Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
22
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
190.38 Кб
Скачать

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

Возможность формирования ремиссии высокого качества при длительном хроническом течении шизофрении

Д.С. ДАНИЛОВ

The possibility of high-quality remission in the long chronic course of schizophrenia

D.S. DANILOV

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва

Эффективность нейролептиков в большинстве случаев шизофрении не вызывает сомнения. Антипсихотическая терапия способна приводить к уменьшению выраженности продуктивной симптоматики, предотвращать развитие повторных обострений заболевания и замедлять его прогрессирование. Благодаря внедрению в клиническую практику нейролептиков значительно сократилась частота и длительность госпитализации пациентов и расширился объем амбулаторной помощи. Недавно проведенные на принципах доказательной медицины исследования подтвердили высокую эффективность современных антипсихоти- ческих препаратов [12, 18, 20, 23]. Вместе с тем у части больных стойкого улучшения психического состояния не удается добиться. Во многих случаях развиваются повторные обострения заболевания и формируются выраженные изменения личности.

Недостаточная эффективность нейролептической терапии в части случаев может определяться клини- ческими особенностями самого заболевания. Например, довольно устойчивы к лекарственному воздействию хронические бредовые синдромы, гебефрени- ческий синдром, негативная симптоматика. Низкая эффективность терапии также наблюдается при непрерывном течении шизофрении и особенно при ее злокачественных формах. Низкая эффективность нейролептиков может отмечаться также при первичной фармакорезистентности [1, 7, 8, 9]. Однако такая резистентность иногда появляется и в процессе терапии — вторичная резистентность [1, 7, 8, 9, 10]. Недостаточная успешность лечения шизофрении может быть связана с погрешностями при оказании медицинской помощи — псевдорезистентность [1, 7]. Это могут быть случаи ошибочной квалификации состояния больного или применения недостаточно активных методов психофармакотерапии (например, нейролептиков малой мощности или низких дозировок). Недостаточная эффективность лечения может быть связана и с несоблюдением принципа дифференцированного подхода к выбору терапии, основанному

© Д.С. Данилов, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:11:80—85

на сопоставлении клинических особенностей заболевания (тип течения, прогредиентность, структура симптомокомплекса) и спектра действия нейролептиков (мощность антипсихотического эффекта, синдромальная специфичность действия). В рассматриваемом аспекте нельзя не упомянуть и о несоблюдении больными медицинских рекомендаций [2, 3, 5, 6, 17, 22, 24]. Показано, что терапевтическое сотрудничество врача и больных (комплайенс) может ухудшаться под воздействием различных клинических, психологических и социальных факторов. Важную роль в возникновении нонкомплайенса играет низкое качество оказания медицинской помощи, например недостаточная активность врача в использовании методов оптимизации терапевтического сотрудничества.

В условиях клинической практики отсутствие ле- чебного эффекта обычно связано одновременно с несколькими факторами, учет и коррекция влияния которых может повысить эффективность лечения. В этом отношении большой интерес представляет приводимое в этой статье клиническое наблюдение, свидетельствующее о возможности формирования ремиссии высокого качества у больного с длительным хроническим течением шизофрении.

Больной Г., 22 года, находился на лечении в психиатри- ческой клинике им. С.С. Корсакова с 11 февраля по 27 мая 2008 г.

Анамнез. Мать психически здорова, проживает за рубежом, успешно руководит бизнесом. Она понимает, что сын психически болен и настаивает на его лечении у психиатров. Отец отличается повышенной религиозностью и в беседе с врачом высказывает мнение, что болезнь сына — «дар бога». Он всегда противился лечению сына, рассказывая ему о негативных последствиях медикаментозного лечения; настаивает на разрешении больному в клинике исполнения христианских обрядов, просит в такие дни воздержаться от назначения лекарств. Родные по линии матери психически здоровы. О родных по линии отца сведений недостаточно.

Больной родился в срок от первой беременности, но роды были затяжными в тазовом предлежании. До 1 мес находился на грудном вскармливании, затем после перенесенного стафилококкового энтероколита был переведен на искусственное кормление. В раннем детстве отставал от сверстников в моторном развитии. В возрасте 9 мес был консультирован неврологом по поводу «перинатального пора-

80

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008

 

РЕМИССИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

жения ЦНС с синдромом мышечной дистонии»; лечения

В этот период стал высказывать идеи отношения: гово-

по этому поводу не получал. Ходить начал в 10 мес, гово-

рил, что окружающее «имеет к нему отношение», незнако-

рить — с 1,5 лет. Воспитывался в основном бабушкой по

мые люди «обсуждают» его. По настоянию родных в декабре

материнской линии. Рос послушным, тихим ребенком. Лю-

2003 г., когда больному было 18 лет, он был впервые ста-

бил играть в одиночестве (собирал мозаику, манипулиро-

ционирован в Италии в психиатрическую клинику «Le Bet-

вал с «конструктором»). В 2-летнем возрасте был отдан в

ulle». По данным краткого выписного эпикриза состояние

ясли-пятидневку. Но реагировал на это плохо: с другими

больного определялось «бредовыми переживаниями маги-

детьми почти не общался, стал часто плакать, отказывался

ческого и мистического содержания». Находился в клинике

от еды. Поэтому посещал ясли только в течение 3 мес и за-

в течение 3 нед, лечился оланзапином. Из клиники был выпи-

тем переехал с бабушкой в Монголию, где проживал до 4

сан с диагнозом «параноидная шизофрения» в январе 2004 г.

лет. После возвращения в Россию стал посещать детский

для продолжения лечения в реабилитационном цeнтре «La-

сад. Несмотря на то что вечером его брали домой, он стал

utari». Была продолжена терапия оланзапином 5 мг/сут в

плохо засыпать ночью, боялся темноты, просил, чтобы его

сочетании с корректорами. Несмотря на прием нейролепти-

гладили по спине или читали книгу. В это время родители

ков, состояние больного ухудшилось и доза оланзапина была

больного развелись и он был переведен в детский сад-пяти-

увеличена до 25 мг/сут. Состояние несколько улучшилось,

дневку. Мальчик активно противился такому решению род-

но оставалось очень неустойчивым. Продолжал читать лите-

ных: просил разрешения остаться дома, плакал. Выходные

ратуру, посвященную магии, астральным путешествиям,

дни проводил с отцом и матерью по очереди.

религии, философии. Больным себя не считал, критики к

В 5 лет после брака матери с итальянцем переехал с

перенесенному психозу не появилось. Принимал лекарства

нею в Италию. Быстро выучил итальянский язык. Охотно

очень неохотно, настаивая, чтобы мать забрала его домой.

общался со сверстниками, играл с ними в подвижные игры.

С мая 2005 г. прием лекарств самостоятельно прекратил (тай-

Пошел в итальянскую школу с 7 лет. С заданиями справлял-

но от медицинского персонала прятал таблетки). В целом в

ся легко, замечаний преподавателей не было. В 8 лет вер-

упомянутом реабилитационном центре находился в течение

нулся в Россию в связи с тем, что мать не могла продол-

1,5 ëåò.

жить его воспитание из-за занятости. Воспитывался бабуш-

В сентябре 2005 г. (20 лет) совершил побег из реабили-

кой по материнской линии и отцом. Легко адаптировался в

тационного центра. Уговорил мать, чтобы она разрешила

новых условиях. Учился хорошо, быстро запоминал прой-

ему остаться дома, лечение не принимал. По настоянию

денный материал, но ходил в школу неохотно. В качестве

матери поступил в колледж, однако уже через 3 мес был

поощрения родители организовали ему пребывание в тече-

отчислен из-за неуспеваемости и пропусков занятий. Сразу

ние нескольких месяцев в Великобритании («по обмену»).

же после возвращения домой продолжил чтение духовной

Отношения больного со сверстниками были ровными, од-

литературы, занимался йогой, возобновил злоупотребление

нако близких друзей не было; свободное время обычно про-

марихуаной. Стал настаивать на самостоятельном прожива-

водил дома (играл в компьютерные игры или смотрел теле-

нии и снял квартиру в отдалении от родных. По настоянию

визор).

родных устроился работать официантом, но вскоре был уво-

В 13 лет вновь переехал к матери в Италию. В это вре-

лен. В начале 2006 г. состояние резко ухудшилось. Снова стал

мя появились изменения в поведении: стал прогуливать

говорить, что «окружающее» имеет к нему отношение, «все

занятия в школе, скрывая это от родных. Учиться не нра-

спланировано» для того, чтобы привести его к «высшей

вилось, любимых предметов не было. На занятиях был рас-

цели». Почти не спал. Следил за полетом птиц, считая, что

сеян, плохо запоминал пройденный материал. Домашние

они специально выбирают направление, чтобы указать ему

задания не выполнял. Время проводил дома или в одино-

путь. В случайно услышанных фразах слышал «ключевые

честве гулял по городу. Отношения со сверстниками не

слова», помогающие ему «постичь смысл жизни». Постоян-

складывались. Иногда в школе провоцировал конфликты,

но носил при себе радиоприемник, настроенный на опре-

становился агрессивным; дрался. Однажды нанес серьез-

деленную волну, полагая, что на ней «передачи транслиру-

ную травму одному из одноклассников. Несколько раз был

ются для него». Внимательно рассматривал штрих-коды на

консультирован психологами из-за низкой успеваемости и

упаковках продуктов, употреблял в пищу только те, на ко-

особенностей поведения, который однако не дал каких-

торых сумма цифр была равна определенному числу, чувст-

либо определенных рекомендаций. Для улучшения успевае-

вовал, что такая пища дает ему дополнительные силы. Вы-

мости мать пригласила домашнего учителя, который, как

сказывал уверенность в том, что живые растения могут дать

выяснилось позднее, увлекался медитацией. Под его влия-

ему энергию. Поэтому срывал их и ел корни. Весь мир пред-

нием больной сам стал читать литературу об астральных

ставлял в виде комбинации из вращающихся геометриче-

путешествиях, медитации и т.п., причем за этим занятием

ских фигур. Для того чтобы не нарушать гармонию, по-осо-

проводил почти все время, стремясь овладеть описанными

бенному одевался, следил, чтобы брюки были темнее руба-

в книгах методами. В 15 лет впервые попробовал марихуа-

шек, раскладывал вещи в карманах особым образом. Чувст-

ну, которую вскоре стал употреблять почти ежедневно.

вовал в себе «силу», считал, что не может потерять равно-

Иногда во время опьянения говорил о своем превосходст-

весия и упасть. Чтобы проверить это, совершал прыжки,

ве, «избранности», «особой миссии на Земле» и одновре-

бегал босиком по камням, стоял на одной ноге. Видел в

менно о том, что «готов к уходу в потусторонний мир».

лучах солнца сердце и крест, считал, что он «святой», «бо-

Такие эпизоды были кратковременными. В 17 лет с трудом

жий избранник». На улице заговаривал с незнакомыми людь-

окончил 11 классов (из 13 принятых в Италии) и был от-

ми, приглашал их к себе домой, дарил вещи и деньги. Од-

числен за неуспеваемость, не получив диплом о закончен-

нажды пустил в дом людей, которые его избили.

ном среднем образовании.

Описанное состояние послужило основанием госпита-

После отчисления из школы все время посвящал чте-

лизации в мае 2006 г. в психиатрический стационар. Но че-

нию книг о буддизме, эзотерике и выполнению описанных

рез 8 дней он настоял на выписке и вернулся домой. Оста-

в них специальных упражнений. Продолжал ежедневно упот-

вался возбужденным, называл себя «Мадонной», ходил по

реблять марихуану. Стал общаться с асоциальными сверст-

улице с сумкой, в которую собрал моющие средства и муку,

никами. Воровал из дома деньги и ценные вещи, продавал

считал, что его миссия — «очищать мир и печь людям хлеб».

их. В компании познакомился с женщиной, которая назва-

Придя в бар, где он прежде пытался работать официантом,

ла себя экстрасенсом и предсказала ему смерть в результате

исполнил мистический танец и был повторно стациониро-

употребления наркотиков. После этого в течение 3 мес ма-

ван в клинику. Отказывался сдавать анализы, ссылаясь на

рихуану не употреблял, почти все время отдавал занятиям

то, что у него «святая кровь», лечился высокими дозами

спортом, но затем ее употребление возобновил.

галоперидола и корректорами. В клинике находился в тече-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008

81

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

ние месяца. Летом 2006 г. был переведен для продолжения лечения в реабилитационный центр «Integro», где продолжал получать терапию галоперидолом в сочетании с корректорами. Состояние больного постепенно улучшилось (бред почти исчез).

Сразу же после выписки из центра «Integro» в декабре 2006 г. больной по инициативе родных переехал в Москву, где лечение галоперидолом было продолжено. В январе 2007 г. был госпитализирован в Научный центр психического здоровья РАМН для коррекции терапии. При поступлении было отмечено, что пациент одет аккуратно, причесан по молодежной моде. Мимика живая. На беседу согласился охотно. Жаловался на сниженное настроение, апатию, безразличие к окружающему. О перенесенном в прошлом психозе вспоминал с удовольствием, заявляя, что хотел бы пережить его еще раз; бредовых идей не высказывал. Говорил, что его интересует восточная философия и он хотел бы освоить практику медитации. Обращало на себя внимание несоответствие высказываний больного и мимики. Была назначена терапия следующими средствами: рисполепт 4 мг/cут, рис- полепт-конста 50 мг 1 раз в 2 недели, депакин 1500 мг/cут, труксал 50 мг/cут, аминазин 100 мг/cут, циклодол 4 мг/cут. Больной находился в стационаре в течение месяца, затем настоял на продолжении лечения амбулаторно и был выписан. К периоду выписки обращала на себя внимание эмоциональная сниженность и пассивность. Был выписан под наблюдение районного психоневрологического диспансера с диагнозом «шизофрения приступообразно-прогредиентная, состояние неполной ремиссии с психопатоподобным дефектом» для наблюдения и поддерживающей терапии: риспо- лепт-конста 25 мг 1 раз в 2 недели, депакин 600 мг/cут, циклодол 4 мг/cут.

После выписки с разрешения родных уехал к знакомой девушке в Украину. Подрабатывал у ее отца на стройке подсобным рабочим. Большую часть времени проводил в компании сверстников — наркоманов. Вернулся к злоупотреблению марихуаной. Вел беспорядочную половую жизнь. Неохотно, только под контролем опекающих его людей продолжал прием рисполепта-конста.

По настоянию родных вернулся в Москву летом 2007 г. (больному в это время было уже 22 года). С помощью своих родственников устроился на работу продавцом-консультан- том в торговый центр, но работа ему не нравилась и он ею не интересовался; через 2 мес уволился. Сошелся с компанией асоциальных наркоманов-сверстников, общался с ясновидящими и экстрасенсами. В сентябре 2007 г. настоял на отмене рисполепта из-за «заторможенности». Амбулаторно был назначен солиан 200 мг/cут. Этот препарат принимал более охотно из-за отсутствия нежелательных реакций. Но в октябре 2007 г. состояние пациента вновь изменилось: стал уходить из дома, не спал ночами. В декабре 2007 г. был госпитализирован в Московскую городскую психиатрическую больницу ¹12, но после нескольких дней пребывания в ней от лечения отказался и настоял на выписке. Дома практически не спал, не позволял никому заходить в свою комнату, совершал в ней ритуальные действия, особым образом раскладывая на полу кресты и свечи. Утверждал, что может словами убивать людей. При попытках родных продолжить лечение и проконтролировать прием лекарств прятал их во рту, а затем тайно выплевывал. В феврале 2007 г. после настойчивых уговоров согласился поехать в клинику психиатрии им. С.С. Корсакова для консультации, после которой был госпитализирован.

Психическое состояние. Больной быстро вошел в кабинет и громко поздоровался, сел и сразу включил плеер, начал слушать музыку. Отключил плеер только после соответствующего замечания: «Хорошо, если Вам так будет угодно, я могу выключить». Волосы длинные, всклокочены, перевязаны толстой цветной резинкой. Одет неопрятно, на одежде грязные пятна. На руках нарисованные фломастером геометрические фигуры, по его мнению, обозначающие «уда-

чу, судьбу, любовь». В руках пациента был небольшой камень, который, как он объяснил, использует «для расслабления и тренировки пальцев»; во время всей беседы беспрерывно перекатывает его пальцами. В довольно большой наплечной сумке больного оказалось множество вещей: коробочки с травяными сборами, фотоаппарат, образа святых, ритуальные камни и шарики, рассыпанный табак, несколько мобильных телефонов, батарейки, грецкие орехи, бинты, сахарозаменитель. Все это в определенном порядке расположено и перевязано небольшими кусочками туалетной бумаги. Говорит, что так «легче следить, не пропало ли чтонибудь». Сумку снять отказался, держит ее в руках во время всей беседы. Много раз открывает ее, достает содержимое, осматривает. Часто меняет позу, много раз внезапно вставал. Говорит громко, быстро, многословен, но по просьбе его можно остановить. Мышление непоследовательное. Речь грамматически правильна, но высказывания часто лишены логической связи. Склонен к рассуждательству, говорит только на философские темы. Рассказывает о «связи человека с космосом», о «внутреннем мире». Объясняет врачам, что «овладел духовными практиками — йогой, «цигуном», при помощи которых может достигать «душевного спокойствия, гармонии, лечить себя и других». Сам предлагает врачам продемонстрировать свои способности по овладению «духовными практиками». Не дожидаясь разрешения, садится на пол в позу лотоса, закрывает глаза, складывает руки перед лицом. Так сидит молча несколько минут, раскачивается, затем встает и говорит: «пожалуйста, продолжим, я готов». Предлагает обучить врачей «способам познания себя». Несколько раз просит врачей пересесть особым образом, «чтобы достичь симметрии и гармонии». Больным себя не считает. Предупреждает врачей, что лекарства принимать не будет, «это химия, которая блокирует рецепторы в мозге, от нее всегда плохо». Считает, что врачи должны просто понаблюдать за ним несколько недель и узнать его душевный мир. Просит при первой же возможности отпустить его домой, где может «заняться творчеством».

В отделении очень беспокоен, все время находясь в движении. Ходит по коридору, часто курит. Каждый раз, возвращаясь в палату, перекладывает принесенные с собой вещи, проверяет, не пропало ли что-нибудь. Несколько раз в день перевязывает их обрывками бумаги. Объясняет это тем, что «так можно понять, не прикасался ли кто к ним». Отказывается отдать их на хранение. В определенном порядке разложил на тумбочке образа святых, камни и книги. Объясняет это необходимостью во всем соблюдать симметрию. Фломастером рисует на теле новые символы. Также рисует символы на бумаге: сложные геометрические фигуры, в которых определенным образом расставляет цифры. Много раз в день садится на пол в палате и делает физические упражнения по восточным методикам. С другими больными не общается, называя их «сумасшедшими». Настойчиво предлагает персоналу отделения «расставить правильно мебель, чтобы достичь симметрии», которая «поможет другим больным выздороветь». Иногда развивалось состояние психомоторного возбуждения и негативизм. Кричал, плакал, просил отпустить его домой. Требовал вернуть вещи, забранные при госпитализации. Отказывался от еды. Ел совсем немного и только то, что приносили родственники. Одним движением сбрасывал на пол свои вещи, расставленные на тумбочке. Кидал в окна разные предметы. Отказывался от инъекций и приема таблеток, соглашался принять лекарства только в виде раствора. Даже после нескольких дней непрерывной терапии после очередного приема нейролептиков успокаивался лишь на очень короткое время. Перед каждым приемом препаратов крестился и перекрещивал мензурку с лекарствами. Позже объяснял это тем, что «хотел, чтобы лекарства действовали во благо». В течение нескольких недель в ночное время на фоне лечения удавалось достичь лишь непродолжительного сна.

82

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008

РЕМИССИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Соматическое состояние. Заключение терапевта: внутренние органы — без патологии. Заключение окулиста: миопия слабой степени, ангиоспазм сосудов сетчатки. По данным клинического анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи — отклонений от нормы не выявлено. ЭКГ — неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Неврологическое состояние. Признаков органического поражения ЦНС и периферической нервной системы не выявлено. ЭЭГ — вариант нормы.

Заключение психолога. При обследовании на первый план выступают нарушения целенаправленности мышления и искажение обобщений по эндогенному типу. Утрата исходной цели мышления наблюдается у больного уже при выполнении тестов «простых аналогий» и выделения двух главных признаков предметов. Личностные особенности больного определяются интравертированностью, погруженностью в себя и своеобразием увлечений, снижением заинтересованности в социальных контактах, общении, склонностью к немотивированным перепадам настроения.

Терапия и динамика состояния. В день поступления была начата терапия галоперидолом 30 мг/сут в виде раствора для перорального приема. Выбор терапевтической тактики был основан на данных о высокой эффективности у больного традиционных нейролептиков группы бутерофенонов в прошлом, необходимости быстрого достижения лекарственной седации и отказом пациента от приема таблеток. Однако больной, несмотря на лечение, оставался крайне возбужденным, негативистичным, почти не спал, отказывался от еды. В связи с этим к концу первой недели дозировка галоперидола была постепенно увеличена до 80 мг/сут. Только при такой терапии после очередного приема лекарств было возможно добиться некоторого успокоения. Несколько раз в связи с развитием выраженного психомоторного возбуждения и негативизмом нейролептики в сочетании с транквилизаторами вводили парентерально (галоперидол 30 мг, аминазин 150 мг, седуксен 20 мг). Инъекции удавалось осуществить только после долгих уговоров из-за выраженного негативизма. После инъекций больной становился спокойнее, но лишь на очень короткое время. Для усиления седативного эффекта к плановой терапии галоперидолом был присоединен азалептин (клозапин) с повышением дозировки до 300 мг/сут. Больной стал спокойнее днем, спал ночью.

Âдальнейшем проводилась комбинированная терапия галоперидолом 80 мг/сут и азалептином 300 мг/сут.

Отчетливый антипсихотический эффект терапии стал развиваться к концу первого месяца после начала лечения.

Âэто время при осмотре было отмечено, что больной одет опрятно, сидит спокойно, улыбается врачу. Как и прежде, в руках небольшой камень, но держит его неподвижно. На теле и одежде каких-либо знаков или символов нет. Поверх рубашки цепочка с православным крестом. При указании на нее, извиняется: «случайно выпала», убирает ее под рубашку. Вежлив. Говорит, что «беседовать интересно». Извиняется за поведение в первые недели после госпитализации: «много хлопот Вам доставил». Считает, что лечение в то время «было оправдано». Называет свое состояние при госпитализации «эйфорией», но связывает его не с психическим заболеванием, а со злоупотреблением марихуаной. По-преж- нему, рассказывает об увлечении «духовными практиками», но лишь после расспроса. Поглощен этими мыслями значи- тельно меньше, чем ранее. Лишь изредка и очень коротко в отделении делает упражнения по восточным методикам. Соглашается принимать назначенную терапию. Говорит, что «это лучшее лечение за все время», «нет таких побочных эффектов, как раньше». Однако жалуется, что лекарства «всетаки вызывают внутреннее изнеможение». Считает, что оно «мешает занятиям по познанию себя и творчеству». Объективно — выраженной лекарственной седации не наблюдается. Часто спрашивает о возможности отмены терапии, говорит, что «уже здоров», хотя изредка просит дополнитель-

ного назначения лекарств «для внутреннего успокоения». С другими пациентами в отделении почти не общается, счи- тает, что «они странные, больные люди, говорить с ними не о чем». Просит разрешить посещения своим знакомым и «духовным наставникам», с которыми общался последний год. Иногда возникают состояния кратковременного возбуждения, связанные с отказом в предоставлении лечебного отпуска: повторно входит в кабинет, резко открывая дверь. Движения быстрые, резкие. Быстро подходит к врачу. Громко требует отпустить его домой. Плачет. Однако после беседы и объяснения необходимости продолжения лечения быстро успокаивается. Затем, увидев врача, извиняется. Улыбаясь, называет свое поведение «истерической реакцией».

В дальнейшем терапия была несколько изменена с постепенной отмены галоперидола для перорального приема

èперевода больного на инъекции галоперидол-деканоата 300 мг (6,0 мл) 1 раз в 2 недели. Смена терапии была связана с необходимостью подбора лечения для приема в дальнейшем в амбулаторных условиях. Продолжал принимать азалептин в дозе 300 мг/сут. Проводилась также рациональная психотерапия методами разъяснения и косвенного внушения, направленная на формирование у больного установки к приему лекарств вне стационара. При проведении психотерапии обращала внимание внушаемость больного. После бесед с врачами и матерью соглашался в необходимости дальнейшего лечения. Однако этому мешал отец, после бесед с которым больной вновь начинал противиться приему лекарств. В связи с этим потребовалось проведение

èсемейной психотерапии, которая была направлена на разъяснение родственникам особенностей состояния больного

èнеобходимости длительного лечения.

Примерно через 2 мес лечения у больного сформировалась лекарственная ремиссия высокого качества. При осмотрах врача он был спокоен, не высказывал бредовых идей и вел себя в соответствии с ситуацией. Появилась и критика к перенесенному психозу, о котором стал говорить как о «болезненном» состоянии. Охотно сотрудничает с врачами. Лекарства принимает без уговоров. Говорит врачам и родным о необходимости длительного лечения после выписки «чтобы вернуться к обычной жизни». Тепло встречает родных в отделении. Благодарит мать за помощь. Считает, что ее решение о госпитализации «было правильным». В беседе с отцом отверг его идею о возможности скорого прекращения терапии. В отделении общается с сохранными больными, смотрит телевизор, читает художественную литературу. Просил родных, чтобы они забрали у него книги, посвященные эзотерике, магии. Во время лечебных отпусков состояние оставалось стабильным. Дома лекарства принимал. Встре- чи с прежними знакомыми, злоупотребляющими психоактивными веществами, не искал. Поддержал идею матери о необходимости изучения английского языка. С удовольствием читал обучающую литературу, слушал уроки на электронных носителях. Однако больного по-прежнему отлича- ла некоторая пассивность, безынициативность и сужение круга интересов. Попытки снижения доз типичных нейролептиков (уменьшение кратности инъекций галоперидолдеканоата или дозы разовой инъекции) или азалептина приводило к ухудшению состояния больного с появлением психопатоподобной симптоматики и явлений метафизической интоксикации.

Переносимость лечения в течение всего периода наблюдения была достаточно хорошей. Только при достижении дозировки галоперидола 80 мг/сут наблюдалось развитие дистонии мышц шеи и языка, которая была купирована парентеральным введением акинетона. В дальнейшем при назначении циклодола 16 мг/сут каких-либо неврологиче- ских расстройств не наблюдалось. Также не отмечалось выраженных побочных эффектов в соматической сфере. В первое время после назначения азалептина наблюдалась невыраженная гиперсаливация, которая быстро обошлась без коррекции терапии. За период наблюдения отмечалось по-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008

83

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

вышение массы тела на 12 кг, однако, учитывая рост больного, индекс массы тела был нормальным — 21,1 кг/м2. Со стороны клинических и биохимических показателей крови

èмочи, в том числе отражающих функцию печени, отклонений от нормы не было.

Âописанном случае нозологическая квалификация заболевания у больного не вызывает сомнения. В пользу диагноза шизофрении свидетельствуют симптомы первого ранга (нарушения мышления по эндогенному типу, негативная симптоматика в виде эмоционально-волевого снижения), прогредиентное течение заболевания вне связи с какими-либо внешними факторами. Чередование острых приступов (острый чувственный бред, нарушения мышления) и периодов «стихания» болезни позволяет отнести представленный случай к шубообразной (приступообраз- но-прогредиентной), параноидной шизофрении.

Большой интерес в представленном наблюдении вызывает изменение реакции больного на терапию — своего рода индивидуальный лекарственный патоморфоз, характеризующийся довольно низкой эффективностью нейролептической терапии в прошлом и достижением лекарственной ремиссии высокого качества после лечения при последней госпитализации, а также различная реакция пациента на типичные и атипичные нейролептики.

Терапия первого приступа высокими дозами атипичных нейролептиков (оланзапин) привела к ослаблению бредовой симптоматики, но полностью психоз купирован не был. Структура неполной лекарственной ремиссии определялась нарушениями мышления, негативизмом, психопатоподобной симптоматикой, отсутствием у больного критики к своему состоянию и болезненным переживаниям. Употребляя в этом случае термин «ремиссия», мы должны под- черкнуть определенную его условность и относительность. Правильнее говорить о некотором «стихании» острого психоза и продолжении его активного тече- ния. Низкое качество описанной «ремиссии» привело к отказу больного от приема лекарств, побегу из медицинского учреждения и последующему обострению болезни. Терапия второго приступа проводилась традиционным нейролептиком — галоперидолом. Его применение привело к ремиссии лучшего качества: бредовая симптоматика была полностью купирована

èсостояние больного определялось преимущественно психопатоподобными расстройствами, появилась критика к перенесенному психозу, но к своему состоянию и поведению в период ремиссии больной оставался некритичным. Поддерживающая терапия средними дозами атипичных нейролептиков (рисперидон) позволила длительность такой ремиссии продлить, хотя состояние больного дало основание констатировать «формирование психопатоподобного дефекта». Дальнейшая терапия атипичным нейролептиком амисульпридом оказалась неэффективной, поскольку на ее фоне развился третий приступ болезни.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о низкой эффективности атипичных и более высокой — традиционных нейролептических средств. Сказанное подтверждает мнение [4] о большей эффективности терапии высокопотентных типич- ных нейролептиков по сравнению с препаратами ати-

пичного ряда при купировании острого психоза. Высокая эффективность атипичных нейролептиков при лечении шизофрении оспаривается и другими авторами [11, 13, 16, 19]. Принимая во внимание такую точку зрения, ретроспективно можно считать, что применение атипичных нейролептиков при лечении описанного больного при первом приступе, возможно, не было рациональным, и их низкая эффективность определялась отчасти псевдорезистентностью.

При лечении же последнего приступа болезни удалось добиться успеха при комбинации сверхвысоких доз традиционных нейролептиков (галоперидол1) и клозапина (азалептин) — у больного сформировалась ремиссия высокого качества. Исчезли не только бред и нарушения мышления, но и психопатоподобные расстройства. В этом случае речь идет, вероятно, о преодолении истинной резистентности последних к нейролептикам. В нашем наблюдении заболевание манифестировало в раннем возрасте именно психопатоподобными расстройствами, и они определяли состояние больного в течение нескольких лет непрерывного течения болезни, выступая на первый план во время лекарственных ремиссий. Устойчивость психопатоподобных явлений к лечению ошибочно расценивалась как стойкое проявление шизофренического дефекта. Только применение галоперидола и клозапина во время последней госпитализации позволило преодолеть резистентность психопатоподобной симптоматики к лечению. Необходимо заметить, что эффективность такой терапии при резистентности к стандартному лекарственному воздействию уже обсуждалась в литературе [1, 14, 15, 21, 25]. В этом слу- чае успешность лечения, по-видимому, связана с суммацией лечебного эффекта обоих нейролептиков, поскольку попытки уменьшения дозировки каждого из препаратов приводили к ухудшению состояния больного. Известно, что достаточный антипсихоти- ческий эффект развивается только при достижении «нейролептического порога», т.е. той концентрации нейролептиков в организме, при которой могут наблюдаться первые признаки экстрапирамидной симптоматики. У описанного больного при применении высоких доз галоперидола также развился нейролептический синдром, хотя в целом лечение он переносил хорошо.

Âпериод последней ремиссии состояние больного определялось неглубокими эмоционально-волевы- ми изменениями личности. Было бы весьма важным определить, являются ли эти расстройства стойкими (первичная негативная симптоматика) или обратимыми (затормаживающее действие терапии, ранний период после «отзвучания» острого психоза) и можно ли ожидать их редукции. Однако для этого требуется дальнейшее катамнестическое наблюдение.

Âзаключение необходимо также отметить, что для повышения успешности терапии в описанном случае большое значение имело применение и рациональной психотерапии, направленной на формирование установки больного на лечение. Недостаточная

1 Дозировка галоперидола 80 мг/сут, примененная для лечения описанного больного, значительно превосходит максимально рекомендованные дозы.

84

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008

эффективность терапии на первых этапах заболевания могла быть связана и с отсутствием терапевтиче- ского сотрудничества, формирование которого в свою очередь было ограничено низким качеством ремиссий и прежде всего отсутствием у пациента критики к болезни. Психотерапия, использованная в период качественной ремиссии, несомненно, позволила повысить готовность больного к лечению и этому способствовало повышение его внушаемости. Наш опыт дает основание рекомендовать регулярное применение психотерапии при проведении лечения больных шизофренией в амбулаторных условиях.

РЕМИССИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Таким образом, в описанном случае применение комплекса методов, направленных на оптимизацию терапевтической программы (преодоление истинной и псевдорезистентности, формирование терапевтиче- ского сотрудничества), позволило сформировать лекарственную ремиссию достаточно высокого качества у больного с длительным течением шизофрении. Наше наблюдение доказывает, что при реализации строго индивидуального подхода к лечению возможно значительное повышение эффективности терапии этого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1.Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М: 14. Brambilla P., Barale F., Caverzasi E. Clozapine-treated subjects with

Медицина 1988.

2.Бугрова Е.И., Любов Е.Б. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-со- циальные и экономические аспекты. Рос психиат журн 2007; 5: 65—70.

3. Данилов Д.С. Влияние поддерживающей психофармакотерапии на качество жизни больных шизофренией с приступообразным течением: Дис. ... канд. мед. наук. М 2005.

4.Данилов Д.С. Эффективность атипичных нейролептиков при острых приступах приступообразно-прогредиентной шизофрении. Журн неврол и психиат 2007; 107: 11: 25—30.

5. Данилов Д.С. Влияние клинических, терапевтических и микросоциальных факторов на терапевтическое сотрудничество при лечении больных шизофренией (клинико-статистическое исследование). Рос психиат журн 2008; 2: 66—74.

treatment-resistant schizophrenia: a systematic review of experimental and observational studies. Int J Clin Psychopharmacol 2002; 17: 4: 189—195.

15.Chakos M., Lieberman J., Hoffman E. et al. Effectiveness of secondgeneration antipsychotics in patients with treatment-resistant schizophrenia: a review and metaanalysis of randomized trials. Am J Psychiat 2001; 158: 4: 518—526.

16.Davis J.M., Chen N., Glick I.D. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiat 2003; 60: 6: 553—564.

17.Fenton W.S., Blyler C.R., Heinssen R.K. Determinants of medication compliance in schizophrenia: Empirical and clinical findings. Schizophr Bull 1997; 23: 4: 637—651.

18.Hartung Â., Wada M., Laux G., Leucht S. Perphenazine for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Rev 2005; Issue 1.

6.Долгов С.А. Проблема частых госпитализаций психически боль19. Healey D. The dilemmas posed by new and fashionable treatments.

ных. Журн невропатол и психиат 1995; 95: 4: 103—106.

Advances in Psychiatric Treatment 2001; 7: 322—327.

7.Малин Д.И. Современные подходы к проблеме интолерантно20. Joy C.B., Adams C.E., Lawrie S.M. Haloperidol versus placebo for

сти к психофармакотерапии у больных эндогенными психозами. Психиат и психофармакотер 2003; 5: 1: 38—40.

8.Морозова М.А. Резистентность к антипсихотикам и возможности оланзапина в рефрактерных к терапии случаях шизофрении. Психиат и психофармакотер 2002; 4: 3: 113—118.

9.Недува А.А. Типология резистентных к терапии состояний у больных шизофренией. Журн неврол и психиат 1986; 86: 3: 424— 428.

10.Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и погранич- ные состояния. М: Медицина 1987.

11.Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов. Журн неврол и психиат 2006; 106: 9: 64—70.

schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Rev 2006; Issue 4.

21.Kane J.M., Leucht S., Carpenter D., Docherty J.P. The expert consensus guideline series. Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. J Clin Psychiat 2003; 63: 12: 1—100.

22.Kissling W. Compliance, quality assurance and standards for relapse prevention in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica 1994; 89:

32:16—24.

23.Marques L.O., Lima M.S., Soares B. Trifluoperazine for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Rev 2004; Issue 1.

24.Schooler N.R., Keith S.J., Severe J.B. et al. Relapse and rehospitalization during maintenance treatment of schizophrenia. The effect of dose reduction and family treatment. Arch General Psychiat 1997;

54:5: 453—563.

12.Adams C.E., Awad G., Rathbone J., Thornley B. Chlorpromazine ver25. Wahlbeck K., Cheine M., Essali M.A. Clozapine versus typical neu-

sus placebo for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Rev 2007; Issue 2.

13.Als-Nielsen Â., Chen W., Gluud C. Association of funding and conclusions in randomized drug trials. JAMA 2003; 290: 921—928.

roleptic medication for schizophrenia. Cochrane Database Systematic Rev 1999; Issue 4.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008

85

Соседние файлы в папке 2008