдающих им детей и их родителей [4, 6]. Среди биологических факторов развития СДВГ большинство авторов важное место отводят перинатальной патологии, главным образом в виде гипоксии головного мозга, особенно у недоношенных детей [3, 7, 8, 10—13].
Целью данного исследования было изучение перинатального анамнеза, раннего развития и неврологического статуса у детей с СДВГ, а также эффективности лечения данного синдрома.
Материал и методы
Были обследованы 107 пациентов с СДВГ в возрасте от 7 до 12 лет. Основой для установления диагноза были МКБ-10 и DSM-IV.
Критериями исключения из исследования были соматическая патология, психические заболевания, нарушения интеллекта, грубое органическое поражение головного мозга перинатального генеза, проявляющееся выраженной очаговой неврологической симптоматикой.
Таким образом, контингент исследуемых пациентов был представлен детьми, у которых в неврологическом статусе не было выявлено очаговой неврологической симптоматики, а поводом для обращения к психоневрологу были нарушения поведения, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, пониженная работоспособность, невнимательность, трудности в учебе и в общении со сверстниками, плохая адаптация в коллективе. Жалобами «второго плана» были головные боли, энурез, тикозные гиперкинезы.
Инициаторами обращения к специалистам были в 58 (54,2%) случаях родители, в 44 (41,1%) — педагоги, редко [5 (4,7%)] — сами дети.
Причинами, побудившими родителей обратиться к специалистам, явились: нарушение поведения — неуправляемость, излишняя возбудимость и раздражительность, неспособность ребенка его контролировать — в 94 (87,9%) случаях, трудности в обучении — в 68 (63,6%) случаях, плохая адаптация среди сверстников — у 57 (53,3%) детей, плохая память — у 43 (40,2%) пациентов, агрессивность в отношении членов семьи — у 24 (22,4%) детей. В 44 (41,1%) случаях инициаторами обращения родителей к врачу стали педагоги, наблюдавшие за поведением детей во время занятий и на переменах. По мнению учителей, эти дети
трудно адаптируются к школе, долго привыкают к новому детскому коллективу и часто имеют разные проблемы во взаимоотношениях со сверстниками (конфликты во время игр, элементы агрессии), обусловленные прежде всего их поведенческими особенностями, плохо поддающимися воспитательно-педагогической коррекции. Они менее успешны в школьном обучении, что объясняется их повышенной отвлекаемостью на уроках, низкой способностью к длительной концентрации внимания, излишней возбудимостью, недостатком моторного контроля и слабостью самоорганизации. Нередко у них выявляются расстройства чтения и правописания. При обращении к врачу только 5 (4,7%) детей, из числа опрошенных, самостоятельно рассказали о возникающих проблемах с поведением в школе и дома. Остальные дети считали свое поведение «нормальным» и не имели намерений его менять. В процессе психотерапевтического интервьюирования они предъявляли жалобы на неусидчивость, эмоциональную неуравновешенность, забывчивость, утомляемость, головные боли, «перепады» настроения, затрудненное пробуждение и плохое засыпание, недостаток энергии и сил.
При анализе обращаемости по возрасту было обнаружено, что впервые проконсультированных психоневрологом в возрасте 7 лет было 19 (17,8%), 8 лет — 31 (28,9%), 9 лет — 24 (22,4%), 10 лет — 14 (13,1%), 11 лет — 10 (9,3%) и 12 лет — 9 (8,4%) детей.
Больные обследовались психоневрологом и специалистами общесоматического профиля. Кроме того, использовались такие инструментальные методы, как электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ) головного мозга, реоэнцефалография (РЭГ), краниография, спондилография шейного отдела позвоночника.
Особое внимание в процессе обследования обращали на изучение факторов риска перинатального периода.
Результаты и обсуждение
Перинатальный фон был отягощен у 87 (81,3%) детей. В качестве наиболее часто встречающихся патологических факторов перинатального периода следует отметить патологию беременности: в частности, тяжелые гестозы
— 28 (26,2%) случаев; угроза прерывания — 23 (21,5%) (что привело к необходимости приема гормональных препаратов как на ранних сроках, так и в 16 (14,9%) случаях в течение всей беременности); наличие патологии предшествующих беременностей — 11 (10,3%).
30 (28%) будущих мам жаловались на стрессовые ситуации, на фоне которых они отмечали значительное усиление шевелений плода; 19 (17,7%) женщин перенесли ОРВИ в I триместре беременности; 29 (27,1%) получили полный курс лечения в связи с выявленными во время беременности, но не проявлявшими себя клинически, урогенитальными инфекциями. Самостоятельно рожали 82 (76,6%) женщины, 26 (24,3%) пациентов были рождены с помощью кесарева сечения. У 58 (54,2%) рожениц отмечалась слабость родовой деятельности с применением как медикаментозной стимуляции, так и давления на живот при стоянии головки плода в родовых путях — метод, приводящий ко многим натальным повреждениям центральной нервной системы новорожденного. Другие патологические факторы натального периода: асфиксия в родах —
32 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2009 |
|
СДВГ |
у 23 (21,5%) детей; преждевременные роды — 10 (9,3%) |
При краниографии были обнаружены косвенные |
случаев; стремительные роды — 9 (8,4%); применение |
признаки внутричерепной гипертензии у 34 (31,8%) паци- |
акушерских пособий — 7 (6,5%); тазовое предлежание |
ентов. |
плода — 7 (6,5%); обвитие пуповины вокруг шеи — 6 |
Спондилография шейного отдела позвоночника под- |
(5,6%); резус-конфликт — 4 (3,7%); раннее излитие око- |
твердила наличие признаков натальной травмы в 49 |
лоплодных вод — 3 (2,8%); выпадение пуповины — 2 |
(45,8%) случаях. Высокий процент цервикальной патоло- |
(1,9%) случая. |
гии не был неожиданным, поскольку многие исследова- |
Невысокие оценки по шкале Апгар имели 47 (43,9%) |
ния посвящены обоснованию наиболее частого страдания |
наших пациентов с диагнозом перинатального гипокси- |
шейного отдела позвоночника во время родов. |
чески-травматического поражения ЦНС при выписке. |
При назначении терапии мы руководствовались тем, |
Курс лечения в отделениях патологии новорожденных по- |
что в основе происхождения СДВГ у обследованных нами |
лучали 18 (16,8%) детей. Всего в ходе исследования обна- |
детей лежит перинатальная патология, приводящая к на- |
ружено 295 патологических факторов перинатального пе- |
рушениям церебральной гемодинамики и развитию ги- |
риода. Средний показатель отягощенности ими составил |
поксии в пострадавших отделах коры головного мозга. |
2,76. |
Лечение проводилось курсами с перерывом в 3 мес. Таким |
Раннее развитие у 63 (58,9%) детей соответствовало |
образом, все пациенты получили по три курса лечения в |
показателям возрастной нормы. Незначительное несоот- |
течение года. Назначались препараты, улучшающие гемо- |
ветствие нервно-психического развития возрастным кри- |
динамику (сосудорасширяющие), внутримышечно и пе- |
териям нормы на первом году жизни наблюдалось у 44 |
рорально, электрофорез спазмолитиков на шейный отдел |
(41,1%) детей. Негрубая ретардация психомоторного раз- |
позвоночника по поперечной методике, ноотропная тера- |
вития, задержка развития речи сохранялась у 23 (21,5%) |
пия, препараты, стимулирующие нейрональную переда- |
детей в возрасте до 3 лет, к 5 годам, по данным медицин- |
чу, витаминотерапия. |
ской документации, развитие детей соответствовало воз- |
Медикаментозное лечение сопровождалось психо- |
расту. В перинатальном периоде и в первые 3 года жизни у |
коррекциоными занятиями с детьми и с членами их се- |
детей отмечались такие неврологические проявления, как |
мей. Коррекционная работа с семьей проводилась в фор- |
пирамидная недостаточность — у 40 (37,4%) больных, |
ме семейного консультирования, родительского тренинга |
гипертензионно-гидроцефальный синдром — у 28 (26,2%), |
и собственно семейной психотерапии. В рамках семей- |
миатонический синдром — у 25 (23,4%), фебрильные су- |
ной психотерапии использовались методы поведенче- |
дороги — у 16 (14,9%), мозжечковая недостаточность — у |
ской терапии, сконцентрированные на проблемах семьи. |
11 (10,3%) пациентов. |
Наиболее эффективными оказались оперантные методы, |
На момент исследования в неврологическом статусе |
которые позволили формировать или устранять опреде- |
выявлялись негрубые координаторные нарушения у 34 |
ленные варианты и дефекты поведения. Планы подкре- |
(31,8%) детей, синдром периферической цервикальной |
пления позитивного поведения сопровождались раздачей |
недостаточности у 62 (57,9%), пирамидная недостаточ- |
жетонов (token-программы) с дополнительным вербаль- |
ность у 36 (33,6%); у 26 (24,3%) пациентов были выявлены |
ным и кинестетическим поощрением. Достижению нуж- |
тикозные гиперкинезы, у 14 (13,1%) — энурез. |
ного эффекта также способствовала высокая степень по- |
Биоэлектрическая активность головного мозга у де- |
стороннего (родительского) контроля. При проведении |
тей с СДВГ достоверно характеризуется усилением тета- и |
психокоррекционных занятий с детьми также использо- |
дельта-активности в передних зонах коры и уменьшением |
вались: игровая и песочная терапия, арт-терапия, музы- |
представленности в этих областях β-ритма с преобладани- |
котерапия, сказкотерапия, у подростков — элементы |
ем правостороннего акцента нарушений. В 20 (18,7%) слу- |
психодрамы. |
чаях обнаружены негрубые региональные изменения в |
Положительная динамика оценивалась по анкетиро- |
виде синхронных групп тета-волн в височных отделах |
ванию родителей, оценке неврологического статуса и вы- |
обоих полушарий с вовлечением медиобазальных образо- |
полнению проб на концентрацию внимания. Родители |
ваний. В 17 (15,9%) случаях при гипервентиляции появля- |
отмечали более длительную концентрацию внимания, |
лись комплексы острая—медленная волна. |
когда к моменту окончания лечения ребенок был спосо- |
Данные УЗДГ сосудов головного мозга коррелирова- |
бен работать в течение всего урока (40 мин), значительно |
ли с результатами РЭГ. У 76 (71%) пациентов зарегистри- |
меньше отвлекался, улучшились память, характеристики |
рована нефизиологическая асимметрия кровотока по ко- |
поведения — «более управляем», меньше замечаний по- |
нечным ветвям внутренних сонных артерий. Снижение |
лучает в школе. При неврологическом осмотре выявлены |
скоростных характеристик в вертебрально-базилярном |
улучшение моторики и координации, регресс «коморбид- |
бассейне обнаружено у 80 (74,8%) пациентов. Венозные |
ных» симптомов: уменьшились головные боли — у 87 |
нарушения выявлены у 73 (68,2%) детей в виде ускорения |
(81,3%) детей они исчезли полностью уже к окончанию |
кровотока по вене Розенталя и прямому синусу. Дуплекс- |
второго курса лечения, тикозные гиперкинезы стали |
ное сканирование брахиоцефальных сосудов подтвердило |
меньше и количественно и качественно у 72 (67%) паци- |
наличие у 85 (79,4%) детей с СДВГ врожденной извитости |
ентов, у 43 (40%) исследуемых практически полностью от- |
внутренней сонной артерии, а у 23 (21,5%) она была дву- |
сутствовал энурез. |
сторонней. Отмечено уменьшение диаметра правых вну- |
Предлагаемая нами схема лечения пациентов с СДВГ |
тренней сонной и позвоночной артерий. Патология по- |
направлена, прежде всего, на улучшение мозгового кро- |
звоночных артерий (гипоплазия, аномалия вхождения в |
вотока, пострадавшего в перинатальном периоде. Улуч- |
костный канал, угловой изгиб) была выявлена в неожи- |
шение церебральной гемодинамики небезразлично и для |
данно высоком проценте случаев, причем преимуще- |
базальных ганглиев, предположительно играющих одну |
ственно справа [5]. |
из главных ролей в нарушении тормозных процессов. |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2009 |
33 |
ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ |
|
В 2002 г. в США Управлением по контролю над пище- |
совокупный показатель числа участвовавших в исследо- |
выми продуктами и лекарственными средствами после не- |
ваниях пациентов и длительности терапии атомоксетином |
скольких серий клинических исследований был одобрен к |
составляет более 5750 пациенто-лет [9]. Доказана эффек- |
применению препарат атомоксетин (страттера) по показа- |
тивность приема препарата у детей, подростков и взрос- |
нию «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». |
лых. Страттера купирует не только основные клинические |
Препарат относится к числу селективных ингибиторов об- |
симптомы СДВГ, но и коморбидные расстройства (тики, |
ратного захвата норадреналина и обязан своим появлени- |
депрессивные и тревожные нарушения, энурез). Немало- |
ем эволюции современных антидепрессантов. Появив- |
важно отсутствие значимых побочных эффектов препара- |
шийся на российском лекарственном рынке новый, акту- |
та, особенно в педиатрической практике. Убедившись в |
альный для пациентов с СДВГ препарат страттера должен |
доказательности исследований по данным литературы, |
в большей степени увеличить эффективность лечения, по- |
посвященной атомоксетину, мы начали назначать его по |
скольку затрагивает еще одну из известных граней патоге- |
рекомендуемой схеме в клинике детской неврологии. В |
неза этого заболевания [1]. Терапевтический эффект |
настоящее время под нашим наблюдением находятся 40 |
страттеры при лечении СДВГ реализуется за счет усиления |
детей в возрасте от 6 до 16 лет, получающих атомоксетин. |
функции префронтальной коры головного мозга, которая |
Препарат показывает свою высокую эффективность в |
контролирует произвольное внимание, повышает общий |
лечении проявлений СДВГ. Побочных эффектов, требую- |
уровень бодрствования с улучшением показателей пере- |
щих отмены препарата, зафиксировано не было. |
ключаемости внимания и усилением контролирующих |
Таким образом, специалисты, занимающиеся про- |
тормозных влияний на подкорковые образования. |
блемой СДВГ, сегодня имеют возможность воздейство- |
В настоящее время атомоксетин является самым изу- |
вать на патогенетические звенья развития заболевания, а |
ченным препаратом в мире из числа лекарственных |
новые препараты, входя в схему лечения, дополняют и |
средств, разрешенных к применению для лечения СДВГ: |
усиливают его эффект. |
ЛИТЕРАТУРА
1.Ершова А. Атомоксетин в лечении синдрома дефицита внимания с 8. Faraone S., Biederman J. Neurobiology of attentiondeficit hyperactivity
гиперактивностью. Журн неврол и психиат 2008; 10: 87—90.
2.Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Учеб. пособие для студ. вузов. М: Академия 2005; 256.
3.Заваденко Н.Н. Диагностика и лечение когнитивных и поведенческих нарушений у детей. Применение церебролизина в их комплексной коррекции. Метод. пособие для врачей. М: РГМУ 2005; 89.
4.Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю. Плохой хороший ребенок. Проблемы развития, нарушения поведения, внимания, письма и речи. Ст-Петербург 2003; 320.
5.Тухбатуллин М.Г., Мубаракшина А.Р., Сафиуллина Л.Р. и др. Ультразвуковые методы исследования в оценке церебрального кровотока у детей с синдромом гиперактивности/дефицита внимания. Ультразвук и функц диагн (Казань) 2008; 1: 78—84.
6.Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. Ст-Петербург 2007; 136.
7.Barkley R.A. Behavioral inhibition, sustained attention and executive functions: constructing a unifying theory of attention deficit hyperactivity disorder. Psychopharm Bull 1997; 121: 1: 65—94.
disorder. Biol Psychiat 1998; 44: 10: 951—958.
9.FDA Report: PID: D060163, Table 3, March 3, 2006.
10.Jongmans M., Mercuri E., de Vries L. et al. Minor neurological sings and perceptualmotor difficulties in prematurely born children. Arch Dis Child Fetal Neonatal 1997; 76: 9—14.
11.Milberger S., Biederman J., Faraone S. et al. Pregnansy, delivery and infancy complications and attention and attention deficit hyperactivity disorder: issues of geneenvironment interaction. Biol Psychiat 1997; 41: 1: 65—75.
12.Pineda A., Puerta I.C., Merchan V. et al. Perinatal factors associated with attention deficit/hyperactivity diagnosis in Colombian Paisa children. Rew Neurol 2003; 36: 7: 609—613.
13.Stevenson C.J., Blackburn P., Pharaoh P.O.D. Longitudinal study of behavior disorders in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal 1999; 81: 5—9.
34 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2009 |