Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_02_10

К психическим расстройствам после родов относят материнский «блюз» (синдром грусти) — послеродовую депрессию и послеродовой психоз [12, 13, 15—18]. Некоторые авторы включают в эту группу также послеродовые паниче- ские и обсессивно-компульсивные расстройства, посттравматический стрессовый синдром.

Синдром «грусти рожениц» обычно проявляется с 3-го по 6-й день после рождения ребенка и длится от 2 до 6 нед. Для него характерны сниженное настроение, психическая

èфизическая истощаемость, тревога, раздражительность, слезливость, расстройства сна. Некоторые авторы считают важнейшей, помимо того, выраженную лабильность в эмоциональной сфере — от печали до повышенного настроения [17].

Различия в подходах к диагностике синдрома «грусти рожениц» объясняют неоднозначность показателей его распространенности. Так, C. Beck [13], F. Teissedre и Н. Chabroi [20], рассматривая «блюз» как кратковременный феномен (длящийся несколько дней и даже несколько часов), считают, что он может затрагивать около 50—80% первородящих матерей. Большинство других авторов приводят показатель распространенности около 14% [16] и даже выше — 33,7— 35% [18, 22].

ÂÌÊÁ-10 послеродовые депрессивные реакции, в том числе синдром «грусти рожениц», могут быть квалифицированы по разным рубрикам как легкие депрессии (F32.0), послеродовые расстройства (F53.0), невротическая депрессия (F34.1). Критерии F32.0, по-видимому, наиболее близки к описываемому симптомокомплексу. Возможна интерпретация синдрома «грусти рожениц» в рамках расстройств адаптации (F43.2), где выделяются тревожно-депрессивные

èдепрессивные реакции. В пользу этого говорит обратимость расстройства. Так, по данным R. Suri и соавт. [19], более 80% женщин преодолевают неглубокую депрессию в течение месяца после рождения ребенка. Соответствует представлениям о нарушениях адаптации и незначительная выраженность тревожно-депрессивной симптоматики.

Целью данной работы было сравнение поведения и личностного профиля у женщин с синдромом «грусти рожениц» и психически здоровых женщин с точки зрения общей теории адаптации.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе отделения патологии новорожденных Детской городской больницы ¹22 Санкт-Петербурга, где матери и новорожденные находились вместе.

Обследованы 24 женщины в возрасте 25,6±6,1 года с синдромом «грусти рожениц» (основная группа). Группа сравнения состояла из 36 матерей в возрасте 26,7±5,5 года без депрессии.

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:2:56—58

Первоначально всех матерей обследовали и их поведение фиксировали (видеофильм) во время кормления ребенка при поступлении в отделение, после перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии при улучшении состояния ребенка — на 7—15-й день его жизни. Затем проводили более детальное обследование матерей. Основная группа и группа сравнения формировались на основе результатов тестирования по опроснику Бека [3]. В основной группе показатель депрессии был выше 12 баллов, в группе сравнения — ниже. Выборка была сформирована в течение 6 мес.

В дальнейшем все женщины проходили комплексное психологическое тестирование с использованием следующих методик: индекса жизненного стиля (LSI) [4], многофакторного личностного опросника Кэттелла 16PF (версия С) [1], шкалы семейного окружения (ШСО) [10]. Оценивалось также поведение матерей по копинг-тесту Лазаруса и методике «Индикатор копинг-стратегий».

Тест LSI предназначен для выявления профиля индивидуальной психологической защиты. Показатель психологической защиты в этом случае вычисляется в процентилях отдельно для защиты в форме отрицания, подавления, регрессии, компенсации, проекции, замещения, интеллектуализации и реактивного образования.

Опросник Кэттелла 16PF состоит из 105 вопросов, на которые женщина давала ответы, выбирая только один из трех. Далее подсчитываются баллы по каждому из 16 личностных факторов.

ШСО предназначена для оценки социального климата в семьях. Этот опросник позволяет измерять показатели отношений между членами семьи (сплоченность, экспрессивность, конфликт), показатели личностного роста (независимость, ориентация на достижения, интеллектуально-куль- турная ориентация, ориентация на активный отдых, мо- рально-нравственные аспекты) и показатели, управляющие семейной системой (организация, контроль).

Копинг-тест Лазаруса включает следующие субшкалы: конфронтативный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы и положительную переоценку своих действий. Конфронтативный копинг относят к неконструктивным типам совладающего поведения. Он характеризует решительные действия по изменению ситуации с враждебностью к окружающим, готовностью к риску, а также дистанцирование от ситуации и уменьшение ее значимости. К неконструктивным типам относят также бегство-избегание с когнитивными усилиями, направленными на бегство или избегание проблемы, а не на дистанцирование от нее. К конструктивным типам совладающего поведения относятся самоконтроль (усилия по регулированию своих чувств и действий), поиск социальной поддержки (информационной, эмоциональной и поведенческой), принятие ответственности (идентификация своей роли в проблеме с попытками ее решения), планирование решения проблемы (анализ проблемы, усилия по изменению ситуации) и положительная переоценка (положительное осознание значения проблемы, включающее рост

значимости собственной личности и религиозный контекст). Методика «индикатор копинг-стратегий» содержит следующие шкалы: разрешение проблем, поиск социальной поддержки и избегание проблем. Соответствующее поведение оценивается по уровню как очень низкий, низкий, средний и высокий (в баллах).

Для микроанализа взаимодействия матери и ребенка использовали систему кодирования во время кормления по материалам видеозаписи [21]. Система кодирования позволяет выделить специфические функциональные или дисфункциональные типы взаимодействия, а также проследить изменения процесса взаимодействия матери и ребенка во время кормления с оценкой в баллах по шкале из 41 пункта

— отдельно для матери и для ребенка.

При статистической обработке результатов исследования использовался пакет Statistica 5.

Результаты и обсуждение

Остановимся прежде всего на семейной ситуации. В этом отношении между основной группой и группой сравнения были отмечены различия по фактору качества брачных отношений. Женщины из группы сравнения чаще (р<0,005) состояли в зарегистрированном браке, тогда как матери с депрессией были в гражданском браке и незамужними. По показателям теста ШСО можно было отметить тенденцию к недостоверному снижению всех показателей отношений между членами семьи, в том числе показателя личностного роста у женщин с депрессией. Аналогичная тенденция обнаружена и по показателю экспрессивности, свидетельствовавшему об обеднении эмоциональных отношений в семьях матерей с синдромом «грусти рожениц».

Из психологических защит, используемых матерями, достоверные различия (р<0,005) отмечались только по показателю «отрицание», что свидетельствует о снижении напряженности психологической защиты у женщин с синдромом «грусти».

Более четкие различия между группами выступали при оценке копинг-стратегий. У женщин без депрессивных реакций были достоверно (р<0,05) выше баллы по показателю дистанцирования от ситуации с уменьшением ее значи- мости. Как указывалось выше, к неконструктивным типам поведения относят бегство-избегание проблемы, а не дистанцирование от нее, что в большей степени характерно для матерей с «блюзом» (р<0,005). В меньшей степени им была свойственна положительная переоценка поведения (осознание значения проблемы).

При кластерном анализе факторов опросника Кэттела с выделением семейно-личностных, психодинамических, социальных факторов, возраста, эго-защиты и таких переменных защиты, как проекция и интеллектуализация, было установлено, что внутригрупповые различия между матерями с «блюзом» и без него имеются только в сфере семей- но-личностных факторов и показателе эго-защиты (подавление). С учетом того что типы психологической защиты в виде отрицания и регрессии являются первичными в реакции на психотравмирующую ситуацию и стресс [9], эгозащита в виде подавления приобретает самостоятельное значение при реагировании матерей с депрессией.

При корреляционном анализе дополнительно было установлено, что в основной группе 2/3 достоверных связей (r=0,4– 0,6; p<0,01) были между психодинамическими переменными, тогда как в группе сравнения больше значимых связей касалось семейно-личностных и социальных факторов.

Сказанное свидетельствует о том, что у женщин с синдромом «грусти рожениц» имеют место адаптация с относительно бóльшим включением психодинамических механизмов по сравнению с социально-личностными и реагирование посредством психологической защиты с преобладанием реакций подавления, отрицания и регрессии. Последняя у матерей с «блюзом» сопровождается потерей уве-

CИНДРОМ «ГРУСТИ РОЖЕНИЦ»

ренности в себе и чувством вины. Подавление и отрицание у женщин с депрессивными реакциями создают своего рода порочный круг: чем больше женщина «ограничивает» вызывающие тревогу мысли, тем больше непонимания и игнорирования возникает в реальной ситуации с больным ребенком. Но с другой стороны, было выявлено, что у матерей с «блюзом», по-видимому, как залог их будущего выздоровления присутствует защита, которая связана с высоким интеллектом, открытостью и бóльшим уважением к морально-нравственным ценностям в семье. Но у женщин без депрессивных реакций отмечается относительно бóльшая связанность семейных факторов с психодинамическими и личностными, как бы относительно бóльшая «встроенность» их в общую систему связей.

Наш опыт свидетельствует о том, что использование группы поддержки грудного вскармливания для женщин с депрессивными реакциями, где, поддерживая грудное кормление, врач устанавливает психотерапевтический альянс с матерью, успехи женщины в организации питания ребенка грудью способствуют быстрой редукции болезненных переживаний. Хотя следует заметить, что это зависит также от интеллектуального и культурного уровня женщины и степени ее экстраверсии.

Возвращаясь к теоретическим аспектам адаптации, необходимо отметить, что приспособленность женщины-ма- тери неотделима от приспособленности всей системы, т.е. системы (диады) мать — ребенок [5, 11]. В наших предыдущих исследованиях [2, 6] у матерей с «блюзом» был отме- чен профиль взаимодействия с увеличением асимметрич- ных и формальных отношений в диаде. Для оценки взаимодействия матери и ребенка в настоящей работе мы использовали методику [21], базирующуюся на представлении о функциональном характере пищевых расстройств у младенцев, которые возникают вследствие нарушений в диаде мать

— ребенок. Способность ребенка подавать сигналы голода/ сытости, с одной стороны, и способность матери воспринимать эти сигналы и адекватно отвечать на них, с другой, лежат в основе типов функционального взаимодействия.

По материалам видеозаписи была выявлена тенденция к большей частоте у матерей с депрессией поведения, направленного на чрезмерную заботу о чистоте и опрятном виде ребенка. Кроме того, у этих матерей чаще отмечалась своего рода негативная оценка принятия пищи ребенком без подкрепления его положительными эмоциями. Они используют манеру жесткого «давления» на детей при кормлении, формально следуя указаниям из алгоритма по нормализации грудного вскармливания, тогда как матери без депрессии применяют более гибкие модели поведения. В связи с этим и дети основной группы проявляли недостаточный интерес к принятию пищи и избегали кормления (р<0,05).

В исследованиях и обзорах, посвященных взаимодействию депрессивных матерей с детьми, указывается на уменьшение взглядов, прикосновений, имитаций, меньшее число ответов, соответствующих поведению младенца [7, 8, 14]. Мы считаем, что предпочтительнее оценка, смысл которой заключается в опоре матерей с «блюзом» на формальные признаки благополучия ребенка в виде граммов прибавки массы тела, состояния кожи и слизистых, мнений врачей, медсестер, родственников, соседей по палате. Эти женщины демонстрируют крайне амбивалентное поведение при кормлении ребенка, что приводит к избеганию малышом как ситуаций с принятием пищи, так и, по-ви- димому, других эмоционально значимых паттернов поведения при контакте с матерью.

Полученные результаты позволяют нам рассматривать синдром «грусти рожениц» с точки зрения теории адаптации и считать, что он является примером срыва адаптации в системе мать — дитя. Динамика возникновения и редукции депрессий отражает общие закономерности адаптационного процесса. Психологическое обследование показало, что в рассматриваемых случаях речь идет о невротической

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

адаптации с относительно большим включением психодинамических механизмов по сравнению с социально-лично- стными и нарушением у матерей индивидуально-личност- ных механизмов совладающего поведения с избеганием сложной ситуации с ребенком. Такая модель выражается в амбивалентном поведении матери при взаимодействии с

ребенком в режимные моменты (кормление) и избегании малышом принятия пищи, т.е. тенденции к разделению диады. Таким образом, при наличии синдрома «блюза» у женщины происходит формирование своего рода эгоистической адаптации членов диады в отличие от наблюдаемой в «норме» адаптации системы мать — ребенок в целом.

Пограничные депрессивные состояния у женщин после родов. Журн неврол и психиат 2003; 103: 10: 31—33.

3.Бек А., Раш А., Иго Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. Ст-Петербург 2003.

4.Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. и др. Индекс жизненного стиля. Методические рекомендации. Ст-Петербург: Издво Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева 1999.

5.Лекявичус Э. Элементы общей теории адаптации. Вильнюс: 1986.

6.Микиртумов Б.Е., Кощавцев А.Г., Гречаный С.В. Клиническая психиатрия раннего возраста. Ст-Петербург: Питер 2001.

7.Мухамедрахимов Р.Ж. Формы взаимодействия матери и младенца. Вопр психол 1994; 4: 13—20.

8.Мухамедрахимов Р.Ж. Привязанность матерей и младенцев групп риска. Вопр психол 1998; 3: 18—33.

9.Сотникова Ю.А. Специфика защитных механизмов у лиц, совершающих суицидные попытки. Соц и клин психиат 2004; 14: 13: 11—17.

10.Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. Ст-Петербург: Речь 2003.

11.Эшби У.Р. Конструкция мозга. М: Мир 1964.

12.Beck C.T. Postpartum Depression: a metasynthesis. Qualitat Health Res 2002; 12: 453—472.

15.Granger A., Underwood M. Review of the role of progesterone in the management of postnatal mood disorders. Psychosom Obstet Gynaecol 2001; 22: 1: 49—55.

16.May Su et al. Maternity blues and Postnatal Depression in Low Risk Mothers. Hong Kong. J Gynaecol Obstet and Midwifery 2000; 1: 40—46.

17.Milne V. Postpartum depression makes headlines: celebrities talk about postpartum depression. Canadian Living Com Accessed on April 13, 2006.

18.Sakumoto K., Masamoto H., Kanazawa K. Postpartum maternity “blues” as a reflection of newborn nursing care in Japan. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78: 1: 25—30.

19.Suri R., Burt V.K., Altshuler L.L. et al. Fluvoxamine for postpartum depression. Am J Psychiat 2001; 158: 1739—1740.

20.Teissedre F., Chabroi H. Edinburgh Postnatal Depression Scale Predicts Postnatal Depression. Can J Psychiat 2004; 49: 51—54.

21.Weiss R., Wurmser H., Papousek M. System for the microanalytic description of mother-infant feeding interactions. Munich 2001.

22.Yamashita H., Yoshida K. Screening and intervention for depressive mothers of new-born infants. Seishin Shinkeigaku Zasshi 2003; 105: 9: 1129—1135.