Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_11_15

Клинические проявления синдрома дефицита внимания c гиперактивностью (СДВГ) характеризуются тремя основными проявлениями — невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. Актуальность изучения этого синдрома определяется большой его распространенностью и высокой степенью социальной дезадаптации, возникающей на его фоне. Кроме того, следует отметить сравнительно недавний опыт изучения данной проблемы в нашей стране.

Средние показатели распространенности СДВГ у детей, по данным S. Faraone и соавт. [19], находятся в пределах 5—10%, а по данным R. Brown и соавт. [15],

— в пределах 4—12%. Исследования, проведенные Н.Н. Заваденко и соавт. [2], показывают, что из общего числа обследованных московских школьников признаки СДВГ отмечаются у 7,6% детей.

Согласно Э. Мэшу и Д. Вольфу [5], существуют особенности, отличающие большинство детских расстройств поведения от таковых у взрослых: 1. Когда просят помочь детям, часто бывает неясно, кому на самом деле нужно помочь. Дети обычно попадают в поле зрения специалистов вследствие беспокойства взрослых — родителей, педиатров, учителей, и сами дети могут не иметь возможности выбора в подобной ситуации. Это имеет важное значение для понимания того, как выявляются проблемы детей и как мы на них реагируем. Сами дети не обращаются за помощью. 2. Часто трудности детей и подростков связаны с несоответствием их развития ожиданиям взрослых. Нарушение может быть временным, но может являться и первым признаком более серьезных проблем, ожидающих ребенка в будущем. 3. Многие виды проблемного поведения, демонстрируемые детьми и подростками, не являются, в сущности, патологиче- скими; в определенной степени они свойственны большинству детей и подростков. Чтобы решить, что следует предпринять, необходимо быть компетентным в области известных психических расстройств и причиняющего беспокойство проблемного поведения. 4. Вмешательства в случае детей и подростков часто нацелены на то, чтобы обеспечить дальнейшее развитие, а не просто восстановить прежний уровень функционирования психики. В отличие от большинства расстройств, свойственных взрослым, в случае многих детских проблем целью становится развитие способностей и навыков, а не только устранение дистресса.

© Коллектив авторов, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:11:76—79

Перечисленные выше особенности мы учитывали при разработке основных принципов комплексной медико-психологической помощи детям с СДВГ. Эти принципы излагаются ниже.

Индивидуальный подход к диагностике СДВГ

Для лечения каждого ребенка с СДВГ должен составляться индивидуальный план наблюдения с уче- том изучения особенностей его микросоциума. Встре- чающийся в литературе широкий разброс показателей распространенности синдрома объясняется применением разных диагностических критериев и отсутствием единого подхода при составлении исследуемых групп. Также завышенные результаты распространения СДВГ и гипердиагностика заболевания являются результатом использования психологических тестов оценки внимания, анкетирования родителей и/или педагогов вместо использования диагностических критериев. Для исключения таких ситуаций диагностика СДВГ должна осуществляться на основании критериев МКБ-10 или DSM-IV [18]. На наш взгляд, критерии DSM-IV более удобны для диагностики СДВГ.

Клиническая картина заболевания характеризуется гетерогенностью симптоматики. Поэтому следует определить тип расстройства. Согласно DSM-IV выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности (СДВГ-ГИ), СДВГ с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) и комбинированный тип заболевания [18]. Кроме этого, следует учитывать возрастные особенности, а также обращать внимание не только на титульную симптоматику (невнимательность, гиперактивность), но и на коморбидные расстройства (тики, головные боли, тревожные расстройства и т.д.).

Для более полной оценки состояния ребенка необходимо определение степени тяжести СДВГ (умеренная, выраженная). Оценка степени тяжести заболевания производится с помощью специальных оценочных шкал. Существует шкала Conners, краткая шкала оценки симптомов СДВГ. По нашему мнению, наиболее удобной является шкала SNAP-IY, которая представляет собой опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности [28].

Дифференциальный диагноз при СДВГ проводится с такими патологическими состояниями, как пост-

травматическая энцефалопатия, неврозы, цереброастенический синдром при соматических заболеваниях, последствия нейроинфекций, аффективные и психотические расстройства, специфические расстройства поведения с началом в детском возрасте, патология органов зрения и слуха, расстройства эндокринной системы.

Комплексный подход к диагностике СДВГ

Комплексный подход к диагностике СДВГ подразумевает получение объективных, в том числе количественных показателей заболевания на основе использования соответствующих клинических, психологических и инструментальных (нейрофизиологи- ческих и др.) методов диагностики.

Âбольшинстве случаев у детей с СДВГ не удается обнаружить какой-либо очаговой симптоматики. Наиболее характерными для пациентов с СДВГ явились нарушения тонкой моторики, координаторной сферы и элементы мозжечковой атаксии [2]. Для оценки неврологического статуса у детей с СДВГ используются такие методики, как разработанная M. Dencla

[17]NESS — Neurological Examination for Subtle Signs, тест оценки тонкой моторики, разработанный И. Лесны [3]. Данные методики помогают оценить неявную «мягкую» неврологическую симптоматику.

Нейрофизиологическая диагностика у детей с СДВГ проводится с помощью методов электроэнцефалографического обследования. Биоэлектрическая

активность головного мозга у детей с СДВГ характеризуется усилением θ- и δ-активности в передних

зонах коры и уменьшением представленности в этих областях β-ритма в диапазоне 12—21Гц [16, 24].

Âработах последних лет встречаются рекомендации применять в качестве диагностического критерия СДВГ соотношение мощностей в двух или не-

скольких диапазонах ЭЭГ. V. Monastra и соавт. [26] привели данные о том, что соотношение θ-ритма и β- ритма у детей с СДВГ в несколько раз выше, чем у здоровых детей, что свидетельствует о некотором замедлении биоэлектрической активности головного

мозга. И.С. Никишеной и соавт. [6] было показано, что отношение мощности ритмов θ и β достоверно

выше у детей с СДВГ по сравнению с контрольной

группой. Отношение мощности β1- к α-ритму, а также β1- к θ-ритму называют «индексами невнимательности» и учитывают при оценке степени тяжести СДВГ (чем меньше этот индекс, тем больше степень невнимательности).

Для количественной диагностики СДВГ может использоваться психофизиологический тест непрерывной деятельности TOVA (Test of Variables of Attention) [20], основанный на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур, позволяющий оценить состояние внимания по отношению к нормативным данным. Он включает 3 показателя: степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на незначимые стимулы), время реакции.

Необходимо отметить, что степень социальной и школьной дезадаптации далеко не всегда коррелирует со степенью выраженности невнимательности,

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С СДВГ

гиперактивности и импульсивности. Достаточно часто у ребенка с выраженной дезадаптацией отмечается умеренная степень СДВГ. В таких случаях основное внимание надо уделять психологическим обстоятельствам ситуации, в которой синдром развивается.

Результаты комплексной диагностики позволяют проводить дифференцированную терапию СДВГ с учетом типа и степени тяжести заболевания, нали- чия тех или иных коморбидных расстройств.

Комплексный подход к лечению СДВГ

Важным принципом оказания лечебно-реабили- тационной помощи детям является ее комплексный характер [11].

Комплексное лечение СДВГ включает в себя психотерапию, рациональную фармакотерапию, а также специальные психофизиологические методики (транскраниальная микрополяризация, биологическая обратная связь). На наш взгляд, широкое применение методик мануальной терапии в лечении СДВГ не имеет анатомо-физиологического обоснования.

Важным звеном в психокоррекции детей с СДВГ является изменение поведения взрослых (родителей и учителей) — замена неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные — тренинг родительской компетентности (ТРК) [5, 13]. Необходимо ознакомить родителей с общими принципами воспитания детей с СДВГ, обучить техникам, позволяющим изменять поведение ребенка. Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку [4]. Для изменения (модификации) поведения детей используются методы поведенческой психотерапии, основанные на оперантном подходе (оперантном обусловливании). Главным принципом такой терапии является применение вознаграждения (материального подкрепления) ребенка за требуемое поведение и наказания за неправильное [13].

В клинической практике для лечения СДВГ активно используется биологическая обратная связь (БОС) для изменения функционального состояния центральной нервной системы на основе перестроек спектральных характеристик электроэнцефалограмм (ЭЭГ-БОС). Поскольку для ЭЭГ пациентов, страдающих СДВГ, характерно увеличение представленности θ-активности и уменьшение мощности β-актив- ности, БОС-тренинг обычно направлен на увеличе- ние быстрой активности в диапазоне β1-ритма при одновременном подавлении θ-активности [23, 27]. В тех случаях когда в клинической картине доминирует импульсивность, а также при наличии повышенного уровня тревоги, тиков, головных болей, возможно проведение процедур ЭЭГ-БОС с увеличением α-рит- ма (α-тренинг) [7]. Эффективное использование данной методики возможно с 8—9-летнего возраста.

Еще одной методикой, используемой для лече- ния СДВГ является транскраниальная микрополяризация (ТКМП) — лечебное применение постоянного (гальванического) электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга. В Институте мозга человека РАН усовершенствован метод ТКМП и разработана методика лечения СДВГ с помощью ТКМП [7]. Оценка состояния после курса ТКМП показала значительное снижение невнимательности (повыше-

ние внимания), снижение показателей гиперактивности, менее значительное снижение показателей импульсивности. Данный метод более эффективен для лечения детей дошкольного и младшего школьного возраста.

При использовании ТКМП и ЭЭГ-БОС необходим индивидуальный подбор оптимальных терапевтических режимов для каждого ребенка в зависимости от клинико-психофизиологических показателей.

Одним из основных направлений лечения СДВГ является рациональная фармакотерапия. В настоящее время при медикаментозном лечении в России наиболее часто используются препараты ноотропного ряда — кортексин, энцефабол, церебролизин, ноотропил, положительно влияющие на высшие функции головного мозга [2, 7]. Основное проявление действия данных препаратов характеризуется улуч- шением процессов обучения, внимания, памяти, речи. Особенно эффективным их применение является в дошкольном возрасте и у детей с сопутствующими речевыми нарушениями, дисграфией, дислексией [1, 8].

К сожалению, данные препараты увеличивая внимание, меньше влияют на гиперактивность и импульсивность, а клиническая гетерогенность заболевания приводит к необходимости использования препаратов, влияющих как на все симптомы СДВГ, так и на проявления коморбидных расстройств.

Относительно новым препаратом (для нашей страны), предложенным для лечения СДВГ, является атомоксетин (страттера) — селективный ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина. Атомоксетин обладает минимальным сродством к другим норадренергическим рецепторам или к другим перенос- чикам или рецепторам нейротрансмиттеров [14]. Данный препарат используется для лечения СДВГ у детей (начиная с 6-летнего возраста), подростков и взрослых.

D. Michelson и соавт. [25] показали, что при однократном приеме атомоксетина положительное действие продолжается в течение суток. Отчетливое улучшение отмечалось у 59,5% пациентов, получавших атомоксетин, тогда как в группе плацебо — всего лишь в 31,3% случаев. Полная редукция симптоматики и достижение ремиссии при использовании атомоксетина отмечены в 29,6% случаев, а в группе плацебо — лишь в 9,6% случаев. Уменьшение патологической симптоматики отмечалось начиная с конца первой недели ле- чения. В ходе этого исследования эффективность использования препарата была впервые подтверждена педагогами [25]. M. Weiss и соавт. [29] показали, что под влиянием атомоксетина достигается достоверное улучшение поведения у детей с СДВГ в школе по сравнению с пациентами, получавшими плацебо-терапию. D. Kelsey и соавт. [22] было доказано, что при однократном приеме атомоксетина контролируется утреннее и вечернее поведение. Атомоксетин эффективен также в случаях сочетания СДВГ с тревожными расстройствами, депрессией, тиками, энурезом и др. [12, 21, 23]. Проведенные нами исследования [9, 10] показали достаточно высокую эффективность применения препарата страттера в лечении не только непосредственно СДВГ, но и в случаях сочетания основного за-

болевания с тикозными гиперкинезами, тревожными расстройствами, причем лечебный эффект этого препарата достаточно эффективен и в отношении коморбидного расстройства.

Возможными побочными эффектами, связанными с приемом атомоксетина, являются боль в животе, снижение аппетита, тошнота, рвота.

Межведомственный характер помощи

Работа со страдающими СДВГ детьми должна носить межведомственный характер и включать в свою орбиту не только работников здравоохранения, но и образования. Особенно это касается школьных психологов и психологов, работающих в районных и городских психолого-педагогических центрах (центрах психологического сопровождения), входящих в структуру учреждения управления образования. В этой связи следует говорить о необходимости постоянных контактов между врачом и школьным психологом.

Этапный характер помощи

Предлагаем этапность оказания медицинской помощи детям с СДВГ, которые рассматриваем как частный случай поведенческих нарушений. Соответствующие этапы адаптированы для условий СанктПетербурга, но эта схема может использоваться в условиях любого крупного города.

Первый этап. Первичное обследование, установление диагноза, подбор терапии.

Наиболее часто с данными проблемами в существующей на сегодняшний день в нашей стране клинической практике сталкиваются детские неврологи. При этом необходимо отметить, что в большинстве европейских стран и в США данной проблематикой занимаются детские психиатры. Врач-педиатр — специалист, который первый, исходя из своей специфики работы, обращает внимание на все изменения, происходящие в развитии ребенка, поэтому должен разбираться в вопросах клинических проявлений и ранней первичной диагностики СДВГ у детей. Дальнейшая тактика — это своевременное направление ребенка к узкому специалисту, которым может быть детский невролог или детский психиатр. Врач-невро- лог детской поликлиники проводит первичную консультацию, включающую сбор жалоб и анамнеза, беседу с ребенком, неврологическое обследование. В случае постановки предварительного диагноза СДВГ врач-невролог может назначить необходимое лечение в пределах своей компетенции и возможностей ле- чебного учреждения. Участие врача-психиатра обеспечивает расширение проводимого обследования и дальнейшую оптимизацию терапии. В условиях СанктПетербурга оказание специализированной помощи пациентам с СДВГ проводится в детском и подростковом отделениях НИПНИ им. В.М. Бехтерева, Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия», районных службах ЦВЛ «Детская психиатрия».

Второй этап. Дополнительное обследование и корректировка терапии.

Для уточнения диагноза возможно направление ребенка в консультативно-диагностические центры (районные или городские) для проведения дополнительного обследования другими специалистами, вклю-

чая клинических психологов, дефектологов, логопедов, при необходимости — эндокринологов, офтальмологов, отоларингологов.

Третий этап. Восстановление социальной адаптации. Отделения восстановительного лечения детских поликлиник и специализированные городские реабилитационные центры занимаются реабилитацией детей с неврологической, психоневрологической и частично ортопедической патологией. В составе центра работают: педиатр, неврологи, психиатры, реабилитологи, психотерапевты; физиотерапевт; психологи, логопеды-дефектологи; специально обученный средний медицинский персонал. Помимо специального медико-психологического обследования в таком учреждении обеспечивается проведение психотерапевтической работы с пациентом и его семьей; реабилитационные мероприятия, включающие лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры и др. Примером такого центра может служить Санкт-Петербургский «Городской центр восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями» (главный врач — Р.Г. Юрьева).

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С СДВГ

Реализация помощи детям с СДВГ на всех трех этапах возможна на базе специализированного центра по лечению детей с СДВГ с обеспечением мультидисциплинарной диагностики, включая консультации высококвалифицированного невролога, психиатра, медицинского психолога и/или психотерапевта. Примером такого специализированного центра является Центр нейротерапии Института мозга человека РАН (директор — член-корр. РАН С.В. Медведев). Сейчас на его базе создается Научно-методиче- ский центр по лечению поведенческих нарушений. Основной задачей научной работы Центра является разработка новых методик диагностики и лечения СДВГ и разработка единой системы оказания меди- ко-психологической помощи детям с СДВГ и сопутствующими нарушениями.

Однако вне зависимости от этапа оказания медицинской помощи детям и подросткам, страдающим СДВГ, важной составляющей успеха лечебной работы является обеспечение психолого-педагогической помощи в условиях учреждений образования (дошкольных учреждений, школ, психолого-педагогических центров).

1.Заваденко Н.Н. Нарушения формирования устной и письменной речи у детей. Возможности их медикаментозной коррекции. Методическое пособие для врачей. М: РКИ Соверо пресс 2003; 64.

2.Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Уч. пособие. М: Академия 2005; 256.

3.Лесны И. (Lesny I.) Клинические методы исследования в детской неврологии. М: Медицина 1987; 175.

4.Лютова Е.К., Монина Г.Б. Тренинг эффективного взаимодействия с детьми. Ст-Петербург: Речь 2000; 190.

5.Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка: Пер. с англ. Ст-Петербург: Прайм-Еврознак 2003; 384.

6.Никишена И.С., Пономарев В.А., Гринь-Яценко В.А., Кропотов Ю.Д.

Топография изменений спектральной мощности ЭЭГ в ходе сеанса биологической обратной связи по БЕТА-ритму. Физиология человека 2004; 30: 3: 13—18.

7.Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. Ст-Петербург: Хока 2007; 136.

8.Чутко Л.С., Ливинская А.М. Специфические расстройства рече- вого развития у детей. Уч.-метод. пособие. Ст-Петербург 2006; 32.

9.Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С. и др. Лечение синдрома дефицита внимания с коморбидными тикозными гиперкинезами. Журн неврол и психиат 2008; 108: 2: 66—68.

10.Чутко Л.С., Айтбеков К.А., Лапшина О.В. и др. Коморбидные тревожные расстройства при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Журн неврол и психиат 2008; 108: 3: 49—52.

11.Юрьева Р.Г. Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 2007; 25.

12.Allen A.J., Kurlan R.M., Gilbert D.L. et al. Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders. Neurology 2005; 65: 12: 1941—1949.

13.Barkley R.A. Attention deficit disorder with hyperactivity: A handbook for diagnosis and treatment. NY 1998; 688.

14.Barton J. Atomoxetine: a new pharmacotherapeutic approach in the management of attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2005; 90: Suppl 1: 26—29.

16.Clarke A.R., Barry R.J., McCarthy R., Selikowitz M. EEG-defined sub-

types of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Neurophysiol 2001; 112: 11: 2098—2105.

17.Dencla M.B. Revised neurological examination for subtle signs. Psychopharm Bull 1985; 21: 773—789.

18.Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Am. Psych. Assoc. 4th ed. Washington 1994; 886.

19.Faraone S.V., Sergeant J., Gillberg C., Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiat 2003; 2: 2: 104—113.

20.Greenberg L., Waldmant I. Developmental normative data on the test of variables of attention (TOVA). Child Psychiat 1993; 34: 6: 1019—1030.

21.Hazell P., Zhang S., Wolanczyk T. et al. Comorbid oppositional defiant disorder and the risk of relapse during 9 months of atomoxetine treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiat 2006; 15: 2: 105—110.

22.Kelsey D.K., Sumner C.R., Casat C.D. et al. Once-daily atomoxetine treatment for children with attention-deficit/hyperactivity disorder, including an assessment of evening and morning behavior: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 2004; 7: 114: 1—8.

23.Lubar J.F. Discourse on the development of EEG diagnostics and biofeedback treatment for attention-deficit/hyperactivity disorders. Biofeedback Self-Regulation 1991; 16: 201—203.

24.Mann C.A., Lubar J.F., Zimmerman A.W. et al. Quantitative analysis of EEG in boys with attention-deficit-hyperactivity disorder: Controlled study with clinical implications. Pediat Neurol 1992; 8: 30—36.

25.Michelson D., Allen A.J., Busner J. et al. Once daily atomoxetine treatment for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: A randomised, placebo-controlled study. Am J Psychiat 2002; 159: 1896—901.

26.Monastra V.J., Lubar J.F., Linden M. The development of a quantitative electroencephalographic scanning process for attention deficithyperactivity disorder: reliability and validity studies. Neuropsychology 2001; 15: 1: 136—144.

27.Sterman M.B. Physiological origins and functional correlates of EEG rhythmic activities: implications for self-regulation. Biofeedback SelfRegulation 1996; 21: 3—33.

28.Swanson J.M. School-based assessments and interventions for ADD students. Irvine: K.C. Publishing 1992; 184.

ment of attention-deficit/hyperactivity disorder in primary care settings. Pediatrics 2004; 114: 2: 511—512.

once-daily atomoxetine in the school setting. Eur Neuropsychopharmacol 2003; 13: Suppl 4: 456—457.