Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
19
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
91.67 Кб
Скачать

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Гиперкинетические проявления психосоматических расстройств у детей и подростков

Д.м.н., проф. Ю.Ф. АНТРОПОВ1, к.б.н., зав. отд. В.А. БАЛАБАНОВА2, асп. В.А. БАРАНОВА1

Hyperkinetic symptoms in children and adolescents with psychosomatic disorders

YU.F. ANTROPOV, V.A. BALABANOVA, V.A. BARANOVA

1Росссийская медицинская академия постдипломного образования; 2Российская детская клиническая больница, Москва

Обследовали 151 больного с психосоматическими заболеваниями, в клинической картине которых имелись разной степени выраженности нарушения внимания и гиперкинетические расстройства. На основе полученных результатов обоснована аффективно-дизонтогенетическая концепция гиперкинетических расстройств у детей и подростков. Подчеркивается значительная роль как биологических, так и психосоциальных факторов, а также гендерных и возрастных различий в возникновении и формировании нарушений активности и внимания. Отмечена корреляция между частотой указанных факторов дизонтогенеза и клиническими особенностями гиперкинетических расстройств. Установленная связь особенностей гиперкинетических расстройств с аффективными нарушениями (субдепрессия) подтверждена достаточно высокой эффективностью дифференцированной психофармакотерапии с применением антидепрессантов.

Ключевые слова: дизонтогенез, гиперкинетические расстройства, аффективная патология, детская психиатрия.

Authors studied 151 patients with psychosomatic diseases with attention deficit of different severity and hyperkinetic disorders. Based on the results obtained in the study, it was suggested an affectivedisontogenetic conception of hyperkinetic disorders in children and adolescents. A significant role of both biological and psychosocial factors as well as gender and age differences in the development and formation of activity and attention disorders is emphasized. The frequency of these factors was correlated with clinical specifics of hyperkinetic disorders. The correlation between specifics of hyperkinetic disorders and affective disorders (subdepression) was confirmed by the high effectiveness of differential psychopharmacotherapy with antidepressants.

Key words: hyperkinetic disorders, affective pathology, child psychiatry.

К настоящему времени большинство исследователей [1, 3, 15] подчеркивают полиэтиологичность гиперкинетических расстройств у детей и подростков. При этом нередко отмечается коморбидность гиперкинетических проявлений с различными психическими и соматическими нарушениями [9, 10].

В.В. Ковалев [4] считает, что синдром гиперактивности имеет в основе дизонтогенетические изменения, приводящие к асинхронии развития мозговых структур. Такую же точку зрения высказывают и другие исследователи [3], отмечая, что у детей с дефицитом внимания и гиперактивностью выявляется недостаточная сформированность (незрелость) головного мозга, обусловленная различными биологическими и психосоциальными факторами, сопровождающаяся недоразвитием тех или иных высших психических функций. В качестве основных механизмов патогенеза гиперкинетических расстройств выделяют нарушения дофаминового, норадреналинового, серотонинового и других видов обмена [6, 10, 16]. Заметим, что указанные нейрохимические изменения обусловливают в основном аффективные нарушения [2], которые всегда отмечаются в структуре гиперкинетических расстройств у детей.

Основным видом относительно эффективной терапии, согласно данным [5, 11, 13, 14], является применение препаратов с психостимулирующим действием, однако если у больного имеются достаточно выраженные эмоциональные нарушения, то они под влиянием такого лечения могут усиливаться [7], тогда как антидепрессанты используются редко [8, 12].

Цель настоящего исследования состояла в выявлении особенностей гиперкинетических проявлений в структуре психосоматических расстройств у детей и подростков, находившихся на лечении в общесоматическом стационаре.

Материал и методы

Исследование было проведено в Российской детской клинической больнице (главный врач — проф. Н.Н. Ваганов). Наблюдали больных с психосоматическими расстройствами, в клинической картине которых наряду с соматическими и аффективными нарушениями отмечались различной степени выраженности изменения двигательной активности и недостаточность внимания, т.е. элементы синдрома недостаточности внимания с гиперактивностью (СДВГ).

© Коллектив авторов, 2010

1Тел. /факс: (495) 954-1314

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:8:8

8

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2010

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ГИПЕРКИНЕЗЫ

Из 1595 обследованных детей и подростков с психосо-

трихотилломания (F63.3), гиперактивное расстройство,

матическими расстройствами был выделен 151 (9,5%)

сочетающееся с умственной отсталостью (F84.4), рас-

больной с указанными гиперкинетическими проявления-

стройство поведения и эмоций (F92.8) было диагностиро-

ми. Не включались в исследования больные с выражен-

вано у одного больного. Эти данные обобщены в табл. 1.

ной психической патологией (умеренная и выраженная

Основным методом исследования был клинико-

умственная отсталость, шизофрения и эпилепсия).

психопатологический,

дополнительно использовались

Нарушения двигательной активности и внимания

клинико-психологический и статистический методы.

лишь у 3 (2%) больных были ведущими, тогда как у 148

Для анализа особенностей гиперкинетических рас-

(98%) они являлись дополнительными по отношению к

стройств было проведено разделение пациентов на 3 груп-

соматической патологии. Наиболее часто в последнем

пы. В 1-ю группу вошли больные, у которых ведущим в

случае в качестве ведущих выступали нарушения функции

клинической картине был синдром дефицита внимания

желудочно-кишечного тракта ( 47 больных) и кожных по-

(СДВ) в виде недостаточной концентрации, неустойчиво-

кровов (43), реже двигательной (21), эндокринной (8), вы-

сти, целенаправленности и незначительно выраженной

делительной систем (4), терморегуляции и сердечно-

гиперактивности (непоседливость) — 16 больных; 2-я

сосудистой системы (по 1 больному). Обследование и ле-

группа отличалась собственно гиперкинетическими рас-

чение такие больные проходили в соответствии с сомати-

стройствами (ГКР) в виде излишней двигательной, хаоти-

ческой патологией в профильных отделениях, что касает-

ческой активности, импульсивности и незначительными

ся 3 больных с гиперкинетическими проявлениями, то

нарушениями внимания — 71 больной, в 3-й группе име-

они наблюдались в психоневрологическом отделении

лись как разной степени выраженности гиперкинетиче-

больницы.

ские расстройства, так и дополнительные нарушения по-

В соответствии с МКБ-10 у обследованных детей и

ведения (НП) в виде непослушания, конфликтности,

подростков были диагностированы смешанное тревожное

агрессивности (ГК + НП) — 64 больных.

и депрессивное расстройство (F41.2) у 65, дистимия (F34.1)

Возраст больных был от 2 до 16 лет (средний — 7,5±0,5

у 15, органическое эмоционально-лабильное (астениче-

года): в возрасте 2—4 года — были 32 (21,2%) ребенка, 5—6

ское) расстройство (F06.6) у 14, органическое (аффектив-

лет — 32 (21,2%), 7—9 лет — 45 (29,8%), 10—11 лет — 25

ное) расстройство (соматогенная депрессия) (F06.36) у

(16,6%), 12—13 лет — 11 (7,3%), 14—15 лет — 4 (2,6%) и

11, эмоциональные расстройства в детском возрасте

16—17 лет — 2 (1,3%). Средний возраст пациентов к нача-

(F93.8) у 11, истерическое расстройство личности (F60.43)

лу заболевания — 3,0±0,5 года, средняя длительность за-

у 8, тревожное расстройство органической природы

болевания — 4,6±0,5 года. Соотношение мальчиков и де-

(F06.4) у 6, пролонгированная депрессивная реакция

вочек — 2,4:1. Гендерные различия указанных показате-

(F43.21) у 5, общие расстройства развития (F84.8) у 3, на-

лей были незначительными (табл. 2).

рушения активности внимания (F90.0) у 2, атипичный

Результаты и обсуждение

аутизм (F84.1) у 2; легкая умственная отсталость (F70.0) у

2 больных. Гиперкинетическое расстройство поведения

При анализе особенностей изучавшихся расстройств

(F90.1), навязчивые мысли и размышления (F42.0), сме-

шанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22), тре-

внимание обращали прежде всего на их наследственно-

вожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.06),

конституциональный аспект. Было установлено, что в об-

Таблица 1. Распределение больных в соответствии с диагнозом по МКБ-10

 

 

 

 

 

Диагноз

Шифр по МКБ-10

Число больных

 

Органическое (аффективное) расстройство

F06.36

11

 

Тревожное расстройство органической природы

F06.4

6

 

Органическое эмоционально-лабильное (астеническое)

F06.6

14

 

расстройство

 

 

 

Дистимия

F34.1

15

 

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

F41.2

65

 

Навязчивые мысли и размышления

F42.0

1

 

Пролонгированная депрессивная реакция

F43.21

5

 

Смешанная тревожная и депрессивная реакция

F43.22

1

 

Истерическое расстройство личности

F60.43

8

 

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

F60.6

1

 

Трихотилломания

F63.3

1

 

Легкая умственная отсталость

F70.0

2

 

Атипичный аутизм

F84.1

2

 

Общие расстройства развития

F84.8

3

 

Нарушения активности внимания

F90.0

2

 

Гиперкинетическое расстройство поведения

F90.1

1

 

Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной

F84.4

1

 

отсталостью

 

 

 

Расстройство поведения и эмоций

F92.8

1

 

Эмоциональные расстройства в детском возрасте

F93.8

11

 

Всего больных

 

151

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2010

9

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 2. Общая характеристика изученных наблюдений

Показатель

Общая группа

Мальчики

Девочки

СДВ (n=16)

ГКР (n=71)

ГК + НП

(n=151)

(n=106)

(n=45)

(n=64)

 

 

 

Пол:

 

 

 

 

 

 

мужской

106

9

50

47

женский

45

 

 

7

21

17

Соотношение

2,4:1

 

 

1,3:1

2,4:1

2,8:1

Средний возраст, годы

7,5±0,5

7,7±0,6

6,8±0,9

10,9±1,4

6,7±0,7

7,4±0,7

Средний возраст больных к на-

3,0±0,5

3,1±0,6

2,6±1,0

5,2±2,3

2,7±0,6

2,7±0,7

чалу заболевания, годы

 

 

 

 

 

 

Средняя длительность рас-

4,6±0,5

4,7±0,6

4,4±0,9

5,9±1,9

4,1±0,6

4,8±0,8

стройств, годы

 

 

 

 

 

 

щей группе обследованных имеется не менее 3 факторов наследственной отягощенности на одного больного (табл. 3).

Достаточно часто определялись и личностные особенности у матерей — в 80,8% случаев. Они были представлены тревожно-мнительными чертами характера (41,8%), реже эпилептоидными (10%), истерическими (9,3%) и аффективной возбудимостью (6,6%). Личностные особенности отцов, отмечавшиеся у 49%, характеризовались следующими показателями: преимущественно аффективно-возбудимые черты характера — у 19,8%, эпилептоидные — у 5,9%, истероидные — у 5,3% и эмоциональная лабильность — у 4%.

Психосоматические расстройства у родственников первой и второй степени родства имелись в 44,4% наблюдений, психические расстройства — в 27,2% (преимущественно — 15,9% непсихотического характера).

Что касается самих больных, то личностные особенности больных были выявлены в 88,1% случаев. В их числе эмоционально-лабильные черты характера определялись в 29,1% случаев, лабильно-истерические — в 27,2%, истерические — в 20,5%, тревожно-замкнутые — в 4%, сенситивные — в 2,6%, лабильно-аффективные — в 2,6% случаев; эпилептоидные, астеноневротические, зависимые и шизоидные черты отмечались в единичных наблюдениях (1,3, 1,3, 0,65 и 0,65% соответственно).

Аффективные расстройства на первом году жизни у 11,9% больных выступали чаще как проявления темперамента: у 35,3% больных — холерического, у 64% — сангвинического и у 0,7% — флегматического.

Из изложенного выше видно, что у девочек число генетико-конституциональных факторов в целом было несколько большим за счет психических расстройств у родственников, личностных расстройств у больных (с преобладанием истерических черт), тогда как у лиц мужского пола — эмоциональной лабильности, личностных особенностей отцов и аффективной патологии на первом году жизни.

В аспекте изучаемого вопроса особый интерес представляли церебрально-органические факторы (см. табл. 4). Оказалось, что таких факторов было не менее 4,1 на одного пациента. Наиболее представленными были остаточные явления раннего органического поражения головного мозга — у 94% больных (минимальная дисфункция мозга у 93,3%, выраженная патология нервной системы — у 0,7%), патология беременности у матерей — в 78,1% случаев, нарушения вскармливания — в 59,6%, патология родов — в 41,1%, патология новорожденного — в 37,8%.

Аффективные расстройства на первом году жизни вследствие натальной и перинатальной патологии отмечались у 35,8% больных, травмы, операции и тяжелые заболевания — у 28,5%, нарушения психического — у 23,8%, моторного развития — у 12,6% (сочетанное — у 9,9%) и вредные привычки — у 1,3%. Была установлена большая частота ряда факторов у мальчиков.

В рамках настоящей работы были изучены также факторы, которые обобщенно могут быть определены как психосоциальные факторы риска (табл. 5). Оказалось, что их число на одного больного превышает таковое по группам наследственно-конституциональных и цереброорганических факторов. В данном случае оно составляет 5,3. На первом месте по частоте находится патология воспитания — у 78,2% больных (чаще гиперпротекция, несколько реже эгоцентрическое воспитание, крайне редко гиперсоциализирующее и отвергающее воспитание). Вторым по значению является фактор нарушения системы мать—дитя (у 71,5% больных); третьим — посещение детских учреждений (у 51%) с негативным отношением к этому у 33,1%; четвертым — наличие братьев и сестер (у 40,4%), старших в 23,9% случаев; пятым — психоэмоциональные перегрузки (у 38,4%); шестым — конфликты и неровные отношения с родителями (у 34,4%); седьмым — со сверстниками (у 31,8%), восьмым — излишнее беспокойство о школьных оценках ( у 26,5%), девятым — первые роды у тревожно-мнительных матерей (у 22,5%); десятым — неполная семья (у 21,2%). Другие факторы: агрессивное поведение (19,9%), психогенная аффективная патология на первом году жизни (17,2%), конфликты в семье (15,2%), раннее помещение в школу (14,6%), смерть родителей и родственников (7,3%), дополнительные специальные занятия, отрицательное отношение к школе, алкоголизация родителей, миграция или смена школы, конфликты или неровные отношения с педагогами (по 5,3%) отмечались реже. Крайне редко выявлялись и такие факторы, как болезнь родителей или родственников (4,6%), неподготовленность к обучению в школе (4%), обучение на дому (3,3%) и слабая успеваемость (0,7%).

Если говорить о гендерных различиях в отношении психосоциальных факторов, то можно отметить их большее число у мальчиков: первые роды у тревожномнительных матерей; трудности, связанные с посещением детских учреждений; наличие братьев и сестер; неполная семья; смерть родителей или родственников; изменение стереотипа общения; конфликты с родителями, одноклассниками, педагогами; агрессивность; раннее помещение в школу и отрицательное отношение к этому.

10

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2010

2010 8, ПСИХИАТРИИ, И НЕВРОЛОГИИ ЖУРНАЛ

11

Таблица 3. Генетические/конституциональные факторы риска возникновения гиперкинетических проявлений в структуре психосоматических расстройств

Фактор

Общая группа

Мальчики

Девочки

 

СДВ

 

ГКР

ГКР+НП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Психические заболевания в семье:

41

27,2

28

26,4

13

28,9

4

25

17

23,9

20

31,3

психотического характера

14

9,3

9

8,5

5

11,1

1

6,3

7

9,9

6

9,4

непсихотического

24

15,9

17

16

7

15,6

3

18,8

9

12,7

12

18,8

психотического и непсихотического ха-

3

2

2

1,9

1

2,2

0

1

1,4

0

рактера

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

психосоматические расстройства

67

44,4

49

46,2

18

40

9

56,3

32

45,1

26

40,6

той же системы

36

23,8

27

25,7

9

20

4

25

18

25,4

14

19,4

Личностные особенности родителей:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

отцов

74

49

50

47,2

24

53,3

8

50

27

38

39

60,9

матерей

122

80,8

86

81,1

36

80

14

87,5

59

83,1

49

76,6

обоих родителей

72

47,9

49

46,2

23

51,1

8

50

26

36,6

38

59,4

Аффективные проявления на первом году

18

11,9

12

11,3

6

13,3

2

12,5

8

11,3

8

12,5

жизни

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Личностные особенности больных

133

88,1

91

85,9

42

93,3

15

93,8

62

87,3

59

92,2

Общее число факторов риска

458

316

139

52

199

201

Средний показатель отягощенности фактора-

3

3

3,1

3,3

2,8

3,1

ми риска

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4. Церебрально-органические факторы риска возникновения гиперкинетических проявлений в структуре психосоматических расстройств

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фактор

 

Общая группа

Мальчики

Девочки

 

СДВ

 

ГКР

ГКР + НП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

 

Патология беременности

118

78,1

98

92,5

20

44,4

10

62,5

58

81,7

50

78,1

Патология родов

62

41,1

41

38,7

21

46,7

3

18,8

33

46,5

26

40,6

Патология новорожденного

57

37,8

41

38,7

16

35,6

4

25

35

49,3

18

28,1

Нарушения вскармливания:

90

59,6

58

54,7

32

71,1

10

62,5

42

59,2

38

59,4

полностью искусственное

20

13,3

11

10,4

9

20

4

25

7

9,9

9

14,1

до 6 мес

70

46,3

47

44,3

23

51,1

6

37,5

35

49,3

29

45,3

Нарушение развития:

36

23,8

26

4,5

10

22,2

3

18,8

14

19,7

19

29,7

психического моторного

19

12,6

12

11,3

7

15,6

1

6,3

8

11,3

10

15,6

сочетанное

15

9,9

10

9,4

5

11,1

1

6,3

6

8,5

8

12,5

Аффективные проявления на первом году

54

35,8

35

33

19

42,2

4

25

29

40,9

21

32,8

жизни

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Травмы, операции, интоксикации

43

28,5

30

28,3

13

28,9

8

50

17

23,9

18

28,1

Вредные привычки

2

1,3

1

0,9

1

2,2

0

1

1,4

1

1,6

Остаточные явления раннего органического

142

94

100

94,3

42

93,3

15

93,8

68

95,8

59

92,2

поражения ЦНС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Минимальная дисфункция мозга

141

93,3

99

93,4

42

93,3

15

93,8

68

95,8

58

90,6

Выраженная патология нервной системы

1

0,7

1

0,9

0

0

0

1

1,6

Общее число факторов риска

623

442

181

58

305

260

Средний показатель отягощенности факто-

4,1

4,2

4

3,6

4,3

4,1

рами риска

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГИПЕРКИНЕЗЫ И РАССТРОЙСТВА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 5. Психосоциальные факторы риска возникновения гиперкинетических проявлений в структуре психосоматических расстройств

 

 

 

 

 

Гиперкинетические проявления

 

 

 

 

 

Фактор

Общая

Мальчики

Девочки

СДВ

ГКР

ГКР + НП

группа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

абс.

%

абс.

 

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

Плохие материально-бытовые

0

0

 

0

0

0

0

 

условия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Первые роды у тревожно-

34

22,5

25

23,6

9

20

7

43,8

18

25,4

11

17,2

 

мнительных матерей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нарушение системы мать—дитя

108

71,5

72

67,9

36

80

10

62,5

59

83,1

47

73,4

 

Трудности, связанные с посещени-

77

51

57

53,8

20

44,4

7

43,8

38

53,5

36

56,3

 

ем детских учреждений

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Патология воспитания

118

78,2

81

76,4

37

82,2

13

81,3

59

83,1

49

76,6

 

Конфликты в семье

23

15,2

16

15,1

7

15,6

6

37,5

8

11,3

9

14,1

 

Наличие сестер и братьев

61

40,4

44

41,5

17

37,8

10

62,5

31

43,7

24

37,5

 

Неполная семья

32

21,2

24

22,6

8

7,8

3

18,8

12

16,9

19

29,7

 

Алкоголизация родителей

8

5,3

5

 

4,7

3

6,7

1

6,3

2

2,8

5

7,8

 

Болезнь родителей, родственников

7

4,6

5

 

4,7

2

4,4

1

6,3

4

5,6

2

3,1

 

Смерть родителей

10

6,6

9

 

8,5

1

2,2

1

6,3

7

9,9

3

4,7

 

и других значимых лиц

1

0,7

0

 

1

2,2

0

0

Изменение стереотипа общения

8

5,3

7

 

6,6

1

2,2

1

6,3

6

8,5

1

1,6

 

(миграция, смена школы, переезд и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

др.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Психоэмоциональные перегрузки

58

38,4

37

34,9

21

46,7

8

50

15

21,1

35

54,7

 

Конфликты и неровные отноше-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ния:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

с родителями

52

34,4

37

34,9

15

33,3

7

43,8

0

46

71,9

 

сверстниками

48

31,8

35

 

33

13

28,9

6

37,5

2

2,8

40

62,5

 

педагогами

8

5,3

8

 

7,6

0

0

0

8

12,5

 

агрессивное поведение

29

19,2

24

22,6

5

11,1

2

12,5

0

27

42,2

 

Аффективная патология на первом

26

17,2

19

17,9

7

15,6

5

31,3

12

16,9

11

17,2

 

году жизни

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Раннее начало учебы в школе

22

14,6

17

 

16

5

11,1

4

25

6

8,5

13

20,3

 

Неподготовленность к обучению

6

4

3

 

2,8

3

6,7

1

6,3

3

4,2

2

3,1

 

Дополнительные специальные за-

8

5,3

4

 

3,8

4

8,9

2

12,5

2

2,8

4

6,3

 

нятия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отрицательное отношение к школе

8

5,3

7

 

6,6

1

2,2

2

12,5

2

2,8

4

6,3

 

Слабая успеваемость

1

0,7

1

 

0,9

0

0

1

1,4

0

Обучение на дому

5

3,3

4

 

3,8

1

2,2

1

6,3

2

2,8

2

3,1

 

Отрицательное отношение к учебе

0

0

 

0

0

0

0

Излишнее беспокойство о школь-

40

26,5

26

24,5

14

31,1

9

56,3

12

16,9

21

32,8

 

ных оценках

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Общее число факторов риска

798

567

 

231

107

301

419

Средний показатель отягощенности

5,3

5,4

 

5,1

6,7

4,2

6,6

факторами риска

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 6. Средние показатели отягощенности факторами риска возникновения гиперкинетических расстройств

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фактор риска

 

Общая группа

Мальчики

Девочки

 

СДВ

 

ГКР

ГКР+НП

Генетические

 

3

 

 

3,0

 

3,1

 

3,3

 

2,8

 

3,1

 

Церебрально-органические

 

4,1

 

 

4,2

 

4,0

 

3,6

 

4,3

 

4,1

 

Психосоциальные

 

5,3

 

 

5,4

 

5,1

 

6,7

 

4,2

 

6,6

 

Общий показатель отягощенности

 

12,4

 

 

12,6

 

12,2

 

13,6

 

11,3

 

13,8

 

При обобщении всех рассмотренных групп факторов

ладанием биологических (генетических и церебрально-

риска возникновения гиперкинетических проявлений в

органических факторов) над психосоциальными (табл. 6).

структуре психосоматических расстройств оказалось, что

 

Нейрофизиологическое исследование с использова-

их общее число составило 12,4 на одного больного с преоб-

нием реакции выбора выявило у детей и подростков с ги-

12

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2010

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ГИПЕРКИНЕЗЫ

Таблица 7. Характеристика депрессивных проявлений в структуре психосоматических расстройств с гиперкинетическими проявлениями у детей и подростков

Характеристика депрессии

Общая группа

Мальчики

Девочки

СДВ

 

ГКР

 

ГКР + НП

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

Степень выраженности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

депрессии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Маловыраженная

151

100

106

100

45

100

16

100

71

100

64

100

депрессия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

субдепрессия

151

100

106

100

45

100

16

100

71

100

64

100

скрытая

0

0

0

0

0

0

Умеренно выраженная

0

0

0

0

0

0

депрессия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Этиология депрессии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

эндогенная

0

0

0

0

0

0

психогенная

108

71,5

75

70,8

33

73,3

13

81,3

52

73,2

43

67,2

соматогенная

43

28,5

31

29,2

12

26,7

3

18,7

19

26,8

21

32,8

Тип депрессии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

астенический

36

23,8

24

22,6

12

6,7

3

18,8

20

28,2

13

20,3

тревожный

67

44,4

45

42,5

22

48,9

5

31,2

35

49,3

27

42,2

тоскливый

0

0

0

0

0

0

астенотревожный

48

31,8

37

34,9

11

24,4

8

50

16

22,5

24

37,5

тревожно-тоскливый

0

0

0

0

0

0

перкинетическими расстройствами переход функционирования ЦНС на уровень с повышением степени нервнопсихического напряжения, требующего больших энергетических затрат. Это характеризуется повышением реактивности (готовности к действию) всех чувствительных и двигательных компонентов психической деятельности. У этих детей и подростков активация реакции выбора и, как следствие этого, нарастание коэффициента реакции выбора обусловлено снижением контроля со стороны высших отделов ЦНС, приводящего к патологически устойчивому состоянию двигательной системы.

При эхо-энцефалографии у 27,2% обследованных выявлялись незначительные изменения и у 8,2% — признаки гипертензионного синдрома. Реоэнцефалография установила у 97,8% обследованных незначительные дистонические проявления. По данным электронейромиографии,

у70,5% обследованных были выявлены изменения надсегментарных влияний, у 20% — дегенеративные. С помощью компьютерной томографии у 12,6% обследованных выявлены незначительные изменения, у 12,6% — аномалии развития мозга, не соответствующие клинической картине неврологических нарушений.

При кардиоинтервалографии было установлено нарушение гомеостаза по парасимпатическому типу у 75% обследованных (с гиперсимпатической вегетативной реактивностью у 31,6%, симпатической — у 27,6%, асимпатической — у 9,2% и нормальной — у 6,6%); по симпатическому типу у 13,2% (с симпатической вегетативной реактивностью у 5,3%, асимпатической — у 4%, гиперсимпатической — у 2,6% и нормальной — у 1,3%) и нормальный гомеостаз — у 11,8% обследованных (с симпатической вегетативной реактивностью — у 5,2%, гиперсимпатической

— у 4% и асимпатической вегетативной реактивностью —

у2,6%).

Психопатологический анализ позволил установить у всех больных наличие субдепрессии. У 71,5% больных она была психогенной, связанной с хроническими психотравматическими воздействиями, а у 28,5% — соматогенной,

обусловленной резидуальной церебрально-органической недостаточностью головного мозга. Это были преимущественно астенические, тревожные и астено-тревожные субдепрессии. Наиболее часто диагностировалась тревожная субдепрессия (у 44,4%), реже отмечалась астенотревожная (31,8%) и еще реже — астеническая (23,8%). При этом у мальчиков чаще выявлялась соматогенная депрессия и астенотревожный ее вариант, у девочек — психогенная с астеническим и тревожным вариантами (табл. 7).

Клиническая оценка выраженности депрессии была подтверждена показателями шкалы Гамильтона, которые в среднем составляли 10,9±0,7 балла, что свидетельствует о наличии у обследованных больных неглубокой депрессии.

Анализ приведенных выше данных осуществлялся в аспекте особенностей каждой из выделенных групп больных, т.е. при СДВ, ГКР, ГКР+НП.

В возрастном отношении было отмечено, что средний возраст больных выше в группе СДВ по сравнению с ГКР и ГКР+НП, при более позднем возникновении расстройств и большей их продолжительности. Выраженное преобладание мальчиков было отмечено в группе ГКР+НП, тогда как в группе ГКР это преобладание было меньше, а в группе СДВ оно вообще было незначительным (см. табл. 2). Наибольший средний показатель отягощенности факторами риска был в группе ГКР+НП, несколько меньший — в группе СДВ и значительно меньший — в группе ГКР (см. табл. 6). Генетические факторы были больше представлены в группе СДВ (3,3), наименее

— в группе ГКР (2,8), а в группе ГКР+НП они занимали в этом отношении промежуточное положение (3,1) (см. табл. 3). Вместе с тем в группе СДВ отмечалось большее число матерей с выраженными личностными особенностями, в группе ГКР+НП личностные особенности чаще имелись у обоих родителей, а также отягощенность психическими расстройствами, личностными особенностями отцов, тогда как аффективные проявления встречались с одинаковой частотой в группах СДВ и ГКР+НП и реже в

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2010

13

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

группе ГКР. Личностные особенности больных характеризовались в группе СДВ преобладанием эмоциональной лабильности (53,3%), лабильной истероидности (20%)

итревожной замкнутости (13,3%), при ГКР — эмоциональной лабильностью (35,4%), истероидностью (23,8%)

илабильной истероидностью (14,3%), а в группе ГКР+НП

— лабильной истероидностью (35,6%, эмоциональной лабильностью (25,4%) и истероидностью (22%). Особенности темперамента были представлены преобладанием сангвинического во всех группах и большей частотой холерического в группе ГКР+НП (13,3, 27,7 и 48,4% соответственно). Церебрально-органические факторы риска чаще выявлялись в группе ГКР, несколько меньше их было в группе ГКР+НП и значительно меньше при СДВ — 4,3; 4,1 и 3,6, соответственно (см. табл. 4). В группе СДВ чаще отмечались нарушения вскармливания, особенно полностью искусственное, а также травмы, операции, интоксикации и др. В группе ГКР чаще имели место патология беременности, родов и новорожденного, аффективные проявления на первом году жизни и остаточные явления раннего органического поражения ЦНС. В группе ГКР+НП чаще устанавливались нарушения психического, моторного и сочетанного развития и выраженная патология нервной системы. Психосоциальные факторы риска с большей частотой констатировались в группе СДВ

иГКР+НП и их было меньше в группе ГКР (6,7, 4,2 и 6,6 на одного больного соответственно) (см. табл. 5). В большей степени в группе СДВ были представлены такие психосоциальные факторы, как первые роды у тревожномнительных матерей, конфликты в семье, наличие братьев и сестер, болезнь родителей и других значимых лиц, аффективная патология на первом году жизни и некоторые факторы риска, связанные со школой, раннее начало учебы в школе и неподготовленность к обучению, необходимость дополнительных специальных занятий, отрицательное отношение к школе, обучение на дому. В группе ГКР были более заметны по сравнению с другими группами нарушение системы мать—дитя, патология воспитания, смерть родителей, родственников и др., изменение стереотипа общения и слабая успеваемость. В группе ГКР+НП чаще отмечались следующие факторы: посещение детских учреждений, неполная семья, алкоголизация родителей, психоэмоциональные перегрузки, конфликтные отношения с родителями, сверстниками и педагогами, агрессивное поведение.

Что касается психических нарушений, то аффективная патология в группе СДВ чаще была представлена психогенной депрессией, в то время как в группах ГКР и ГКР+НП эта депрессия была преимущественно соматогенной. В всех случаях речь шла о субдепрессии. Ее астенический и тревожный варианты были более представлены в группе ГКР, тогда как астенотревожный — в СДВ группе (табл. 7).

По данным кардиоинтервалографии, нарушения гомеостаза в группе СДВ с явлениями парасимпатикотонии отмечались у 66,6% обследованных больных с симпатической (33,3%) и асимпатической (33,3%) реактивностью, нормальный гомеостаз — у 33,4% с гиперсимпатической реактивностью. В группе ГКР нарушение гомеостаза с парасимпатикотонией было у 80,5% больных, с симпатической реактивностью — у 34,2%, гиперсимпа-

тической — у 29,3%, асимпатической — у 9,8% и нормальной вегетативной реактивностью — у 7,3%. Нарушение гомеостаза с симпатикотонией у 7,3% обследованных, с симпатической отмечено у 4,9% и асимпатической реактивностью — у 2,4% обследованных. Нормальный гомеостаз был у 12,2% обследованных больных с гиперсимпатической (4,9%), асимпатической (4,9%) и симпатической (2,4%) реактивностью. В группе ГКР+НП у 68,8% больных было выявлено нарушение гомеостаза с преобладанием парасимпатикотонии с гиперсимпатической реактивностью (37,5%), симпатической (18,8%), асимпатической (6,3%) и нормальной (6,3%) реактивностью. Нарушение гомеостаза с симпатикотонией отмечено у 21,9% обследованных с симпатической (6,3%), гиперсимпатической (6,3%), асимпатической (6,3%) и нормальной (3,1%) реактивностью (симпатикотония у 19,4%, парасимпатикотония у 70,3%). Нормальный гомеостаз был у 9,3 обследованных с симпатической вегетативной реактивностью.

Лечение больных с использованием препаратов антидепрессивного и транквилизирующего действия было проведено в 49 случаях, симптоматическая терапия — в 96, с дополнительным назначением транквилизаторов (в 9 случаях) и нейролептиков (в 6). При использовании антидепрессантов и транквилизаторов улучшение состояния было достигнуто у всех больных. Более выраженным оно было в 28 (57,1%) случаях: было отмечено выздоровление у 2%, значительное улучшение — у 55,1%, улучшение — у 21 (42,9%) пациентов.

Симптоматическое лечение с достижением высокого эффекта отмечалось у 4 (4,2%) больных (выздоровление у 2,1%, значительное улучшение у 2,1%), улучшение — у 72 (75%), незначительное улучшение — у 10 (10,4%) и состояние без перемен — у 10 (10,4%) больных.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: гиперкинетические проявления в структуре психосоматических расстройств у детей и подростков связаны с дизонтогенезом, вызванным как биологическими (конституциональными, церебрально-органически- ми), так и психосоциальными факторами. При этом клинические особенности изученных гиперкинетических расстройств коррелируют с частотой и особенностями факторов дизонтогенеза. Дизонтогенез характеризуется асинхронией развития различных психических сфер и в первую очередь эмоциональной сферы. Аффективные нарушения проявляются преимущественно субдепрессией и сопровождаются дисбалансом симпато-парасимпа- тических соотношений чаще с преобладанием парасимпатикотонии и гиперсимпатической вегетативной реактивности. Симпатикотония и измененная вегетативная реактивность могут иметь значение для развития моторной (гиперкинезия) и идеаторной (неустойчивость внимания) расторможенности. При этом у детей и подростков часто имеет место сочетание тревоги и астении и связанное с дисбалансом процессов возбуждения и торможения в ЦНС.

Использование дифференцированной терапии с учетом наличия аффективных (депрессивных) нарушений существенно повышает эффективность лечения детей и подростков с психосоматическими заболеваниями, сопровождающимися гиперкинетическими проявлениями.

14

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2010

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ГИПЕРКИНЕЗЫ

ЛИТЕРАТУРА

1.Брязгунов И.П. Психосоматика у детей. М: Психотерапия 2009;480. 10. Jensen P.S., Xenakis S.N., Shervette R.E. et al. Diagnosis and treatment of

2.Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М. Клиническая нейрохимия в психиатрии. М 1998;300.

3.Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Учебное пособие. М: Изд. центр «Академия» 2005;256.

4.Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М: Медицина 1985;286.

5.Сухотина Н.К., Красова А.В. Современные подходы к терапии гиперкинетических расстройств у детей. Соц и клин психиат 2006;2:44— 46.

6.Узбеков М.Г. Гиперкинетический синдром как проявление нарушений развития моноаминнергических систем головного мозга. Соц и клин психиат 2006;2:31—43.

7.Bond B., Mae S. Hyperactive Children. J Am Med Ass 1978;239:10:968— 969.

8.Chartier J.-P. Sulpiride et syndromes hyperkinetiques. Rev Neuropsychiat Infant 1974;22:701—707.

9.Garralda E. Psychosomatic aspects of childhood diseases. Med Intern 1983;1:34:1594—1598.

attention deficit disorder in two general hospital clinics. Hosp Commun Psychiat 1989;40:7:708—712.

11.Malone M.A., Kerchner J., Swanson J.M. Hemispheric processing and methylphenidate effects in attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol 1997;9:2:181—189.

12.Pliszka St.R. Tricyclic antidepressants in the treatment of children with attention deficit disorder. J Am Acad Child Psychiat 1987;26:2:127—132.

13.Safer D.J., Allen R.P. Stimulant Drugs Treatment of Hyperactive Adolescents. Dis Nerv Syst 1975;36:8:454—460.

14.Swanson J. Compliance with Stimulants for Attention-Deficit/Hyperactiv- ity Disorders. Issues and Approaches for Improvement. CNS Drugs 2003;17:2:117—131.

15.Taylor E.A. Childhood hyperactivity. Br J Psychiat 1986;149:562—573.

16.Zametkin A.J., Rapoport J.L. Noradrenersic hypothesis of attention deficit disorder with hyperactivity: A critical review. In: Psychopharmacology: The third generation of progress. Ed. H.V. Metsler. New York: Raven 1987;837— 846.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2010

15

Соседние файлы в папке 2010