Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_07_082

В последние два десятилетия верификация диагноза инфекционной патологии стала проводиться с использованием методов обнаружения вируса, антигена вируса или ДНК-вируса [3—12, 14]. Однако в повседневной клинической практике это стало приводить иногда к гипердиагностике менингоэнцефалитов. Особенно это касается так называемых герпетических, ассоциируемых с вирусами простого герпеса (ВПГ) 1, 2-го типа, ветряной оспы, герпеса опоясывающего (ВВЗ, герпеса 3-го типа), цитомегаловирусом (ЦМВ, герпеса 4-го типа), вируса Эпштейна— Барр (ВЭБ, герпеса 5-го типа), вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГ-6).

Случаи ошибочной интерпретации результатов лабораторных исследований встречались и ранее [2], но сейчас они стали значительно более частыми.

Задача этой статьи помочь врачам в предупреждении ошибок, которые допускаются в отношении диагностики острых нейроинфекций. Приводим соответствующее наблюдение.

Больная Т., 28 лет, поступила в клинику 01.07.09 с диагнозом: вирусный менингоэнцефалит (цитомегаловирус + вирус герпеса 6-го типа) с жалобами на общее недомогание, слабость, головные боли, головокружение, боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ноги.

Пациентка — инвалид II группы по онкологическому заболеванию: меланома кожи правой голени. Иссечение опухоли в 2001 г. Прогрессирование в 2002 г.: метастазы в пахово-подвздошные лимфоузлы. Пахово-подвздошно- бедренная лимфаденэктомия в 2002 и 2003 гг. Состояние после шести курсов химиотерапии. Прогрессирование в феврале 2008 г.: появились метастазы в мягкие ткани грудной стенки и в нижнюю долю правого легкого (18 мм); иссечение первых. Состояние после шести курсов химиотерапии. Дальнейшее прогрессирование заболевания: очаг в легком увеличился до 23 мм, метастазы в подмышечных лимфоузлах справа. 24.12.08 атипичная резекция нижней доли левого легкого; подмышечная лимфаденэктомия справа. В дальнейшем появились метастазы в коже подбородочной области, плеча, волосистой части головы, а также множественные в легких, лимфоузлах, костях и мягких тканях. Состояние после пяти курсов химиотерапии в марте—мае 2009 г. Частичная ремиссия (резорбция очагов в мягких тканях).

Настоящее ухудшение с мая 2009 г.: появились головные боли, рвота после приема препаратов; 6-й курс химиотерапии прерывистый 27.05—11.06 2009 г. В течение последних 3 нед снижение остроты зрения и слуха. 11.06.09 контрольное КТ-исследование: количество и размеры

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:7:82

множественных очаговых образований в паренхиме обоих легких, в VII сегменте печени, узловое образование в подвздошной, пресакральной области, клетчатке ягодичной области не изменилось. С 19.06 сильные боли в поясничной области, ногах. 22.06 госпитализирована для обследования и выработки тактики лечения в онкологическую больницу №62.

В стационаре состояние средней тяжести. Консультация невролога: в сознании, ориентирована. Глазные щели OD=OS. Зрачки D=S. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Бульбарных нарушений нет. Объем активных движений в конечностях равномерно снижен на 0,5 балла. Менингеальных знаков нет. На МРТ головного мозга, шейного, верхнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника от 24.06.09 данных за метастатическое поражение головного и спинного мозга не получено. Срединные структуры не смещены. Желудочковая система без особенностей. В коре, субкортикальном белом веществе, подкорковых ядрах, стволе мозга очагов патологического изменения МР-сигнала не выявляется. Овальной формы образование 1,5×0,9 см в позвонке Th6.

Дважды была выполнена люмбальная пункция. 23.06 09: СМЖ бесцветная, прозрачная. Цитоз — отсутствует, белок 0,3 г/л, глюкоза 2,3 ммоль/л, эритроциты 2—3 в поле зрения. Цитология спинномозговой жидкости (СМЖ): меланомных клеток не обнаружено.

30.06 жидкость слегка розовая, прозрачность — неполная. Цитоз 0—1—2 в поле зрения, белок 2,3 г/л, глюкоза 4,3 ммоль/л, эритроциты неизмененные 15—20—30 в поле зрения.

При исследовании СМЖ методом НРИФ — выявлен ЦМВ и его антиген, антиген ВГ-6; ВПГ (I,II), ВЭБ и их антигены не обнаружены.

Установлен диагноз вирусного менингоэнцефалита. В связи с чем 01.07.09 больная переведена в инфекционный стационар для проведения лечения ганцикловиром.

Постановка диагноза вирусного менингоэнцефалита в приведенном случае, естественно, вызывает недоумение. Безусловно, магическое действие на врачей произвели результаты иммуновирусологических исследований, которые полностью заслонили все особенности клиники и течения болезни в рассматриваемом случае, включая наличие онкологической патологии и последствия химиотерапии, в том числе иммунодепрессию.

Анамнез и данные истории болезни с очевидностью говорят об ухудшении течения основного заболевания с декабря 2008 г., несмотря на проводившуюся химиотерапию. Больная за этот период дополнительно перенесла тромбоцитопенический криз, состояние глубокой лейкопении. Потеря массы тела за последние 3 мес составила

10—15 кг, развилась четкая картина полиневропатии (смешанная форма) с жгучими болями в стопах, гипералгезией по типу «перчаток» и «носков», мышечной слабостью (до 3,5 баллов) преимущественно в проксимальных отделах конечностей. Клиническая картина болезни, отражая онкологическую патологию, абсолютно не соответствовала воспалительному процессу в оболочках и веществе головного мозга, что должно иметь место при менингоэнцефалите. Так, отмечались отсутствие общемозговой симптоматики, менингеального синдрома, воспалительных изменений СМЖ, признаков очагового поражения ЦНС, характерных изменений при компьютерной томографии и безлихорадочное течение.

Заметим, что в приведенной выписке из истории болезни не указан цитоз: ключевой показатель в диагностике острых нейроинфекций, а в данном случае — еще и зрелости клинического мышления в вопросе о сущности этой особой группы инфекционных болезней [13].

Не был обоснован диагноз и вирусологически. Особенности течения инфекционного процесса, обусловленного не только ЦМВ и ВГ-6, но и ВПГ, ВВЗ, ВЭБ примерно одни и те же: инфицирование в подавляющем большинстве случаев происходит в раннем детском возрасте. По отношению к ВГ-6 серопозитивны около 95% детей [6]. IgG к ВПГ I,II в крови выявляются у 90—98% взрослого населения [10]. К 1 году носителем ЦМВ является каждый пятый ребенок; на протяжении всей жизни человека эти возбудители постоянно находятся в организме; вирус у носителей определяется при отсутствии клинических симптомов (например, ВПГ I,II (оба вируса) — в секрете генитального тракта [14], ЦМВ — в крови, слюне, моче, слезах, СМЖ [10], ВГ-6 — в слюне и лимфоцитах практически здоровых людей [6]); выделение их во внешнюю среду зачастую происходит бессимптомно.

С развитием диагностических технологий стало доступным улавливать периодическую низкую экспрессию вирусных частиц [4, 8], но не более того. Выводы многочисленных авторов о «роли герпесвирусов в этиопатогенезе» ревматических [4], «идиопатических», типа «паралича Белла» [14], демиелинизирующих [6, 8] заболеваний, острых лейкозов [11] и т.п. лежат за пределами не только клинических фактов, но и здравого смысла.

Необходимо критически относиться и к утверждениям некоторых авторов, будто «энцефалит может возникнуть при участии двух и более вирусов» [3]. Иное дело — два и более вируса (в частности, вирус герпеса) могут одновременно определяться в разных биологических средах. Что касается ЦМВ и ВГ-6, нужно учитывать их структурную близость: по строению генома они на 67% сходны между собой [6].

Вся система доказательств в данном наблюдении была построена на основании ложного допущения, будто выделение (обнаружение) вируса или антигена в СМЖ равноценно диагнозу и обязательно является свидетельством текущего инфекционного процесса в ЦНС. Речь, таким образом, идет о попрании канонов и традиций в постановке клинического диагноза [12], что должно привлечь внимание специалистов в области нейроинфекций.

К.м.н., в.н.с. А.С. Шишов,

врач-инфек. Ю.П. Рудомётов, зав. отд. С.А. Русанова

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН; Инфекционная клиническая больница №1, Москва e-mail: ikb_1@mail.ru

4.Егорова О.Н., Балабанова Р.М. Противовирусная терапия при ревматических заболеваниях. Фарматека 2007; 6: 90—94.

5.Кускова Т.К., Белова Е.Г. Семейство герпес-вирусов на современном этапе. Венеролог 2005; 5: 38—46.

6.Лавров В.Ф., Кузин С.Н. Вирус герпеса человека 6-го типа и ассоциированные с ним заболевания детей и взрослых. Эпидемиол и вакцинопрофил 2003; 3: 39—43.

7.Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. М 1999; 5—128.

8.Лихачев С.А., Астапенко А.В., Хмара М.Е. и др. Роль герпесвирусов в этиопатогенезе демиелинизирующих заболеваний ЦНС. Националь-

у детей. М 2004; 128—167.

11.Тихомиров Д.С., Гаранжа Т.А., Троицкая В.В. и др. Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций у больных острыми лейкозами. Вопр вирусол 2009; 1: 19—22.

12.Уманский К.Г. Современные проблемы нейроинфекций. Журн невропатол и психиат 1982; 82: 2: 189—193.

13.Шишов А.С., Григоревская У.Б., Рудометов Ю.П. и др. Цитология спинномозговой жидкости — ключевой фактор диагностики острых нейроинфекций. Журн неврол и психиат 2007; 107: 7: 65—71.

14.Lifferty W.E. The chaning epidemiology of HSV-1 and HSV-2 and implications for serological testing. Herpes 2002; 9: 51—55.