Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_11_14

На основании рекомендаций ВОЗ и ряда профессиональных ассоциаций (как международных, так и работающих в отдельных странах), основная задача врача — продлить жизнь пациента и способствовать восстановлению ее качества.

В настоящее время не существует общепринятого определения качества жизни (КЖ). На протяжении многих лет в это понятие исследователи вкладывали различный смысл — чувство удовлетворения жизнью [8]; субъективное восприятие здоровья [7]; психосоциальную и физическую адаптацию [9]. В настоящее время отдается предпочтение многомерному интегральному подходу к оценке КЖ [5]. Достигнут консенсус о включении по меньшей мере четырех критериев для оценки этого явления: физическое, функциональное, психологическое и социальное здоровье [6].

Несмотря на то что КЖ достаточно трудно измерить, этот комплексный показатель наилучшим образом отражает перспективы пациента и лиц, ухажи-

вающих за ним, а также выбор тактики врача при оказании помощи больному.

В нашей стране проблемами КЖ начали заниматься относительно недавно. Нами впервые проведен сравнительный анализ КЖ при курабельных и инкурабельных заболеваниях нервной системы в Республике Башкортостан с применением валидного русскоязычного перевода опросника «Medical Outcomes Study Short Form-36» — МOS SF-361 на большой выборке.

Целью исследования было изучение КЖ в трех группах заболеваний — при первичных цефалгиях (мигрень, хронические и частые эпизодические головные боли напряжения), ишемических инсультах и миотонической дистрофии (болезнь Штейнерта).

Выбор форм патологии определялся большой распространенностью перечисленных болезней и их социальной значимостью. Известно, что головные боли (первичные цефалгии) встречаются с особенно большой частотой — до 85%. Из-за них становятся вре-

менно, либо стойко нетрудоспособными миллионы молодых людей в мире. Заболеваемость инсультами в России является одной из самых высоких в Европе и составляет 3,36 на 1000 населения, почти половину (40,37%) пациентов после инсульта не удается спасти [3]. Инвалидизация составляет 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин инвалидности, причем в течение 2 лет после инсульта самостоятельно обслуживать себя могут лишь 36% пациентов [2]. Миотоническую дистрофию мы вклю- чили в исследование как пример инкурабельного, генетически обусловленного, мультисистемного состояния, которое является самой частой формой наследственных мышечных дистрофий у взрослых, и распространенность которого в Республике Башкортостан является самой высокой в России [1, 4].

Материал и методы

Были обследованы 274 пациента: 124 с первич- ными цефалгиями, 120 с ишемическим инсультом и 30 с миотонической дистрофией2.

Из 124 пациентов с первичными цефалгиями 39 страдали мигренью и 85 — головными болями напряжения, 59 хронической и 26 — частой эпизодической формой (эпизодическими считаются цефалгии, испытываемые пациентами менее 15 дней в месяц, хроническими — 15 дней и более ежемесячно). Эти пациенты были отобраны на базе неврологического отделения Башкирской Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (Уфа) и на базе клиники Башкирского государственного медицинского университета по обращаемости. Как и в популяции в целом, в нашей выборке преобладали женщины: среди больных мигренью — 77% (30 человек), хроническими головными болями напряжения — 69,5% (41 человек), эпизодическими частыми головными болями напряжения — 84,6% (22 человека).

120 пациентов в раннем и позднем восстановительном периодах ишемического инсульта обследованы нами на базе отделения нейрососудистой реабилитации городской больницы ¹10 Уфы. Число муж- чин и женщин было равным. Средний возраст пациентов составил 58,3±0,9 года.

Пациенты, страдающие миотонической дистрофией (MД), включенные в данное исследование, зарегистрированы в созданной нами Республиканской компьютерной базе данных, осмотрены авторами лично. Их было 30 человек, средний возраст — 43,6 года. Все опрошенные не имели интеллектуального дефицита, препятствующего ответам на вопросы.

MOS SF-36 — один из самых распространенных опросников по КЖ, который позволяет оценивать КЖ pеcпондентов c различными формами патологии, а также cpавнивать получаемые с его помощью данные c таковым у здоровых. Кроме того, данный инструмент применим у лиц разного возраста

— от 14 лет и cтаpше. Это отличает его от большинства дpугиx опpоcников, для котоpыx минимальным возpаcтом являетcя 17 лет. Обладая достаточно высокой чувcтвительноcтью, MOS SF-36 вместе с тем является кратким, что важно при его практическом применении.

2 В сборе клинического материала участвовал Х.П. Деревянко.

MOS SF-36 cодеpжит 36 вопpоcов и состоит из трех уровней: 36 пунктов (вопросы); 8 шкал; 2 суммарных измерения.

Пункты формируют следующие 8 шкал:

1.Physical Functioning (PF) — физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей и т.п.).

2.Role-Physical (RP) — влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).

3.Bodily Pain (BP) — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4.General Health (GH) — общее состояние здоровья — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5.Vitality (VT) — жизненная активность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

6.Social Functioning (SF) — социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7.Role-Emotional (RE) — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).

8.Mental Health (MH) — оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Результаты предоставляются в виде баллов по этим 8 отдельным шкалам в диапазоне от 0 до 100, где более высо-

кая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

Результаты и обсуждение

Применение охарактеризованного выше опросника показало, что наибольшее снижение КЖ отличает хроническую головную боль напряжения (рис. 1). Самым значимым оказалось снижение КЖ по шкале RP. На втором месте оказалась шкала RE, а шкала BP — лишь на третьем (см. рис. 1). Несмотря на то что интенсивность боли при приступе мигрени наибольшая, на КЖ больше влияла обычно менее выраженная, но чаще возникающая головная боль напряжения. Ни по одному из исследованных показателей мы не выявили достоверных различий между группами пациентов с мигренью и эпизодическими головными болями напряжения.

Перенесшие инсульт и страдающие миотониче- ской дистрофией пациенты в данной выборке имели равноценный двигательный дефицит, который одинаково (различия статистически недостоверны) влиял на их физическое функционирование шкала PF (рис. 2). Наиболее низкими в данной выборке оказались показатели шкалы RP, свидетельствующие о значительном ограничении повседневной деятельности за счет моторного дефекта. Показатели влияния эмоционального состояния на ролевое и социальное функционирование были значимо выше у пациентов с миотонической дистрофией, что, вероятно, связано с длительным и медленным течением заболевания, наличием подобных случаев в семье пациента (заболевание наследуется по аутосомно-доминантному

типу и обычно прослеживается в ряду поколений) и, возможно, проявлениями апатии, вследствие которой даже инвалидизированные пациенты не считают свое состояние трагичным и адаптируются в сложившейся ситуации.

Самые выраженные различия (в 2,2 раза, p<0,00001) между группами пациентов с органическими заболеваниями (миотонической дистрофией и инсультом) и первичными цефалгиями были получены по шкале PF. Этот показатель определяет возможность выполнения различных физических нагрузок: от минимальной (возможность самообслуживания, способность больного самостоятельно умыться, одеться) до максимальной (свободное выполнение всех видов физической активности без ограничений, длительная ходьба, бег, занятия спортом). Пациенты с органиче- скими заболеваниями как поддающимися восстановлению, так и неизлечимыми, испытывали существенное затруднение при передвижении и выраженную слабость в конечностях. Их средний показатель по шкале PF составил 35,2 балла. Однако, самые низкие показатели в этой группе были по шкале RP — 18,8 балла. Это свидетельствует, что в процессе реабилитации и организации медико-социальных мероприятий

для больных с органическими заболеваниями нервной системы следует бóльшее внимание уделять вовлече- нию их в жизнь общества и социальной адаптации.

Показатели по шкале RP также были низки при первичных цефалгиях различных типов, прежде всего при хронических головных болях напряжения. Обобщенный показатель в этой группе по шкале RP составил 38,7 балла и имел достоверные различия с таковым в группе органических заболеваний (p=0,000002). «Ролевое функционирование» интерпретируется как способность к исполнению типичной для специфического возраста и социальной принадлежности работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство). Низкая физическая роль оценивается в случае возникновения проблем в работе или любой другой привычной ежедневной нагрузке из-за состояния здоровья. У лиц с высокой физической ролью проблем в выполнении ежедневной работы не возникает. В группе пациентов с органическими заболеваниями нервной системы данный показатель был в 2 раза ниже, чем у пациентов с головными болями (18,8 против 38,7 балла соответственно).

На следующем месте после шкалы PF у всех наших пациентов стоял показатель шкалы RE. Различия

между группами также были статистически достоверными: 41,8 балла у пациентов с головными болями против 30,0 балла у пациентов с инсультами и миотонической дистрофией (p=0,018). На основании этих данных можно сделать вывод о необходимости как психотерапевтического компонента в алгоритмах ле- чения и реабилитации, так и более широкого применения препаратов, влияющих на эмоциональный настрой.

Одинаково низкие (40,5 и 41,3 балла; p=0,76) показатели были получены в обеих группах по шкале VT. Это означает, что пациенты с головными болями ощущают себя в такой же степени обессиленными и утомленными, как и парализованные больные с неизлечимыми органическими болезнями. Снижение жизненной активности в этих группах может быть обусловлено разными причинами и требует разных подходов. В группе пациентов с органическими заболеваниями этот показатель значимо (p<0,05) и прямо коррелировал (r=0,41) с показателем физического функционирования, а в группе с функциональными заболеваниями такое значение коэффициента корреляции Пирсона (r=0,41) было получено между показателем шкал VT и RE.

Еще одним статистически значимо (p=0,045) различающимся между группами показателем явилось «социальное функционирование» (шкала SF). Эта шкала отражает способность развиваться, полноценно общаться с родственниками, с кругом друзей, семьей, возможность адекватного профессионального общения. По ней можно определить как максимальное препятствие для нормальной социальной активности, обусловленное физическими или эмоциональными нарушениями, так и максимальную социальную активность без физических или эмоциональных проблем. Наилучшими показателями социального функционирования обладали пациенты с мигренью и эпизодическими головными болями напряжения. При органических заболеваниях нервной системы социальное функционирование значительно ухудшало ка- чество жизни (47,8 балла). На основании этого можно сделать вывод о том, что следует активнее включать в работу с инвалидами социальных работников, деятельность которых должна быть направлена на интеграцию их в жизнь общества.

Шкала GH оценивает субъективное восприятие предшествующего и настоящего состояния здоровья,

позволяет определить его перспективы. Наименьшее значение шкалы соответствует либо оценке состояния здоровья как «плохого», либо указывает на возможность его ухудшения. Максимальное значение шкалы соответствует личному убеждению пациента о прекрасном состоянии здоровья. По данному признаку самыми низкими, как и следовало ожидать, оказались показатели пациентов с миотонической дистрофией (39,5 балла), являющейся заболеванием, при котором поражается множество систем органов и функций — мышечная, зрительная, сердечно-сосу- дистая, когнитивная и др. Показатели по шкале GH пациентов с органическими заболеваниями статисти- чески значимо (p=0,003) различались с таковыми у пациентов с первичными цефалгиями (50,4 балла), у которых не было выявлено заболеваний других органов.

Показатели по шкале MH были сходны у всех обследованных. При головных болях они составляли 50,6 балла, а при исследованных органических заболеваниях — 49,2 балла (p=0,62). Они определялись наличием у пациентов элементов невротизации, склонности к депрессивным состояниям, от- части реактивного характера в связи с осознанием тяжести заболеваний, что является еще одним фактором, позволяющим рекомендовать более широкое использование антидепрессантов и психотерапии в качестве методов лечения как органических, так и функциональных заболеваний нервной системы.

Таким образом, при изученных заболеваниях было установлено существенное снижение КЖ, но его структура по отдельным сферам функционирования при отдельных формах патологии отличалась. Использованный опросник позволяет уточнить, как изменяются физические, социальные и психологические составляющие КЖ, что создает основу для разработки программ специализированной помощи данным группам пациентов.

Работа выполнена при финансовой поддержке из средств Гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых российских ученых и научных школ и государственного контракта ¹02.442.11.7003 Федерального Агентства по науке и инновациям в рамках ФЦНТП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники» на 2002—2006 гг.».

ЛИТЕРАТУРА

1.Ахмадеева Л.Р. Наследственные нервно-мышечные заболевания в Республике Башкортостан (вопросы патогенеза, клиники и прогноза): Дис. ... д-ра мед. наук. Пермь 1997; 295.

2.Ворлоу Ч. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Ст-Петербург: Политехника 1998; 629.

3.Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журн неврол и психиат 2003; прил. 8: 4—9.

4.Магжанов Р.В. Клинико-генетический анализ наследственных заболеваний нервной системы в популяции Башкирской АССР: Дис. ... д-ра мед. наук. Уфа 1987; 470.

5.Aaronson N.K. Quality of life: what is it? How should it be measured? Oncology 1988; 2: 69—74.

6.de Haan R., Aaronsen N., Limburg M. et al. Measuring quality of life in stroke. Stroke 1993; 24: 320—327.

7.Guyatt G.H., Jaeschke R. Measurements in clinical trials: choosing the appropriate approach. In: Quality of Life Assessments in Clinical Trials. Ed. B. Spilker. New York: Raven Press 1990; 37—46.

8.Hörnquist J.O. The concept of quality of life. Scand J Soc Med 1982;

10:57—61.

9.Wenger N.K., Mattson M.E., Furberg C.D., Elinson J. In: N.K. Wenger, M.E. Mattson, C.D. Furberg, J. Elinson (eds.). Assessment of Quality of Life in Clinical Trials of Cardiovascular Therapies. Washington, DC 1984; 11—15.