Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_10_080

Вопросы номенклатуры и классификации болезней имеют основополагающее значение для медицинской науки и практического здравоохранения [26, 38]. Номенклатура болезней должна обеспечить правильную регистрацию заболеваний в медицинских учреждениях и служить для последующего их обобщения в целях изучения состояния заболеваемости населения [37, 38]. По мере развития науки номенклатура болезней и классификации непрерывно изменяются [12, 33].

В последние годы все более очевидными становятся недостатки в системе регистрации и учета так называемых «воспалительных болезней ЦНС». По МКБ-10 к ним отнесены все «бактериальные менингиты» (рубрики G00, G01), «менингиты при других инфекционных болезнях» (G02, G03), «энцефалиты, миелиты и энцефаломиелиты» (G04, G05). Состояние проблемы острых нейроинфекций

— «менингитов и энцефалитов» и «острых нейроинфекций», которые исторически воспринимаются как синонимы в этой классификации полностью соответствует замечанию В.И. Покровского: «Значительная часть инфекционных заболеваний (и упоминаются именно бактериальные менингиты неменингококковой природы, энцефалиты и др.) включена в разделы, выделенные на основании клинической локализации патологического процесса» [41]. Другими словами, они отнесены к категории местных процессов, точнее заболеваний органов, «нервных болезней» (класс VI по МКБ-10) со своей этиологией. Некоторые из наиболее тяжелых форм инфекционной патологии даже исключены из числа «Инфекционных болезней» (класс 1) [41, 50, 51]. Это отражает нечеткость представлений даже ведущих отечественных и зарубежных специалистов, о сущности тех особых форм общих ин-

фекционных заболеваний, которые выделяют в группу «острых нейроинфекций».

Груз накопившихся здесь проблем не просто велик, он затрагивает ключевые моменты учения о нейроинфекциях, как они ставились и рассматривались ранее в курсе «частной патологии и терапии внутренних болезней» [25], а после обособления отдельных клинических дисциплин

— в невропатологии (клинической неврологии), педиатрии и клинике инфекционных болезней [5, 7, 11, 27, 28, 31, 44, 47], где в один узел сплелись как частные, так и общие вопросы. Это делает невозможным рассмотрение вопросов классификации без предварительного решения вопроса о предмете проблемы острых нейроинфекций. В свою очередь вопрос о предмете нейроинфекций будет ошибочно понят, если не менять точку зрения на ряд основных клинических терминов, казалось бы всем понятных со студенческих лет.

Цель статьи — анализ понятия «менингит», как оно представляется в литературе (в том числе учебной) и в МКБ-10. В связи с этим необходимо обсуждение вопроса о том, какие нужно сделать дополнения к существующему определению указанного термина и что принципиально важно поменять в порядке учета и регистрации «менингитов и энцефалитов» с учетом подготовки новой классификации — МКБ-11.

Энциклопедический словарь медицинских терминов (2001) как научное издание дает слишком краткое и далеко не полное определение понятия: «Менингит (meningitis) — воспаление оболочек головного и (или) спинного мозга» [34]. Это издание, как и первое (1983), отражает распространенные представления о «менингите» начала [11, 13] — середины [46, 49] ХХ в., тогда как в восприятии

стало «этиологической единицей» [3], «этиологической формой» [20, 23].

Наибольший интерес вызывала область изучения «этиологической структуры бактериальных менингитов» [27, 44]: как представлялось — «отдельных нозологических форм» [44], «самостоятельных болезней». «Гнойный менингит» стал «гнойным пневмококковым менингитом», в других случаях — «Hib-менингитом» и т.д. Форма, безусловно, изменилась, но содержание термина осталось прежним.

Надо четко понимать, что в соответствии с принципами органопатологии наименование болезни происходило за счет нарушения требований постановки клинического диагноза, искажения врачебного подхода к больному, которые обязывают «показать больного в его неделимой целостности» [48]. Только на указанной почве могли возникнуть те негативные последствия, например, в области систематики менингитов и энцефалитов («воспалительные болезни ЦНС» (по версии МКБ-9, МКБ-10), о которых шла речь выше. Только игнорирование сути вопроса могло побудить некоторых авторов целью исследования считать «определение особенностей эпидемического процесса (!) менингитов разной этиологии» (цит. [20]). Иногда до сих пор исследователи (в данном случае микробиологи и эпидемиологи), черпают заведомо ложную информацию, будто «гнойные бактериальные менингиты (ГБМ) являются широко распространенными инфекционными заболеваниями» и что «ГБМ различной этиологии относятся к одной нозологической форме» [20].

Для правильного осмысления термина «менингит» мы должны вернуться к истории изучения «менингококковой инфекции», к тому моменту, когда была создана МКБ-8 (1965), где было введено новое название болезни и исключена формулировка «эпидемический цереброспинальный менингит» [13, 43]. Были обозначены 4 основные формы этой инфекции: 1) бессимптомного носительства, 2) острого назофарингита — первично-локализованных, предшествующих развитию — генерализованных форм болезни, 3) менингита или 4) менингококцемии.

С этого момента изменилось не просто представление об «этиологии» менингита, совершенно иным стало понятие содержания заболевания: то, что некогда считалось «самостоятельным заболеванием», оказалось одним из клинических проявлений общего инфекционного процесса. Можно было ожидать, что соответствующая работа будет проведена в отношении гнойных воспалений мозговых оболочек, вызванных и другой бактериальной флорой (пневмококками, гемофильной палочкой Афанасьева— Пфейффера и многими другими микроорганизмами). И уже не сами эти синдромы «менингита» или «энцефалита», а инфекционные заболевания с такими особенностями

течения [31, 40, 50] составят собственно группу «острых нейроинфекций». Заметим, что анализ источников литературы только по заглавиям монографий, разделов в медицинских энциклопедиях, названиям глав в учебниках, руководствах и т.д. [6, 7, 8, 13, 15, 18, 27, 28, 36, 42, 44, 45, 47] показывает, что случай с менингококковой инфекцией был лишь частным эпизодом в общем развитии проблемы.

Позитивных перемен в представлениях о предмете острых нейроинфекций не произошло ни к концу ХХ, ни к началу ХХI в.: менингиты продолжают восприниматься как «различные нозоформы» [7], с «высокими показателями заболеваемости» [20], которые все «также делятся на первичные и вторичные» [28], в отношении которых (по существу синдромов) «необходимо проведение профилактических мероприятий» [20] (в последнем случае речь идет о вакцинации, для снижения «заболеваемости»). Бессодержательность старой органолокалистической концепции «менингитов» практически не обсуждается. Представления о сущности острых нейроинфекций остались такими же, как во времена М.С. Маргулиса: как об «инфекционном процессе, который разыгрывается в одном органе — нервной системе» [32]. Следует согласиться с мнением [16]: одна из «причин частого, недостаточно качественного оформления диагнозов — в соответствующем дефекте на всех уровнях медицинского образования».

Сказанным объясняется и игнорирование того факта, что проблема формулирования клинического диагноза в неврологии [16], в практике отечественной медицины [17] сама по себе, простым механическим использованием МКБ разрешиться не может.

Наши предложения сводятся к необходимости четкого разграничения анатомического термина и клинического синдрома. Они отражены в табл. 1. Исходным для их формулировки было понимание того, что отсутствие такого разграничения и приводит к путанице — органопатология (болезнь органа) ошибочно принимается за заболевание всего организма (часть характеризуется как целое). Мы сознательно вводим в определение составляющую, прямо указывающую структурный уровень организации изучаемого предмета, что открывает врачу путь для самостоятельного синтеза по интересующему его вопросу частной патологии. Примечание, данное в определении понятия «менингит», в наши дни является обязательным.

Естественным следствием нозологического подхода к регистрации и учету острых нейроинфекций должно быть упразднение тех рубрик МКБ-10 (точнее готовящейся МКБ-11), которые искаженно представляют содержание отдельных клинических проявлений (синдромов менингита, энцефалита и миелита) ряда инфекционных заболеваний бактериальной, вирусной и грибковой природы

12.Джеффри Ч. Биологическая номенклатура. Пер. с англ. М 1980; 5—31.

13.Зинченко А.П. (ред.). Острые нейроинфекции у детей. Л 1986; 3—254.

14.Иванов Г.Ф. Оболочки мозга и его специальные циркуляторные системы. Руководство по неврологии. М 1957; 1: 2: 200—311.

15.Иванова М.В., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Современные аспекты бактериально-грибковых менингитов у детей. Эпидемиол и инфек бол 2009; 6: 42—44.

водство по неврологии. М—Л 1940; 5: 1: 5—22.

32.Маргулис М.С. Итоги и ближайшие задачи изучения нейроинфекций. Невропатол и психиат 1941; 10: 5: 3—17.

33.Международная статистическая классификация болезней…(10-й пересмотр). ВОЗ: Женева 1995; 1: 1—145.

34.Менингит. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 2-е. М 2001; 165—166.

35.Мультановский М.П. История медицины. М 1961; 5—200.

гноза в неврологии. Журн неврол и психиат 2008; 5: 105—106.

17.Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины. Методические рекомендации. Без авт. М 2002; 27—42.

18.Кожевникова Г.М., Ченцов В.Б., Венгеров Ю.Я., Мясников В.А. Принципы ведения больных гнойными менингитами. Журн МКС 2004; 1: 23—26.

19.Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. Пер. с нем. М 1931; 1—30.

20.Королева И.С., Белошицкий Г.В., Чистякова Г.Г., Быкова Р.Н. Эпидемиологический надзор за гнойными бактериальными менингитами. Эпидемиол и инфек бол 2004; 3: 21—25.

М 2002; 2: 124—247.

37.Номенклатура болезней (четвертый пересмотр). М 1953; 3—49.

38.Номенклатура болезней и их классификация. Изд. 2-е. БМЭ 1961; 21: 115—129.

39.Овсянников С.А. Роль С.С. Корсакова в формировании Московской психиатрической школы. Журн неврол и психиат 2000; 9: 3—6.

40.Панов А.Г. К вопросу о принципах нозологической классификации инфекционных поражений нервной системы. Журн невропатол и психиат 1958; 3: 257—263.

гиты у детей. М 2003; 3—107.

45.Уманский К.Г. Вирусные энцефалиты. Журн невропатол и психиат 1977; 11: 1665—1673.

46.Футер Д.С. Заболевания нервной системы у детей. М 1965; 56—113.

47.Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. М 1972; 5—176.

генерализации бактериальных инфекций и показатель их тяжести. Журн неврол и психиат 2009; 5: 92—96.

52.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. М 1999; 1: 60—451.

53.Rosenstein N.E., Perkins B.A., Stephens D.S. et al. Meningococcal Disease (review). N Engl J Med 2001; 344: 18: 1378—1387.