Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_10_062

Сочетанию алкогольной зависимости с шизофренией посвящено много работ в отечественной и зарубежной научной литературе. Интерес к этой проблеме обусловлен широким распространением алкогольной зависимости в популяции больных шизофренией [1—3, 10]. Поскольку клиника данного расстройства является не простым сложением симптомов двух заболеваний, то особое внимание исследователей привлекает к себе вопрос о взаимном влиянии алкогольной зависимости и шизофрении как в психопатологическом аспекте, так и социальном. Одни авторы [8, 11—14], говоря о смягчающем действии алкоголя на клинические проявления эндогенного процесса, наблюдают более высокую степень социальной адаптации этих пациентов. По данным других исследователей [5, 6], социально-адаптационные возможности у таких пациентов являются более ограниченными, по сравнению с неосложненным течением шизофрении. Существует также точка зрения [4, 7, 9, 11, 15], в соответствии с которой клинические проявления эндогенного процесса с формированием алкогольной зависимости значительно утяжеляются.

Сказанное свидетельствует о том, что клинические особенности рассматриваемой сочетанной патологии требуют уточнения, в том числе с учетом социальной адаптации больных.

Целью данного исследования явилось изучение особенностей социальной адаптации больных параноидной шизофренией при формировании у них алкогольной зависимости.

Материал и методы

Обследованы 96 пациентов, страдающих параноидной шизофренией с алкогольной зависимостью, находившихся на стационарном лечении в Ейском психоневроло-

© Л.М. Шулькин, 2010

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:10:62

гическом диспансере и в специализированной клинической психиатрической больнице №1 Краснодарского края.

Алкогольная зависимость во всех случаях развилась на фоне течения эндогенного психического заболевания.

Среди обследованных преобладали мужчины (90%). Возраст обследованных был следующим: 21—25 лет у 5,2% больных; 26—50 лет — у 76%; 51—60 лет — у 15,6%; старше 60 лет — у 3,1%. Частота госпитализаций в период течения эндогенного психического расстройства была 1—2 раза в год 99% случаев; 3—6 в год — в 1%. Причиной инвалидности в 90,6% случаев было психическое заболевание, 9,4% инвалидности не имели. Эпизодическое употребление психоактивных веществ (ПАВ) за исключением алкоголя в преморбидном периоде отмечалось в 68,8% случаев.

Диагноз параноидной шизофрении был установлен по МКБ-10: непрерывный тип течения (рубрика F20.00) был выявлен у 52 (54,2%) пациентов, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (F20.01) отмечался у 35 (36,5%) пациентов, у 5 (5,2%) больных наблюдался эпизодический тип течения со стабильным дефектом (F20.02), эпизодический ремиттирующий (F20.03) — у 4 (4,2%) пациентов. Стадия заболевания на момент осмотра: неполная ремиссия — 45,8%; отсутствие ремиссии — 54,2%.

Клиническая картина параноидной шизофрении с непрерывным типом течения характеризовалась следующими особенностями: начало заболевания отмечено острым психотическим эпизодом. Течение имело сравнительно доброкачественный характер. Уже на инициальном этапе были значительно представлены эпизодически наблюдаемые галлюцинаторно-бредовые расстройства с последующим быстрым их прогрессированием и при этом сглаженностью процессуальных аутистических тенденций. В структуре приступов у больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения с нарастаю-

e-mail: shulkin_m@mail.ru

щим дефектом ведущим был вербальный галлюциноз, который отличался от алкогольного последовательностью проявления симптомов (идеи психического воздействия

— автоматизмы — слуховые обманы), наличием истинных психических автоматизмов, противоречивостью бредовых представлений. Последующие приступы имели тенденцию усложняться. При высокой частоте и массивности злоупотребления алкоголем происходило частое обострение шизофренического процесса и увеличение в структуре приступов острых бредовых состояний, включая синдром Кандинского—Клерамбо, острый галлюциноз. Необходимо отметить, что психические расстройства при шизофрении отличались аффективной насыщенностью, а сам процесс относительно невысоким темпом прогредиентности.

Синдром зависимости от алкоголя у данной группы пациентов определялся как II стадия алкоголизма, псевдозапойная форма злоупотребления. Сроки развития алкогольного абстинентного синдрома от начала систематического употребления алкоголя были следующими: до 3 лет у 89,7% пациентов; в течение 4—6 лет — у 7,3%; более 6 лет — у 2,1%. Острые металкогольные психозы в анамнезе отмечались в 51% случаев.

Для систематизации полученной в ходе обследования информации была разработана «Клинико-статистическая карта обследования», в которую вносились сведения, относящиеся к различным медицинским и социальным сферам жизнедеятельности пациентов на различных этапах формирования сочетанной патологии.

Вразвитии и течении изучаемого вида сочетанной патологии было условно выделено 3 периода: доклинический, манифестный период течения эндогенного психического заболевания, период развития сочетанного расстройства.

Была проанализирована динамика ряда параметров, характеризующих социальную адаптацию пациентов в различные периоды при формировании сочетанного расстройства. Данные показатели были объединены нами в блоки, отражающие соответственно адаптацию пациентов в брачно-семейной жизни (блок БС), профессио- нально-производственной (блок ПП) и материальнобытовой сферах (блок МБ).

Вблок БС входят: семейное положение больного на момент обследования, какой по счету брак, количество детей на момент обследования, состоял ли в браке без официальной регистрации отношений, вступление в официальный брак в зависимости от периодов течения патологии, прекращение брачных отношений в связи с разводом или смертью партнера, появление потомства в зависимости от периода болезни, состояние в браке биологических родителей, возраст больного при разводе, смерти одного из биологических родителей, возраст больного в период смерти обоих родителей, состоял ли в повторном браке родитель, совместно с которым, преимущественно, проживал пациент. В блок МБ-признаков входили: место проживания, категория жилья больного, с кем проживает

внастоящее время, необходимость в дополнительном денежном обеспечении. ПП-характеристики пациентов были описаны ответами на следующие вопросы: образование обследуемого, трудоустройство, характер трудовой деятельности по образованию, трудовые отношения в связи с полученными специальными навыками, сфера трудовой деятельности, миграция с производства.

Применялись клинико-психопатологический, катамнестический, а также ряд статистических методов с применением однофакторного дисперсионного анализа, критерия согласия χ2 Пирсона, достоверность которого определялась при р<0,05, коэффициента Чупрова (КЧ).

Коэффициент взаимной сопряженности Чупрова (КЧ) применялся для оценки степени связи между двумя качественными признаками (Л.Г. Громыко, 2002). Он вычислялся в том случае, когда величина χ2 отражала уровень значимости р<0,05. Коэффициент рассчитывается по формуле:

где N — объем выборки; χ2 — критерий Пирсона; а — число групп, выделяемых по признаку-индикатору; b — число групп по фактору. При значении КЧ>0,3 связь считается средней силы, КЧ>0,7 — сильной.

Результаты и обсуждение

При проведении дисперсионного анализа было выявлено достоверное влияние формирования сочетанной патологии на изменчивость комплекса ПП-, МБ-, БСпризнаков. Причем в большей степени оно было выражено для МБ- (77,3%) и ПП-признаков (85,6%).

В дальнейшем с целью изучения особенностей динамики социального статуса в зависимости от этапа формирования сочетанного расстройства снова были проведены статистические расчеты методом однофакторного дисперсионного анализа. При этом факторами были формирование эндогенного психического заболевания (1-й этап) и формирование алкогольной зависимости (2-й этап). Полученные значения факториальной дисперсии отражены в табл. 1.

Выявлено влияние формирования параноидной шизофрении на изменчивость всех изученных комплексов признаков. Под влиянием формирования алкогольной зависимости выявлена изменчивость БС и ПП комплексов. Максимальные значения факториальной дисперсии определяются при формировании параноидной шизофрении для МБ и ПП комплекса признаков.

Далее при помощи коэффициента Чупрова была изучена динамика социальных и ряда биологических признаков.

Динамика показателей признаков БС статуса была следующей: при формировании параноидной шизофрении снижались частота вступления в официальный брак с 58,8 до 7,2% (КЧ=0,59) и число рожденных детей с 40,2 до 7,2% (КЧ=0,37). Динамика этих показателей при формировании алкогольной зависимости не изменялась. В период до формирования психических расстройств прекращения брачных отношений не наблюдалось, на фоне течения шизофрении частота разводов составила 8,2%, при сочетанном расстройстве — 21,7%. Формирование параноидной шизофрении увеличивало частоту разводов в большей степени (КЧ=0,25), нежели формирование сочетанного расстройства (КЧ=0,22). Развитие шизофрении оказывало наибольшее отрицательное влияние на БС статус, чем формирование сочетанного расстройства. Факт резкого ухудшения качества жизни в семье является располагающим к формированию алкогольной зависимости.

Таблица 1. Значения факториальной дисперсии при формировании сочетанной патологии для признаков различных блоков у больных шизофренией, %

При развитии сочетанного психического расстройства значительно изменялись параметры ПП сферы. В этом случае резко увеличивалось число нетрудоустроенных и трудоустроенных временно пациентов (КЧ=0,55). При формировании алкогольной зависимости увеличилось число инвалидизированных больных, снизилось число официально работающих (КЧ=0,67) (табл. 2).

Наибольшие изменения этого показателя в соответствии с коэффициентом Чупрова были выражены при формировании алкогольной зависимости. Спектр областей производственной деятельности в период до формирования психических расстройств был достаточно широк

— от сельского хозяйства до органов государственной администрации. При развитии параноидной шизофрении, наряду со снижением работающей популяции, сузился и спектр трудоустройства (КЧ=0,45). Были представлены сельское хозяйство (11,3%), незначительно сфера услуг (2,1%). Формирование алкогольной зависимости на этот признак не повлияло. Частота миграции с производства увеличивалась с каждым периодом формирования сочетанного расстройства. Наиболее выраженные изменения этого признака отмечались на этапе развития шизофрении (КЧ=0,54). Формирование алкогольной зависимости влияло на этот признак в меньшей степени (КЧ=0,39).

При развитии шизофрении происходило увеличение частоты проживания больных с матерью (КЧ=0,16). Динамика распределения по этому показателю отражает следующую тенденцию: пациенты, ранее проживавшие в своих семьях, при их распаде стали проживать со своими матерями. Формирование сочетанного расстройства на микросоциальное окружение пациентов по месту жительства не повлияло. Развитие шизофрении резко увеличивало и число пациентов, нуждающихся в дополнительном материальном обеспечении — с 6,2% до появления психических расстройств до 95,9% (КЧ=0,76). Присоединение алкогольной зависимости на этот параметр не повлияло. Не определилось влияния и на категорию жилья обследованных. Таким образом, можно заключить, что особенно

выраженное влияние на изучаемые признаки в БС и ПП сферах было оказано эндогенным заболеванием. Присоединение алкогольной зависимости хотя и имело влияние на ряд признаков, однако в меньшей степени.

При изучении показателей противоправного анамнеза выяснилось, что увеличение частоты противоправных действий происходило как на этапе развития шизофрении (КЧ=0,23), так и при последующем формировании алкогольной зависимости (КЧ=0,5). Соответствующее распределение больных отражено в табл. 3.

Была изучена также связь сочетанной патологии и черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Частота ЧМТ достоверно менялась с каждым последующим этапом формирования сочетанной патологии. Так, при развитии шизофрении частота ЧМТ снижалась с 34% до появления психических расстройств до 5,2% на фоне течения параноидной шизофрении (КЧ=0,4). При формировании алкогольной зависимости частота ЧМТ резко увеличивалась — до 65,7% (КЧ =0,6). Формирование сочетанного расстройства оказало на этот признак наибольшее влияние.

Частота суицидальных попыток достоверно увеличивалась лишь при формировании сочетанного расстройства: 1% при развитии шизофрении и 9,3% при формировании алкогольной зависимости (КЧ=0,16). Алкогольная зависимость утяжеляет в этом смысле психическое состояние больных шизофренией. Частота эпизодического употребления ПАВ за исключением алкоголя в зависимости от этапов формирования сочетанных расстройств не менялась, оставаясь стабильно высокой (около 70%). Пациенты, употреблявшие отличные от алкоголя ПАВ до формирования сочетанного расстройства, продолжали это делать на протяжении всего периода его формирования.

Частота госпитализаций больных шизофренией в течение года достоверно увеличивалась при формировании алкогольной зависимости (КЧ=0,93). Если на фоне течения шизофрении подавляющее большинство больных госпитализировались 1—2 раза в год, то при формировании алкогольной зависимости большая часть пациентов находились в стационаре от 3 до 6 раз в году.

С формированием алкогольной зависимости увеличилась и суммарная длительность годовой госпитализации (КЧ=0,54). Полученные данные отражены в табл. 4.

Частота и длительность госпитализаций, с одной стороны, указывают на ухудшение психического здоровья пациентов, а с другой, — являются косвенным показате-

ЛИТЕРАТУРА

1.Гофман А.Г. Клиническая наркология. М: МИКЛОШ 2003; 215.

2.Дресвянников В.Л. Аддиктивные расстройства в клинике шизофрении (феноменология, типология, реабилитация): Дис. … д-ра мед. наук. Томск 1998; 30.

3.Елисеев А.В., Семин И.Р. Динамическая клинико-эпидемиологическая характеристика микста шизофрении и алкоголизма (по данным первичной госпитализации). Сочетанные формы психической патологии: Сборник статей. Барнаул 1995; 35—37.

4.Ерышев О.Ф. Нозологическая коморбидность в наркологической практике. Журн неврол и психиат (Алкоголизм приложение к журналу) 2007; 1: 21—25.

Алкоголизм: Республиканский сборник научных трудов. М 1989; 35—37.

9.Buhler B., Hambrecht M., Loffler W. et al. Precipitation and determination of the onset and course of schizophrenia by substance abuse—a retrospective and prospective study of 232 population-based first illness episodes. Schizophr Res 2002; 54: 3: 243—251.

10.Hambrecht M., Hafner H. Fuhren Alkohol-oder Drogenmissbrauch zu Schizophrenie? Nervenarzt 1996; 67: 1: 36—45.

11.Margolese H.C., Malchy L., Negrete J.C. et al. Drug and alcohol use among patients with schizophrenia and related psychoses: levels and consequences. Schizophr Res 2004; 67: 2—3: 157—166.

тивные расстройства у больных шизофренией. Наркология 2002; 6: 24—30.

6.Лядков Н.В., Рассказов Н.Я. Симптоматический алкоголизм и ремиссии в свете 20-летнего катамнеза. Журн неврол и психиат 1997; 97: 9: 31—34.

7.Малков К.Д. Клинико-динамические особенности расстройств шизофренического спектра и сочетающегося с ними алкоголизма: Дис. … канд. мед. наук. М 2001; 184.

8.Оруджев Я.С. Особенности социально-трудовой адаптации больных поздней шизофренией, осложненной злоупотреблением алкоголя.

phrenic patients with dual diagnosis. J Addict Dis 2001; 20: 4: 41—51.

13.Penk W.E., Flannery R.B., Irvin E. Characteristics of substance-abusing persons with schizophrenia: the paradox of the dually diagnosed. J Addict Dis 2000; 19: 1: 23—30.

14.Salyers M.P., Mueser K.T. Social functioning, psychopathology, and medication side effects in relation to substance use and abuse in schizophrenia. Schizophr Res 2001; 48: 1: 109—123.

15.Soyka M., Albus M., Immler B. et al. Psychopathology in dual diagnosis and non-addicted schizophrenics — are there differences? Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 2001; 251: 5: 232—238.