Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_11_017

Рассеянный склероз (РС) — прогрессирующее заболевание аутоиммунной природы, приводящее к тяжелой инвалидизации и значительному ограничению способности к самообслуживанию [4, 5]. Преходящий неврологический дефицит во время обострений сменяется стойкими нарушениями, в основе которых лежит нарастающий с увеличением длительности течения заболевания нейродегенеративный процесс [17]. Наиболее выраженные изменения регистрируются в белом веществе головного и спинного мозга, однако результаты последних исследований свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс и серого вещества больших полушарий [5].

На протяжении всего периода изучения патоморфологии и патогенеза РС не ослабевает интерес к возможной роли сосудистых факторов в развитии заболевания. Имеются данные о преимущественном расположении участков демиелинизации вблизи прохождения венозных сосудов, установлена связь изменений состояния системы ге-

мостаза, в частности, гиперкоагуляции и повышенной агрегации форменных элементов крови с более тяжелым течением и прогрессированием РС [21]. Существование взаимосвязи между обострениями РС и активацией гемостаза подтверждается также положительным эффектом применения у таких больных препаратов антикоагулянтного и антиагрегантного действия [12, 13]. В то же время имеются убедительные данные о том, что некоторые элементы коагуляционного каскада сами по себе способны оказывать влияние на состояние процессов нейродегенерации и асептического воспаления [8].

Возникновение и дальнейшее прогрессирование двигательных и когнитивных нарушений у больных РС обусловлено прежде всего нейродегенеративным процессом [5]. Типичным при РС является синдром хронической усталости (СХУ), встречающийся более чем у 80% больных. Данный синдром определяется как субъективное снижение физической и/или умственной активности, на-

рушающее работоспособность и сохраняющееся на протяжении более половины дней длительностью более 6 нед. Выраженность СХУ при РС варьирует, усиливаясь при изменениях гомеостаза, например при повышении температуры тела. Почти половина больных РС считают, что хроническая усталость наносит наибольший вред их самочувствию. Уровень усталости не коррелирует с тяжестью других неврологических нарушений, в том числе когнитивных и депрессии, а также выраженностью изменений на МРТ. В основе этого синдрома лежат нейрофизиологичесие особенности проведения импульса по демиелинизированному волокну [2, 9]. Усиление хронической усталости отмечается у длительно болеющих больных, при выраженных парезах, но во многих случаях этот симптом является единственным нарушением, беспокоящим больных в период ремиссии на ранних стадиях развития РС.

Исходя их сказанного, представляется, что комплексное лечение больных РС должно включать применение препаратов, воздействующих как на состояние системы гемостаза, так и на течение самого нейродегенеративного процесса. Применение комбинированных препаратов является более комфортным для больного, так как при этом уменьшаются кратность приема в течение суток, а также количество таблеток или капсул, которые следует получать за один прием, что повышает приверженность пациентов к лечению.

Представителем таких комбинированных препаратов является омарон, 1 таблетка которого содержит 25 мг циннаризина и 400 мг пирацетама. Циннаризин является селективным блокатором кальциевых каналов, который оказывает преимущественное действие на церебральные артерии за счет уменьшения поступления ионов кальция в миоциты. Возникающее вследствие этого снижение тонуса церебральных артерий способствует восстановлению ауторегуляции мозгового кровообращения, притом что существенного влияния на системную гемодинамику препарат не оказывает. Циннаризин также обладает способностью оказывать нормализующее действие на показатели микроциркуляции. Пирацетам, являющийся прототипом класса ноотропов, способен оказывать положительное влияние на состояние вещества центральной нервной системы, предупреждает или уменьшает ее повреждение вследствие воздействия различных вредоносных факторов, улучшает когнитивные функции [14, 22, 24]. Имеются данные открытого сравнительного исследования об эффективности применения комбинации циннаризина и пирацетама при лечении больных с астеническими расстройствами, обусловленными органическими поражениями головного мозга различного генеза [1]. Препарат также хорошо себя зарекомендовал при различных формах сосудистого поражения головного мозга [1, 3]. Учитывая особенности клинических эффектов компонентов омарона, полимодальность воздействия препарата на различные системы организма, представляется перспективным изучение его применения у больных РС. Необходимо подчеркнуть, что авторы имеют собственный позитивный опыт использования аналогов таких комбинированных препаратов при РС [6].

Таким образом, целью настоящего исследования явилась оценка терапевтической эффективности и переносимости омарона у пациентов, страдающих РС.

Материал и методы

В исследование включены 65 пациентов с подтвержденным диагнозом РС в стадии стойкой ремиссии (ремиттирующее течение) или стабилизации (при вторичнопрогрессирующем течении) состояния. Из наблюдавшейся группы 5 (8,3%) больных выбыли из дальнейшего исследования по разным причинам, не связанным с переносимостью проводимой терапии, поэтому анализируются результаты наблюдения за 60 пациентами.

Критериями включения в исследование явились: возраст от 20 до 55 лет; наличие достоверного РС, диагностированного в соответствии с критериями Макдоналда в модификации 2005 г.; клинически стабильная симптоматика; отсутствие депрессии и деменции.

Критериями исключения из исследования были: сосудистые, воспалительные, травматические поражения головного мозга; изначально тяжелая инвалидизация, обусловленная РС (значения по шкале EDSS более 5,5 баллов); РС в стадии обострения или выраженного прогрессирования (нарастание инвалидности более чем на 1 балл по шкале EDSS в течение 28 дней); деменция любого происхождения (значения по шкале MMSE менее 24 баллов); наличие депрессии (значения по шкале Бека более 19 баллов); соматические заболевания в стадии декомпенсации; беременность или кормление грудью; алкогольная или лекарственная зависимость; одновременный прием других ноотропных препаратов; нежелание пациента принимать участие в исследовании.

Больные были распределены на 2 группы, сопоставимые по основным клиническим и демографическим показателям. Основную группу составили 33 больных, 19 женщин и 14 мужчин, в возрасте от 24 до 53 лет (в среднем — 35,3±4,2 года), которые получали омарон по 1 таблетке 3 раза в сутки. Длительность курса терапии составила 12 нед. В группу сравнения вошли 27 больных, 17 женщин и 10 мужчин, в среднем возрасте 32,6±3,5 года, не получавших омарон, а также других ноотропных препаратов. Никто из включенных в исследование пациентов не получал препаратов, изменяющих течение РС.

Контроль состояния наблюдавшихся больных включал оценку неврологического и соматического статуса. Выраженность неврологического дефицита оценивалась на основании шкалы EDSS [15]. Оценка состояния когнитивных функций осуществлялась при помощи опросника MMSE [11]. Для суммарной оценки состояния наблюдавшихся больных в процессе проводимого лечения использовалась шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating, GDR) [19], при этом принималось, что значения в 2—3 балла соответствуют умеренному когнитивному снижению. Для оценки эмоционального состояния пациентов и исключения у больных выраженных тревожных и депрессивных нарушений использовалась шкала депрессии Бека [7]. Для оценки субъективной выраженности утомляемости применялась модифицированная шкала СХУ (MFIS) [10, 20]. Наряду с оценкой динамики неврологического статуса регистрировались возникающие побочные явления и устанавливалась их причинная связь с проводимым лечением. Обследования проводились до начала исследования, через 6, 12 нед лечения (после окончания приема препарата), а также еще через 12 нед после окончания лечения.

Полученные результаты обработаны статистически с применением программы SPSS 13.0. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Исходные значения показателей, характеризующих состояние пациентов на момент включения в исследование, в частности, характер и выраженность неврологического дефицита, не отличались в обеих группах (см. таблицу).

В результате проведенного лечения большинство пациентов отмечали субъективное улучшение состояния в виде появления ощущения бодрости, «свежести в голове», уменьшения интенсивности головокружения, неустойчивости при ходьбе. За время наблюдения ни у одного из наблюдавшихся пациентов не было зарегистрировано обострения РС. Выраженность неврологического дефицита и степень инвалидизации в соответствии со шкалой EDSS на протяжении всего исследования оставались практически на исходном уровне.

Показатели выраженности СХУ по шкале MFIS у больных основной группы несколько снизились к моменту 2-го осмотра (6 нед лечения), хотя отличия не носили достоверного характера по сравнению с исходным уровнем. При исследовании через 12 нед лечения имело место достоверное снижение значений MFIS (на 28,6%) по сравнению с исходным уровнем, при этом показатели были достоверно ниже, чем в группе сравнения (p<0,05). Через 12 нед после окончания приема препарата значения выраженности СХУ в основной группе оставались на прежнем уровне и были на 24,5% ниже исходных (p<0,05), а

также ниже, чем в группе сравнения (p<0,05). В группе сравнения значения указанного показателя практически не изменялись в процессе наблюдения и не отличались от исходного уровня.

При изучении динамики когнитивных функций по шкале MMSE оказалось, что соответствующие показатели в группе сравнения не изменялись на всем протяжении исследования. В основной группе имел место прирост показателя к 12-й неделе лечения (на 8,6%), однако отличия не носили достоверного характера. Дальнейшее увеличение значений (на 9,4% по сравнению с исходным уровнем) уже имело достоверный характер (p<0,05). Более выраженные изменения регистрировались при выполнении тестов, позволяющих оценить память и пространственный праксис. Наибольшая положительная динамика имела место у пациентов с исходно более высокими значениями MMSE (r=0,594; p<0,05).

Исходные показатели по шкале GDR были идентичны в обеих группах. В основной группе значения этого показателя уменьшались через 12 нед лечения на 18,3% и оставались на этом уровне в последующем, однако различия по сравнению с исходным уровнем не носили достоверного характера. В группе сравнения показатели по данной шкале оставались неизменными на протяжении всего исследования и при 3-м и 4-м обследованиях были более высокими, чем в основной группе, но эти отличия также не были достоверными.

При оценке выраженности депрессивных расстройств по шкале Бека в основной группе через 6 нед лечения имело место некоторое ее уменьшение (около 8,0% по сравнению с исходным уровнем), не носившее, однако, достоверного характера. На этом же уровне значения остава-

1.Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И. и др. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама). Рос психиат журн 2001; 1: 57—63.

2.Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Матвиевская О.В. и др. Особенности формирования и подходы к лечению синдрома хронической усталости у больных молодого возраста с очаговым поражением головного мозга. Журн неврол и психиат 2005: 11: 53—59.

3.Бойко А.Н., Кабанов А.А., Еськина Т.А. и др. Эффективность фезама у больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения. Журн неврол и психиат 2005; 1: 36—41.

4.Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. М: Губернская медицина 2001.

5.Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания М: Миклош 2004; 8—24.

6.Гусев Е.И., Бойко А.Н., Кольяк Е.В. и др. Вклад сосудистых нарушений в клинические проявления рассеянного склероза у больных старше 45 лет и возможности коррекции. Журн неврол и психиат 2008; 5: 25—31.

7.Beck А., Ward C., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiat 1961; 4: 561—571.

8.East E., Baker D., Pryce G. et al. A role for the plasminogen activator system in inflammation and neurodegeneration in the central nervous system during experimental allergic encephalomyelitis. Am J Pathol 2005; 167: 545— 554.

12.Gveric D., Herrera B., Cuzner M. tPA receptors and the fibrinolytic response in multiple sclerosis lesions. Am J Pathol 2005; 166: 1143—1151.

13.Han M., Hwang S., Roy D. et al. Proteomic analysis of active multiple sclerosis lesions reveals therapeutic targets. Nature 2008; 451: 1076—1081.

14.Huber W. The role of piracetam in the treatment of acute and chronic aphasia. Pharmacopsychiatry 1999; 32: Suppl 1: 38—43.

15.Kurtzкe J. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 1444—1452.

16.Kuzuhara S. Iatrogenic neurological disorders in old people: a review. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 2005; 42: 21—24.

17.Pittock S., Lucchinetti C. The pathology of MS: new insights and potential clinical applications. Neurologist 2007; 13: 45—56.

18.Prasad K. Publication bias perpetuates use of ineffective drugs in stroke. Int J Stroke 2009; 4: 183—184.

19.Reisberg B., Ferris S., Leon M., Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiat 1982; 139: 1136—1139.

20.Schwarz R., Krauss O., Hinz A. Fatigue in the general population. Onkologie 2003; 26: 140—144.

21.Sheremata W., Jy W., Horstman L. et al. Evidence of platelet activation in multiple sclerosis. J Neuroinflammation 2008; 5: 27—31.

22.Taupin P. Nootropic agents stimulate neurogenesis. Brain Cells, Inc.: WO2007104035. Expert Opin Ther Pat 2009; 19: 727—730.

related quality of life among people with advanced multiple sclerosis: results from an exploratory telerehabilitation study. Neurorehabilitation 2003; 18: 125—133.

10.Fisk J., Ritvo P., Ross L. et al. Measuring the functional impact of fatigue: initial validation of the fatigue impact scale. Clin Infect Dis 1994; 18: Suppl 1: S79—83.

11.Folstein M., Folstein S., McHugh P. Mini-Mental State: A practical method for grading the state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975; 12: 189—198.

ine-induced parkinsonism: a historical and clinical analysis. Parkinsonism Relat Dis 2004; 10: 243—245.

24.Zavadenko N., Guzilova L. Sequelae of closed craniocerebral trauma and the efficacy of piracetam in its treatment in adolescents. Neurosci Behav Physiol 2009; 39: 323—328.