Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
27
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
79.55 Кб
Скачать

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Астенические расстройства у детей

Д.м.н., проф. Л.С. ЧУТКО1,2, к.м.н., м.н.с. С.Ю. СУРУШКИНА1, к.б.н., доц. И.С. НИКИШЕНА1,2, к.б.н., м.н.с. Е.А. ЯКОВЕНКО1, м.н.с. Т.И. АНИСИМОВА1,2, асс. М.П. КУЗОВЕНКОВА2

Asthenic disorders in children

L.S. CHUTKO, S.YU. SURUSHKINA, I.S. NIKISHENA, E.A. YAKOVENKO, T.I. ANISIMOVA, M.P. KUZOVENKOVA

1Институт мозга человека РАН им. Н.П. Бехтеревой; 2факультет клинической психологии Санкт-Петербургской государственной

педиатрической медицинской академии

Представлено исследование, состоящее из двух частей, в первой из которых отражена попытка авторов разработать собственную систематику астенических расстройств на основе наблюдения 189 детей 7—14 лет. Авторами выделены следующие клинические варианты астенических состояний у детей: цереброгенная астения (14,3%), соматогенная (13,8%), резидуальная (16,4%), дизонтогенетическая (20,1%) и неврастения (35,4%). Во второй части обобщены результаты лечения больных неврастенией адаптолом (32 наблюдения) по сравнению с пантогамом (30). Установлена более высокая эффективность адаптола (улучшение в 71,9% случаев) по сравнению с пантогамом (56,7%). Говорится о хорошей переносимости адаптола, клиническая эффективность которого подтверждена нейрофизиологическими и психологическими исследованиями.

Ключевые слова: астения, астенические расстройства у детей, систематика, неврастения, лечение, адаптол.

The present study comprised two parts. In the first part, authors attempted to work out the systematics of asthenic disorders based on our own observations of 189 children aged 7—14 years. The following clinical variants of asthenic states in children were singled out: cerebrogenic asthenia (14,3%), somatogenic (13,8%), residual (16,4%), dysontogenetic (20,1%) and neurasthenia (35,4%). In the second part, we summarized the results of treatment of neurasthenia with adaptol (32 patients) compared to pantoham (30 patients). The efficacy of adaptol was higher: the improvement was seen in 71,9% of cases compared to pantoham (56,7%). The good tolerability of adaptol which clinical efficacy is confirmed by neurophysiological and psychological studies is discussed.

Key words: asthenia, asthenic disorders in children, systematics, neurasthenia, treatment, adaptol.

Известно, что астенические расстройства являются одним из наиболее частых проявлений психических нарушений. В детском возрасте они наблюдаются при различных соматических, неврологических и психических заболеваниях [1, 2].

Под астенией понимают патологическую усталость после нормальной активности, сопровождающуюся снижением необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности энергии и внимания, а также работоспособности. Ведущим проявлением астенических состояний является так называемая «раздражительная слабость», включающая, с одной стороны, сниженную работоспособность, истощаемость психических процессов, а с другой,

— повышенную раздражительность, готовность к аффективным вспышкам (обусловленную, прежде всего, истощаемостью процессов активного торможения реакций на «незначимые» раздражители). Физиологическая утомляемость, в отличие от астенических расстройств, характеризуется слабой выраженностью астенических симптомов, их появлением на короткое время (несколько дней) при нагрузках, недосыпании и исчезновением после отдыха [3]. Б.И. Ласков и соавт. [6] определяют астенические со-

стояния как функциональные нервно-психические нарушения, которые проявляются повышением психической истощаемости, понижением умственной и физической работоспособности, снижением концентрации внимания, рассеянностью, снижением памяти, неустойчивостью настроения, расстройствами сна и различными вегетативнососудистыми нарушениями, причем эти состояния носят временный характер, неспецифичны для поражения того или иного органа и могут иметь место при заболеваниях различных органов и систем. В клинической практике традиционно выделяют физиогенные, психогенные и мультифакториальные (сочетанное воздействие физических и психологических факторов) астении. С.С. Мнухин [7] предлагал также выделение «резидуальной церебрастении с запаздыванием школьных навыков». Низкая работоспособность в таких случаях сочетается с невнимательностью, снижением памяти, замедленным формированием учебных навыков, трудностями в учебе. А. Крейндлер [5], говоря о психогенной природе астении, признает значимость цереброгенных и соматогенных факторов в развитии заболевания. Соматические заболевания могут снижать порог чувствительности к психогении.

© Коллектив авторов, 2010

Тел.: 7 (921) 744-17-70

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:11:26

26

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2010

АСТЕНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ

Полиэтиологичность астенических расстройств препятствует уточнению систематики этих состояний, и этот вопрос требует дальнейших исследований.

При лечении астенических расстройств обычно используются ноотропные средства (они положительно влияют на высшие интегративные функции головного мозга) и анксиолитики (они снижают уровень тревожности, раздражительности, импульсивности). Учитывая побочные эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов, в лечении астении чаще используются небензодиазепиновые анксиолитики.

К небензодиазепиновым транквилизаторам относится и препарат адаптол (2,4,6,8-тетраметил-2,4,6,8-тетра- азабициклооктандион-3,7). Он оказывает умеренное транквилизирующее влияние и практически не вызывает побочных эффектов. Препарат проявляет антагонистическую активность по отношению к возбуждающей адренергической и глутаматергической системам и усиливает функционирование тормозных серотонин- и ГАМКергических механизмов мозга. Он препятствует повышению содержания глутамата в мозге, вызываемому стрессом. Наряду с этим, адаптол повышает уровень серотонина в крови и в стволе мозга. Он также обладает свойствами агониста-антагониста адренергической системы, что объясняет его выраженные нормостенические эффекты. Кроме того, препарат обладает дофаминпозитивным влиянием, что клинически проявляется в его активирующем компоненте действия. Имеются экспериментальные предпосылки, свидетельствующие о том, что адаптол проявляет свойства агониста небензодиазепинового локуса ГАМК-рецептора. Таким образом, сочетание нейрометаболического и нейромедиаторного действия адаптола объясняет полифункциональность его нейрофармакологических эффектов [4]. В результате применения адаптола проявляются: выраженный вегетостабилизирующий, умеренный транквилизирующий без снижения скорости реакций, умеренный ноотропный, антигипоксический, анальгетический эффекты, происходит улучшение умственной и физической работоспособности и, кроме того, препарат оказывает антистрессовое и стресспротекторное действия. При этом адаптол, в отличие от препаратов бензодиазепинового ряда, не обладает миорелаксирующим эффектом, не угнетает сократительную функцию миокарда, не вызывает нежелательных центральных эффектов — подавленности, вялости, сонливости, эмоционального безразличия. Важно, что прием адаптола не накладывает ограничений на профессиональную и социальную деятельность человека, связанную с повышенной концентрацией внимания, не вызывает привыкания и развития синдрома отмены.

Исходя из изложенного выше, в настоящем исследовании были поставлены две задачи: разработать собственную систематику астенических расстройств у детей и оценить эффективность препарата адаптол при лечении у детей неврастении.

стояние пациентов можно было расценить как неврастению (F48.0) или органическое астеническое расстройство (F06.6).

Для объективизации степени выраженности астенических расстройств и их динамики использовались субъективная шкала оценки астении (MFI-20) c 5 подшкалами

и10-балльный вариант визуальной аналоговой шкалы астении (ВАШ).

Кроме того, для объективизации клинических проявлений астении проводилось психофизиологическое исследование с помощью теста TOVA (Test of Variables of Attention), позволяющего оценить состояние внимания в процессе непрерывной деятельности, степень импульсивности и время реакции по отношению к нормативным данным. Суть теста заключается в предъявлении испытуемому зрительных стимулов: Gо-стимулов, требующих ответной реакции, и NоGо-стимулов, не требующих ее. Тест делится на 2 условные части, не разделенные перерывом. В 1-й части значимый стимул предъявляется в 22,5% случаев, во 2-й части — в 77,5%. Тест имеет нормативную базу данных. Данные TOVA включают оценку невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), импульсивности (количество ложных тревог), времени реакции и его стандартного отклонения. Данные сравнивались до и после курса лечения с помощью непараметрического знакового критерия Фишера.

Во второй терапевтической части работы обследовали

илечили 62 ребенка с неврастенией. Средний возраст в исследуемой группе составил 12,2±3,6 года.

Входе открытого контролируемого исследования пациенты были распределены на 2 группы. Основную группу составили 32 пациента, которые лечились адаптолом. Препарат назначался в течение 30 дней в суточной дозе 1000 мг, разделенной на два приема. 2-я группа была группой сравнения, состоявшей из 30 больных с аналогичными клинико-нейрофизиологическими показателями, лечившихся пантогамом, который назначался в возрастных дозах, находившихся в диапазоне 0,75—1,0 г в сутки в течение 1 месяца.

Во второй части работы кроме упоминавшихся выше инструментов исследования использовали тест самооценки Спилбергера—Ханина для определения уровня тревожности. Проводилась также электроэнцефалография. Запись ЭЭГ осуществлялась на 19-канальном энцефалографе. Проводился визуальный и количественный анализ мощности ЭЭГ, при этом особое внимание уделялось спектральной мощности в α-диапазоне (8—12 Гц) в затылочных отведениях до и после лечения в условии «глаза закрыты». Величины нормированной мощности ЭЭГ сравнивались с помощью дисперсионного анализа для повторных измерений до и после лечения.

Выделенные терапевтические группы не различались по возрасту, клиническим проявлениям неврастении, нейрофизиологическим показателям.

Материал и методы

Попытка разработки систематики астенических расстройств была предпринята на основе наблюдения 189 детей в возрасте 7—14 лет с признаками астенических расстройств. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10, в соответствии с которыми со-

Результаты и обсуждение

Проведенное исследование позволяет нам предложить следующую систематику астенических состояний у детей.

Цереброгенная астения. Является следствием верифицированного поражения головного мозга, чаще травматического или нейроинфекционного генеза, часто сочетает-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2010

27

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

 

ся с проявлениями гипертензионно-гидроцефального

озабоченность и необходимость преодолевать чувство

синдрома. Данная форма характеризуется выраженной

усталости [8]. Клиническая картина неврастении сходна с

истощаемостью психических процессов, очень низкой ра-

проявлениями предыдущей формы, но в этом случае они

ботоспособностью. В дальнейшем могут присоединяться

определяются острой или хронической психотравмирую-

проявления эксплозивности. Данная форма была диагно-

щей ситуацией, клинические проявления больше зависят

стирована в 27 (14,3%) из 189 случаев астенических рас-

от изменений внешней ситуации. При этом не отмечается

стройств.

 

значительного снижения внимания и памяти. Выявляется

Соматогенная астения. Является следствием или одним

отчетливая реакция личности на снижение работоспособ-

из проявлений соматического заболевания. Тяжесть асте-

ности. Такие пациенты могут жаловаться на «плохую па-

нии определяется выраженностью соматического заболева-

мять», однако при проверке это не подтверждается. Дети

ния. Данная форма встречалась в 26 (13,8%) случаях.

стремятся справиться с субъективно значимой ситуацией

Резидуальная астения. Является последствием выра-

при нехватке для этого сил. Кроме того, следует отметить

женной перинатальной патологии. В анамнезе у таких де-

повышенный уровень тревожности, трудности при засы-

тей можно встретить явную патологию перинатального

пании, головные боли напряжения. Данная форма чаще

периода (недоношенность, гипоксически-ишемическая

встречается в старшем школьном возрасте. Для пациентов

энцефалопатия), отставание в психомоторном развитии в

с неврастенией характерна повышенная чувствительность

течение 1-го года жизни, задержку речевого развития. Для

к громким звукам, шуму, яркому свету. Кроме того, отме-

таких детей характерны смена настроения, плаксивость,

чается повышенная чувствительность к ощущениям из

быстрый переход от состояния оживления к апатии. Кро-

внутренних органов, что находит отражение в многочис-

ме этого, можно отметить снижение памяти, относитель-

ленных соматических жалобах. Однако по мнению

но бедный словарный запас, слабую выраженность интел-

Г.Е. Сухаревой [9], у детей, страдающих неврастенией, по

лектуальных интересов. Клиническая картина в таких

сравнению со взрослыми реже отмечаются жалобы на бо-

случаях относительно стабильна. При неврологическом

лезненные ощущения со стороны внутренних органов.

осмотре у таких детей можно заметить нарушения мелкой

Данная форма была диагностирована в 67 (35,4%) случаях.

моторики (диспраксию, элементы мозжечковой атаксии).

Необходимо отметить, что разграничение вышеука-

Частыми сопутствующими расстройствами при этом ва-

занных форм не является абсолютным.

рианте являются дисграфия, дислексия, энурез. Данная

Как говорилось выше, терапевтическая часть работы

форма имела место в 31 (16,4%) случае.

 

касалась только больных неврастенией.

Дизонтогенетическая астения. Характеризуется пре-

Результаты лечения адаптолом показали, что улучше-

обладанием умеренной утомляемости, невнимательно-

ние психического состояния было констатировано у 23

стью. Клиническая картина при сравнении с предыдущей

(71,9%) детей. В беседах с детьми и их родителями было

формой отличается меньшей тяжестью. В основе данной

отмечено уменьшение утомляемости, улучшение внима-

патологии могут находиться отдаленные последствия не-

ния, памяти. Изменений в состоянии не отмечалось у 9

значительной гипоксически-ишемической энцефалопа-

(28,1%) пациентов.

 

 

тии. Поведение таких детей может характеризоваться ка-

Оценка состояния больных по разным шкалам и те-

призностью, раздражительностью. Клиническая картина

стам приведена в табл. 1. Из нее видно, что имело место

носит лабильный характер, а ухудшение состояния отме-

улучшение показателей по шкалам общей астении, физи-

чается чаще в весенний и осенний периоды. В качестве

ческой астении, психической астении, пониженной ак-

коморбидных нарушений при данной форме часто встре-

тивности. Кроме этого, отмечалось снижение интенсив-

чаются тики и заикание. Данная форма встречалась в 38

ности головной боли. Достоверного улучшения по шкале

(20,1%) случаях.

 

снижение мотивации не зарегистрировано.

Неврастения. Обусловлена либо психическими трав-

Переносимость терапии в основной группе можно в

мами, либо длительным недосыпанием, продолжитель-

целом охарактеризовать как хорошую. Побочное действие

ным умственным или физическим напряжением, связан-

в виде преходящей дневной сонливости отмечалось только

ными с психическими воздействиями, вызывающими

у 1 ребенка. Других побочных явлений выявлено не было.

Таблица 1. Клинико-психологические показатели у пациентов до и после лечения разными препаратами

 

 

 

 

Показатель

До лечения

После лечения (адаптол)

После лечения (пантогам)

 

По шкале MFI-20

 

 

 

 

общая астения

15,9±5,5

10,2±2,6** #

12,9±3,7*

 

физическая астения

14,4±3,3

11,8±2,1*

11,5±3,9*

 

психическая астения

17,9±4,8

8,6±1,9** #

13,8±2,6*

 

пониженная активность

16,5±2,4

10,7±3,3* #

14,8±2,9*

 

снижение мотивации

13,6±3,9

12,3±3,8

12,8±3,5

 

По шкале ВАШ

 

 

 

 

утомляемость

8,6±2,2

5,4±1,2* #

7,1±1,1

 

интенсивность головной боли

6,8±2,3

3,2±1,9** #

6,2±1,7

 

Тест Спилбергера—Ханина

 

 

 

 

реактивная тревожность

53,9±10,5

35,8±7,5** #

44,2±5,1*

 

личностная тревожность

47,9±8,5

45,2±7,6

46,4±9,3

 

Примечание. Достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения: * — р<0,05; ** — р<0,01; # — достоверность различий по сравнению с группой сравнения на уровне р<0,05.

28

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2010

АСТЕНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ

Таблица 2. Число детей (%) до и после лечения адаптолом с показателями теста TOVA, соответствующими нормативным данным

Показатель

До лечения

После лечения

1-я половина теста TOVA

 

 

пропуски Go-стимула

87,5

90,6

время реакции

100

100

стандартное отклонение времени реакции

100

100

ложные тревоги на предъявление NoGo-стимула

75,0

81,25

2-я половина теста TOVA

 

 

пропуски Go-стимула

78,1

84,4

время реакции

87,5

87,5

стандартное отклонение времени реакции

90,6

100*

ложные тревоги на предъявление NoGo-стимула

56,25

75,0*

Примечание. * — величины соответствующих показателей статистически значимо изменялись после прохождения курса лечения.

Нормированная мощность ЭЭГ (% по оси ординат) в α-диапазоне до (1) и после (2) лечения адаптолом.

По оси абсцисс О1 и О2 — расположение электрода. * — достоверные различия на уровне p<0,05 по сравнению с показателем до лечения.

В табл. 2 приведены показатели теста TOVA до и после лечения адаптолом. При помощи знакового критерия Фишера отдельно для 1-й и 2-й половины теста сравнивалось количество правильных ответов на предъявление Gо-стимула и количество ложных тревог на предъявление NoGo-стимула. Определялось время реакции и его стандартное отклонение при тех же условиях. Двукратное психофизиологическое исследование (тест TOVA) до и после курса адаптола выявило статистически достоверное cнижение импульсивности у детей во 2-й половине теста, а также уменьшение стандартного отклонения времени

реакции. Достоверных изменений невнимательности и времени ответа не отмечалось.

После лечения пантогамом в группе сравнения клиническое улучшение наступило у 17 (56,7%) детей. Уменьшение головной боли в данной группе не отмечалось. У детей из данной группы в 2 (6,7%) случаях были нарушения сна в виде трудностей при засыпании и еще в 2 случаях отмечались проявления преходящей дневной сонливости.

При психологическом исследовании было установлено уменьшение реактивной тревожности у большинства пациентов с лучшими показателями после курса адаптола (см. табл.1). Показатели личностной тревожности достоверно не изменились в обеих группах.

При визуальной оценке ЭЭГ после курса адаптола отмечены следующие положительные изменения: увеличение количества α-волн в теменно-затылочных отведениях, у 6 пациентов формирование модуляций по амплитуде α-ритма. Количественный анализ ЭЭГ показал увеличение мощности α-ритма в затылочных областях после курса адаптола, что может говорить об улучшении функционального состояния ЦНС у детей (см. рисунок).

Таким образом, адаптол является высокоэффективным средством лечения неврастении у детей. Результаты его применения превышают результаты использования традиционной ноотропной терапии при лечении астении. Немаловажно то, что применение адаптола почти не сопровождается нежелательными побочными действиями. Клинический эффект подтверждается результатами нейрофизиологических и психологических исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1.

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М:

6.

Ласков Б.И., Лобзин В.С., Липгарт Н.К., Солодовников И.Д. Физиоген-

 

Медицина 2000; 496.

 

ные и психогенные астении. Курск 1981; 152.

2.

Астенические состояния. Пособие для врачей. Ст-Петербург: ВМедА

7.

Мнухин С.С. О резидуальных нервно-психических расстройствах у

 

2003; 63.

 

детей: Труды Ленинградского педиатрического мед. института. Л

3.

Гиндикин В.Я. Справочник: Соматогенные и соматоформные рас-

 

1968; 51.

 

стройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М:

8.

Свядощ А.М. Неврозы: Руководство для врачей. Ст-Петербург: Питер

 

Триада-Х 2000; 256.

 

1997; 448.

4.

Громов Л.О., Дудко Е.Т. «Типичные» и «атипичные» транквилизато-

9.

Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста (избранные

 

ры. Вестн фармакол и фарм 2003; 10: 11—17.

 

главы). М: Медицина 1974; 320.

5.Крейндлер А. Астенический невроз. Пер. с рум. Бухарест 1963; 410.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2010

29

Соседние файлы в папке 2010