Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_11_13

Болезнь Паркинсона (БП) — одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний, обусловленное гибелью ДОФА-содержащих клеток нигростриарного пути. Клиническая симптоматика заболевания непосредственно связана не только с первичным частичным разрушением черной субстанции, сколько с вторичным функциональным вовле- чением в симптомообразование других, иногда весьма отдаленных от мезенцефальных структур отделов мозга [4]. Наряду с моторными феноменами заболевания особое место в структуре клинического синдрома при БП занимают психоэмоциональные и когнитивные нарушения [3]. Их развитие обусловлено не только дефицитарностью дофаминергической медиации, но и облигатным вовлечением в патофизиологию заболевания других нейротрансмиттерных систем, в частности серотонинергической [2].

Полагают [5], что именно дисфункция серотонинергической системы ответственна за возникновение у больных депрессии, тревоги, соматоформных и

© А.А. Шутов, А.И. Дондова, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:11:67—71

иных симптомов. В пользу этого предположения свидетельствует низкое содержание у больных с БП при наличии депрессии метаболитов серотонина (С) в спинномозговой жидкости, а также снижение связывания 5-НТla-рецепторов в коре головного мозга (по данным позитронно-эмиссионной томографии) [6].

Несмотря на ряд исследований [8, 18], посвященных поиску важных для клинической неврологии корреляций между содержанием С и эмоциональными нарушениями, а также уточнению связей моторных, когнитивных, эмоциональных и вегетативных расстройств при БП, сведений, объединяющих основные клинические составляющие заболевания с коли- чественным содержанием С в тромбоцитах и его изменениями при БП, недостаточно, либо они противоречивы.

S. Lange [15] доказано, что тромбоцитарный и нейрональный 5-НТ-белок кодируется одним и тем же геном, а тромбоцит и серотонинергический нейрон оказываются практически идентичными по своим морфоцитофизиологическим свойствам [21]. Поэтому существует возможность использования тромбоцитов в качестве периферической модели серотонинергического нейрона, и, следовательно, для изу-

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

чения состояния серотонинергической системы в норме и при различных заболеваниях, включая БП [19].

Целью настоящей работы явилось исследование у больных БП количественного содержания тромбоцитарного С и сопоставление его с выраженностью немоторных проявлений заболевания — уровнем депрессии, тревоги и степени нарушения когнитивных функций.

Материал и методы

Обследовали 51 больного с БП, 19 мужчин и 32 женщины, средний возраст которых был 63,75±9,5 года, средняя продолжительность заболевания 5,19±3,9 года — основная группа. Диагноз БП устанавливался в соответствии с международными критериями [12]. Двигательные функции оценивались с помощью шкалы Hoehn и Yahr [11] и части III UPDRS в периоде «включения» применявшихся противопаркинсонических средств.

С дебютом болезни в возрасте до 50 лет было 6 (12%) человек, в 51 год — 60 лет — 11 (21%), в 61 год — 70 лет — 25 (49%) и старше 71 года — 9 (18%). Преимущественно ригидные формы БП констатированы в 25 (49%) и преимущественно дрожательные

— в 26 (51%) случаях. Стадия заболевания по шкале Hoehn и Yahr [11] в среднем составила 2,62±0,83. Средний балл по двигательной части III Унифицированной рейтинговой шкалы БП (UPDRS) равнялся 30,23±12,02.

Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц, сопоставимых с основной по полу и возрасту.

Для оценки депрессии и тревоги использовали как объективную шкалу депрессии Монтгомери—Айсберг (MADRS) [16], так и субъективные шкалы депрессии Бека (BDI) [7], тревоги и депрессии HADS [22], самооценки и оценки тревоги Спилбергера [20].

Комплексное нейропсихологическое обследование включало качественный и количественный анализ когнитивных функций с использованием краткой оценочной шкалы психического статуса (MMSE) [10], шкалы оценки функции лобных долей (FAB) [9], таблицы Шульте. Для оценки слухоречевой памяти применяли тест на заучивание 15 слов [17]. Оценивали суммарное количество заученных слов раздельно для припоминания и узнавания, количество новых и повторных вплетений, количество перестроек порядка слов по семантическому признаку при активном воспроизведении. Процесс семантического кодирования на этапе запоминания оценивали при помощи теста на заучивание слов с процедурой семантического кодирования материала при предъявлении [14]. При этом учитывалось количество слов при немедленном и отсроченном воспроизведении, коли- чество правильно распознанных слов. Зрительно-простран- ственную память оценивали тестами на узнавание предметных и абстрактных картинок по количеству узнанных картинок также при немедленном и отсроченном предъявлениях [1].

Определение количественного содержания (нг/мл) С тромбоцитов проводили с использованием набора реактивов Серотонин ELISA (Serotonin ELISA) набора для иммуноферментного количественного определения С в сыворотке, плазме, тромбоцитах крови, моче, тканевых гомогенатах (IBL, Hamburg) [13].

Статистическую обработку результатов исследования провели с помощью интегрированного пакета для статисти-

68

ческого анализа «Statistica» с применением корреляционного анализа (Kendall tau), непараметрических критериев Ман- на—Уитни (MW), Колмогорова— Смирнова (K—S), Вилкоксона W.

Результаты и обсуждение

Исследование показало, что при БП имеет место значительный дефицит С в тромбоцитах крови. Среднее содержание тромбоцитарного С больных БП составило 166,83±111,14 нг/мл, что достоверно (р=0,027709) ниже, чем в группе контроля — 562,74±78,136 нг/мл (рис. 1). В зависимости от клини- ческой формы заболевания обнаружено достоверное его преобладание у больных с преимущественно ригидной формой (р=0,044103), чем с преимущественно дрожательной (рис. 2). Содержание С у больных мужчин (151,10±102,01 нг/мл) и женщин (176,17± 116,78 нг/мл) статистически не имело различий. Во всех возрастных группах больных БП уровень С был

Рис. 1. Содержание серотонина тромбоцитов крови больных БП и здоровых (З).

Здесь и на рис. 2: по оси ординат — количество серотонина.

Рис. 2. Содержание серотонина тромбоцитов крови в зависимости от клинической формы БП.

По оси абсцисс: 1 — ригидная форма, 2 — дрожательная.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008

Нейропсихологическое обследование (см. табл. 1) больных БП показало многообразие нарушений высших психических функций. Их когнитивный профиль различался как по структуре, так и по степени выраженности. При этом в каждом отдельном случае нельзя было установить прямые корреляции между тяжестью двигательных дефектов, длительностью и тяжестью заболевания, а также глубиной психических расстройств.

В частности, нарушение функции лобных долей проявлялось уменьшением воспроизведения слов на букву «С», нарушением динамического праксиса,

трудностью выполнения сложных инструкций при относительно лучшем выполнении тестов на семантическую память. Нарушение запоминания абстрактных образов с относительно сохранной зрительной памятью на предметы свидетельствовало о дисфункции правого полушария. Нейродинамические расстройства проявлялись повышенной отвлекаемостью (уменьшение объема отсроченного воспроизведения материала, увеличение колебаний внимания) увели- чением времени выполнения таблиц Шульте.

В целом у больных БП, несмотря на индивидуальные отклонения, носившие скорее количествен-

ный, чем качественный, характер, выявляется своеобразный синдром нарушения психических процессов. Для подавляющего большинства больных характерно отчетливое проявление их замедленности, вязкость, ригидность и истощаемость, низкий темп выполнения заданий; наблюдается диссоциация между нарушением организации целенаправленных движений и возможностью их непроизвольного исполнения.

Расчет корреляционных связей изученных показателей с помощью коэффициента Спирмана у больных БП выявил достоверную сопряженность высокого уровня депрессии по шкалам MADRS и BD1, реактивной и личностной тревоги по опроснику Спилбергера, а также большинства показателей когнитивных нарушений с низким количественным содержанием С в тромбоцитах (табл. 2).

ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Таким образом, при БП наблюдается определенная патогенетическая причастность серотонинергиче- ской системы как к формированию депрессивно-тре- вожных симптомов заболевания, так и нарушению когнитивных функций: прослеживается обратная корреляционная зависимость высокой степени когнитивного дефицита, повышенного уровня тревога и депрессии и клинической формы заболевания со сниженным показателем содержания С в тромбоцитах периферической крови. Указанные закономерности могут быть использованы как для объективного подтверждения клинического диагноза БП, так и для патогенети- ческого обоснования лечения заболевания способами, модулирующими активность серотонинернической нейромедиации, в частности селективными ингибиторами обратного захвата С (СИОЗС).

1.Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология. Руководство для врачей и медицинских психологов. Рос- òîâ-íà-Äîíó 1996; 156.

2.Демчук Н.Д. Серотонинергические механизмы формирования моторно-депрессивных симптомов паркинсонизма, охарактеризованного по Паркин гену, и возможность их коррекции антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: Дис. ... канд. мед. наук. Пермь 2005.

3.Захаров В.В. Нарушения когнитивных функций при болезни Паркинсона и симптоматическом паркинсонизме: Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 2003.

4.Литвиненко И.В. Патогенетические основы формирования когнитивных и психотических нарушений при болезни Паркинсона. Журн неврол и психиат 2004; 104: 4: 72—76.

5.Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М: МИА 2001.

6.Agid Y., Javoi-Agid F., Ruberg M. Biochemistry of neurotransmitters in Parkinson’s disease. Movement disorders 2. London 1987; 166— 230.

7.Beck A.T. et al. An inventory for Measuring Depression. Arch General Psychiat 1961; 4: 561—571.

10.Folsten M. et al. Mini-mental state: a praktikal guide for grading the mental state of patients for the clinician. J Psych Res 1975; 12: 189—198.

11.Hoehn M., Jahr M. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967; 17: 427—442.

12.Hughes A.J. Accuracy of clinical diagnosis of Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 1988; 51: 855—858.

13.Kluge H. et al. Serotonin in platelets: comparative analysis using new enzyme immunoassay. J Lab Med 1999; 23: 6: 360—364.

14.Knopman D. Long-term retention of implicitly acquired learning in patients with Alzheimer’s disease. J Clin Exp Neuropsychol 1991;

6:880—894.

15.Langer S. Studies on the serotonin transporters in platelets. Experientia 1988; 44: 127—131.

16.Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiat 1979; 134: 382—389.

17.Rey A. Memorisation d’une serie de 15 mobs en 5 repetition. Press Universitaire de France. Paris 1995.

18.Schmitt J. et al. Serotonin and human cognitive performance. Curr Pharm Des 2006; 12: 20: 2473—2486.

19.Sneddon J.M. Blood platelets as a model for monoamine containing neurons. Prog Neurobiol 1973; 1: 151—158.

ceptor expression and cognitive functions — a strategy in translational psychopharmacology. Psychopharmacology 2006; 185: 3: 389—394.

9.Dubois B. et al. Dementia in Parkinson’s disease. Mental dysfunction in Parkinson’s disease II. Current issues in neurodegenerative diseases. Academic Pharmaceutical productions. Utrecht (Netherlands) 1999; 165—176.

inventory. Palo Alto, CA 1970.

21.Stahl S.M. Platelets as pharmacological models for the receptors and biochemistry of monoaminergic neurons. Physiology and Pharmacology. Academic Press INC 1985; 308—334.

22.Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiat Scand 1983; 67: 361—370.