Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_10_085

В первом выпуске Журнала неврологии и психиатрии

исследования препарата сравнения. Церебролизин вво-

им. С.С. Корсакова за 2010 г. была опубликована статья

дился пациентам парентерально в максимально разре-

группы авторов «Возможности превентивной терапии бо-

шенной суточной дозе — 30 мл и с максимальной разре-

лезни Альцгеймера: результаты 3-летнего проспективного

шенной в инструкции длительностью применения —

открытого сравнительного исследования эффективности

20 дней). Кавинтон же использовался перорально и в по-

и безопасности курсовой терапии церебролизином и ка-

ловинной от максимальной дозы — 15 мг (максимальная в

винтоном у пожилых пациентов с синдромом мягкого

инструкции — 30 мг). Такого рода различия путей введе-

когнитивного снижения», посвященная сравнению эф-

ния и использованных доз ставят под сомнение сравни-

фективности указанных препаратов при умеренной ког-

мость полученных результатов.

нитивной дисфункции.

Далее по тексту статьи следует, что были отобраны

Известно, что церебролизин относится к группе ноо-

две группы по 55 человек, сравнимые по полу и возрасту и

тропов. Он был зарегистрирован в РФ для терапии болез-

имеющие сходные баллы по специальным тестам, однако

ни Альцгеймера, синдрома деменции различного генеза,

в разделе «результаты» речь идет уже о 46 и 42 пациентах,

хронической цереброваскулярной недостаточности1. Ка-

закончивших 3-летний курс лечения. При этом не дается

винтон относится к фармакологической группе корректо-

подробных сведений о причинах, по которым часть паци-

ров нарушений мозгового кровообращения и зарегистри-

ентов выбыли, за исключением ссылки на их немедицин-

рован в РФ для лечения острой и хронической недоста-

ский характер. Кроме того, выборки повторно на предмет

точности мозгового кровообращения (транзиторная ише-

отсутствия различий до лечения не сравниваются. Поми-

мия, прогрессирующий инсульт, состояния после инсуль-

мо этого, несмотря на явное несоответствие распределе-

та, сосудистая деменция, атеросклероз сосудов мозга,

ния признаков в выборках нормальному, в таблице исход-

посттравматическая и гипертензивная энцефалопатия,

ных данных приводятся среднее и стандартное отклоне-

вертебробазилярная недостаточность), а также для тера-

ние, а не медиана, мода и интерквартильный размах, что

пии психических и неврологических расстройств (нару-

не позволяет в должной мере оценить сопоставимость вы-

шение памяти, головокружение, головная боль, афазия,

борок. Учитывая использование для сравнения t-критерия

апраксия, двигательные расстройства) у больных с цере-

Вилкоксона, а не анализа выживаемости, судить о полу-

броваскулярной недостаточностью1.

ченных различиях выборок через 3 года лечения по полу-

В перечисленных авторами упомянутой статьи крите-

ченным данным сложно. Сомнительным представляется

риях включения больных в исследование прямо указано

и использование t-критерия Вилкоксона для попарного

на поиск при помощи специальных психологических ме-

сравнения групп без использования соответствующих по-

тодов в клинике умеренного когнитивного расстройства

правок, учитывая, что в обоих случаях оценивались раз-

симптомов, свойственных болезни Альцгеймера. В соче-

личия четырех выборок (до лечения, 1 год, 2 года, 3 года),

тании с низким баллом по шкале Хачински и исключени-

а также для сравнения двух групп между собой, т.к. крите-

ем из рассматриваемой выборки пациентов с инсультом и

рий применяется для сопоставления показателей, изме-

мультиинфарктной деменцией это свидетельствует о вы-

ренных в двух разных условиях на одной и той же выборке

делении пациентов с высоким риском развития болезни

испытуемых [2].

Альцгеймера без сопутствующих сосудистых нарушений.

Попытаемся проанализировать полученные в ходе

Но исходя из современных данных, кавинтон не может

исследования данные. По результатам 3-летнего курса ле-

быть использован для лечения когнитивных нарушений

чения средняя оценка по шкале MMSE в 1-й и 2-й группах

чисто нейродегенеративной природы. Поэтому несколько

составила 28,6 и 27,9 балла соответственно. По данным

странным представляется выбор в рамках проведенного

практического руководства по использованию данной

шкалы [3], балл, равный 25 и выше, считается нормаль-

1 По данным www.rlsnet.ru.

ным, т.е. через 3 года обе выборки больных не достигли

© Д.С. Касаткин, 2010

Тел.: (4852) 44-53-44

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:10:85

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010

85

Показатель

Кавинтон 5 мг №50

Церебролизин 10 мл №5

Экселон 3 мг №28

Общее число дней терапии

28 дней; 2 курса;

20 дней; 2 курса;

365 дней;

за 3 года

3 года=168 дней

3 года=120 дней

3 года=1095 дней

Суточная доза препарата

15 мг (3 табл.)

30 мл (3 амп.)

3 мг (1 табл.)

Суммарная доза препарата (табл./

168 дней (по 3 табл.)=

120 дней (по 3 амп.)=

1095 дней (по 1 табл.)=

амп.)

504 таблетки

360 ампул

1095 таблеток

Стоимость 1 табл./амп.

170 руб. (уп.: 50 табл.)=

1300 руб. (уп.: 5 амп.)=

2278,58 руб.

3,4 руб.

260 руб.

(уп.: 28 табл.)=81,38 руб.

Полная стоимость курсового

504 табл.=1713,16 руб.

360 амп.=93 600,00 руб.

1095 табл.=89 108,75 руб.

лечения

уровня слабо выраженной деменции (21—24 балла), а от-

раннем начале дифференцированного лечения заболева-

личие средних значений в 0,7 балла не носит различитель-

ния, однако, выводы, полученные в данном исследова-

ного клинического значения.

нии, несколько преждевременны.

В тексте статьи упоминается о том, что «частота по-

В рассматриваемом аспекте представляется также су-

становки диагноза болезнь Альцгеймера в течение 3 лет с

щественной примерная оценка стоимости прямых затрат

начала исследования в группе, леченной церебролизи-

для профилактики болезни Альцгеймера использованны-

ном, оказалась в 3,5 раза ниже соответствующего показа-

ми в статье препаратами в сравнении с терапией зареги-

теля в группе больных, получавших терапию кавинто-

стрированным препаратом для лечения болезни Альцгей-

ном». Этот вывод базируется на факте постановки диа-

мера — экселоном. В расчетах используем данные о сред-

гноза болезнь Альцгеймера в 1-й группе 2 пациентам, а

них ценах в электронных аптеках на 19.06.2010: кавинтон

во 2-й группе — 7. Используя метод углового преобразо-

5 мг №50 — 170 руб., церебролизин 10 мл №5 — 1300 руб,

вания Фишера [3], сравним полученные результаты на

ривастигмин (экселон 3 мг) №28 — 2278,58 руб. (см. табли-

предмет отличия выборок по данному показателю: в пер-

цу). Соответствующие расчеты показывают, что стоимость

вой группе — 2 из 46 (4,3%), во второй — 7 из 42 (16,7%),

лечения кавинтоном составляет 1713,16 рублей, а церебро-

φ*эмп = 1,987. Полученное эмпирическое значение φ* на-

лизином — 93 600 руб, при этом не учитывается сумма за-

ходится в зоне неопределенности, то есть вероятность

трат в связи с госпитализацией пациента в стационар днев-

ошибки составляет 3% (р=0,03), однако объемы исход-

ного или полного пребывания. Затраты по профилактике

ных данных и не вполне корректное формирование ис-

развития болезни Альцгеймера церебролизином в прове-

ходных выборок, о чем было сказано выше, не позволя-

денном исследовании практически эквивалентны лечению

ют однозначно сделать вывод о влиянии препаратов на

умеренной деменции ингибиторами ацетилхолинэстеразы

профилактику перехода умеренных когнитивных нару-

в течение 3 лет (экселон 3 мг/сут — 89 108,75 руб.).

шений в болезнь Альцгеймера. Аналогично, сравнение

Сравнительные исследования по типу head-to-head

выборок по генотипу ароЕ(+) методом углового преоб-

несомненно представляются оправданными для опреде-

разования Фишера [1] дает сходный результат: в 1-й

ления границ использования препаратов, а также диффе-

группе — 2 из 26 (7,7%), во 2-й группе — 5 из 25 (20%),

ренцированного их назначения в зависимости от особен-

φ*эмп = 1,303, что находится в зоне незначимости (p>0,05).

ностей клиники умеренного когнитивного расстройства,

Сравнение выборок по генотипу ароЕ(–) данным мето-

однако для получения достоверных данных необходимо

дом невозможно в силу неприменимости критерия [1]

проведение многоцентровых рандомизированных двой-

при нулевой доле в одной из выборок: 0 из 26 и 2 из 25

ных слепых исследований с использованием адекватных

соответственно. Факт различного влияния препаратов

статистических механизмов и независимой оценкой ста-

на профилактику болезни Альцгеймера в зависимости от

тистических данных, что исключит возможность непра-

особенностей их генотипа является весьма важным при

вильного толкования полученных результатов.

1.

Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии.

3.

Mungas D. In-office mental status testing: a practical guide. Geriatrics 1991;

Ст-Петербург: Речь 2003; 350.

46: 7: 54—56.

86

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010