Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_08_025

тип ГТР и перечисленные коморбидные нарушения влияют на эффективность лечения пароксетином.

В настоящее время на отечественном рынке появился препарат из группы пароксетина компании «Верофарм» под торговым названием «адепресс». Этот препарат терапевтически эквивалентен оригинальному пароксетину и выпускается в виде таблеток, содержащих 20 мг активного вещества.

Цель исследования — изучение эффективности адепресса при различных клинических вариантах ГТР с учетом коморбидных состояний.

Материал и методы

Работа проводилась в отделении Новых средств и методов терапии отдела пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского на базе клинического отделения Московской городской клинический психиатрической больницы №12.

Исследование было открытым натуралистическим. Критерии включения больных в исследование были

следующие: диагноз по МКБ-10 — F41.1 — генерализованное тревожное расстройство; наличие ГТР в качестве основного расстройства, в том числе с коморбидной симптоматикой тревожно-фобического круга (агорафобия, паническоерасстройство, социальнаяфобия, обсессивнокомпульсивное расстройство); число баллов по шкале тревоги Гамильтона (НАМ-А) не менее 20 на момент включения в исследование; возраст пациентов в диапазоне от 18 до 60 лет; наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: шизофрения, органическое заболевание ЦНС, наркомания, алкоголизм; число баллов по шкале НАМ-D более 15 на момент включения в исследование; беременность или лактация; клинически выраженные соматические заболевания или отклонения лабораторных показателей.

В исследование были включены 49 госпитализированных и амбулаторных больных (13 мужчин и 36 женщин).

Длительность исследования составляла 42 дня. Начальная доза адепресса составляла 10 мг/сут с последующим гибким режимом дозирования в диапазоне 10—60 мг/сут. Адепресс применялся в виде монотерапии. При выраженной тревоге, а также бессоннице в первые дни лечения допускалось использование небольших доз бензодиазепиновых транквилизаторов (альпрозолам, лоразепам, феназепам).

Состояние больных оценивалось с помощью шкалы тревоги Гамильтона (HAM-A) перед началом терапии и затем в динамике — еженедельно. Редукция симптоматики до 7 баллов и менее оценивалась как уровень ремиссии; 50% редукция суммы баллов — как выраженное улучшение (респондеры); редукция на 25—49% — как незначительное улучшение (парциальные респондеры); редукция симптоматики менее 25% — как отсутствие эффекта (нонреспондеры).

Переносимость исследуемых препаратов оценивалась с помощью шкалы побочных эффектов (UKU).

Плановое обследование включало, кроме того, соматическое состояние пациентов (масса тела, АД, ЧСС, ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи).

Обследование больных проводилось до лечения (0 день) и затем на 7-, 14-, 21-, 28-, 35-й и 42-й дни терапии.

Выбыли в течение 1-й недели терапии 4 пациента. В 2 случаях поводом для исключения из исследования являлся прием запрещенных препаратов, в одном случае — нарушение режима дозирования, еще в одном — отзыв согласия. Общей причиной прекращения участия в исследовании оказалось усиление тревоги, в одном случае — с бессонницей.

Таким образом, завершили исследование 45 пациентов: 12 (26,7%) мужчин и 33 (73,3%) женщины, средний возраст которых был 36,2±8,2 года. Из них 31 (68,9%) человек работал или учился, не работали — 14 (31,1%); в браке состояли 29 (64,4%), были одинокими или разведенными — 16 (37,6%).

В соответствии с выделенными в предшествующих исследованиях клиническими типами ГТР больные распределились следующим образом: соматизированный тип

— 16 больных, аффективный — 8, фобический — 9, тонический тип — 11.

Как следует из многочисленных публикаций [9, 10, 17, 18], изучение противотревожного действия антидепрессантов проводится с анализом их воздействия на когнитивную (психическую) и соматическую (вегетативную) составляющие тревожного состояния. Поскольку в исследуемой выборке были представлены больные с преобладанием соматической (21 больной) и с преобладанием когнитивной тревоги (24), то выборка была разделена на 2 соответствующие группы. Средняя сумма баллов по HAM-A в 1-й группе (с преобладанием соматической тревоги) составляла 27,4 балла, во 2-й (с преобладанием когнитивной тревоги) — 28,3 (р>0,05), что свидетельствовало об их сопоставимости.

Случаев изолированного ГТР в изученной выборке было 19 (42,2%), тогда как ГТР, протекающего с коморбидными психическими нарушениями, — 26 (57,8%) наблюдений. При этом оказалось, что в 1-й группе (соматической тревоги) чаще встречалось изолированное ГТР (73,7%), а во 2-й группе (когнитивной тревоги) — коморбидное ГТР (61,5%). Из коморбидных нарушений в 1-й группе встречались только панические атаки —10 (41,7%) случаев. Во 2-й группе спектр коморбидных нарушений включал дистимию — 7 (33,3%) случаев, обсессии — 8 (38,1%), панические атаки — 1 (4,8%).

Статистическая обработка результатов производилась при помощи критерия Стьюдента, качественных показателей — по методу χ2, сравнительный анализ динамики количественных показателей — по методу однофакторного дисперсионного анализа, сравнительный анализ порядковых данных — при помощи критерия Манна—Уитни.

Характеристика психических нарушений, в том числе коморбидных, в исследуемой выборке представлена в табл. 1.

Результаты и обсуждение

Положительная динамика в большинстве случаев отмечалась уже к концу 1-й недели терапии, после 2 недель лечения в обеих группах регистрировались достоверные отличия от исходного уровня (рис. 1). Далее показатель по HAM-A в обеих группах продолжал уменьшаться, достигая к концу исследования минимальных значений. При этом более выраженная динамика отмечалась в 1-й

Различия по сравнению с фоном p<0,05; * — значимые отличия между двумя группами, установленные в χ2 (р<0,05).

группе, а с 3-й недели межгрупповые различия становились достоверными (р<0,05).

Общие результаты эффективности терапии приведены в табл. 2.

Частота ремиссий в обеих группах оказалась примерно одинаковой (29,2 и 28,6%), тогда как число респондеров и нонреспондеров существенно различалось. В 1-й группе больных с соматической тревогой к концу исследования было примерно в 2 раза больше респондеров (50% против 28,6%), а в группе больных с когнитивной тревогой —нон- респондеров (42,8% против 20,1%). Большинство случаев положительной реакции на терапию адепрессом в 1-й группе формировалось раньше, чем во 2-й. Как видно на рис. 2, большая часть респондеров выявлялась после 3 нед терапии, а после 4 нед были сформированы почти все ремиссии. В группе когнитивной тревоги большая часть респондеров отмечалась также уже спустя 3 нед лечения, но более глубокая редукция симптоматики, достигающая уровня ремиссии,в большинстве случаев возника-

ла только к концу 6-недельного периода терапии. Следует также отметить, что наиболее хорошие результаты в группе пациентов с преобладанием соматической тревоги достигались применением относительно меньшей дозы адепресса. Средняя доза к концу исследования в 1-й группе составила 14,4 мг/сут, во 2-й — 32,8 мг/сут (р<0,05).

При сравнительном анализе терапевтического ответа у больных с изолированным и коморбидным ГТР выявились следующие результаты. В 1-й группе при изолированном ГТР у 42,8% больных отмечалась ремиссия, 50% — респондеров и лишь 7,1% больных оказались нонреспондерами. Иные соотношения выявлены в этой группе при коморбидном ГТР: ремиссии — 10%, респондеры — 50%, нонреспондеры — 40% наблюдений. В группе когнитивной тревоги при изолированном ГТР ремиссий было 80%, нонреспондеров — 20%, при коморбидном ГТР ремиссии отмечены у 12,5% больных, респондеры — 37,5%, половина больных коморбидным ГТР в этой группе оказались респондерами. Таким образом, наличие коморбидной симптоматики неблагоприятно сказывалось на результатах терапии в обеих группах больных.

При анализе результатов терапии в зависимости от клинического типа ГТР выявлены следующие различия (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что наиболее высокие показатели эффективности адепресса были достигнуты при аффективном типе ГТР, где во всех наблюдениях фиксировалось клиническое улучшение (ремиссия — 37,5%, респондеры

— 62,5%). На втором месте оказался фобический тип ГТР (36,4%), однако при этом типе было меньше всего респондеров (18,2%) и наблюдалась самая высокая частота отсутствия эффекта (45,4%). При соматизированном типе ГТР наблюдалось 25% ремиссий, что вместе с 43,7% респондеров в сумме составили более 2/3 больных этого типа с положительным ответом на терапию адепрессом; нонреспондеры составили 31,2% случаев. При тоническом типе ГТР зафиксировано 20% ремиссий, 40% респондеров и столько же нонреспондеров.

1.Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Consilium Medicum 2006;11:14:3.

12.Ballenger J.C., Davidson J.R.T., Lecrubier Y. et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus group on Depression and anxiety. J Clin Physiat 2001;62:Suppl 11:53—58.

изд. Ростов-на-Дону: Феникс 1997;579.

3.Ахапкин Р.В. Применение препарата плизил (пароксетин) в психиа-

трической практике. Психиат и психофармакотер ;10:3:61—66.

4.Лесс Ю.Э. Генерализованное тревожное расстройство: типология и коморбидные состояния. Рос психиат журн 2008;2:40—45.

5.Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Ст-Петербург 1995.

6.Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М 1996.

7.Морозов П.В. Терапия депрессии и тревожных расстройств в современной психиатрии. Психиат и психофармакотер 2005;7:3.

8. Смулевич А.Б. Антидепрессанты в об щемедицинской практике. Consilium Medicum 2002;3—7 (приложение).

9.Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Малыгин Я.В. Эффективность препарата Рексетин у больных с генерализованным тревожным расстройством. Рос мед журн 2007;15:24:305:1860—1866.

10.Чахава В.О., Лесс Э.Ю., Борукаев Р.Р. Эффективность применения венлафаксина при тревожной депрессии и генерализованном тревожном расстройстве. Рос психиат журн 2007;2:85—89.

11.Brawman-Mintzer O. Pharmacologic treatment of generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 2001;24:119—137.

Extended-Release Capsules in Nondepressed Outpatients With Generalized Anxiety Disorder. JAMA 2000;283:3082—3088.

14.Hedges D.W., Reimherr F.W., Strong R.E. et al. An open trial of nefazodone in adult patients with generalized anxiety disorder. Psychopharmacol Bull 1996;32:4:671—676.

15.Hoehn-Saric R., McLeod D.R., Zimmerli W.D. Differential effects of alprazolam and imipramine in generalized anxiety disorder: somatic versus psychic symptoms. J Clin Psychiat 1988;49:293—301.

16.Klein D.F. Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. Psychopharmacologia 1964;5:397—408.

17.Raj A., Sheehan D. Antidepressants in the treatment of Generalized Anxiety Disorder. In: Generalized Anxiety Disorder. Eds. D. Nutt, K. Rickels, D. Stein. Martin Dunitz Ltd 2002;137—152.

18.Rickels K., Downing R., Schweizer E., Hassman H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiat 1993;50:884— 895.

19.Rocca P., Fonzo P., Scotta M. et al. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorder. Acta Psychiat Scand 1997;95:444—450.