Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_05_06

Боли в области сердца могут быть проявлением не только ишемической болезни сердца (ИБС), но и шейно-грудного остеохондроза, а также других заболеваний. Дифференцировать генез болей в области сердца достаточно сложно, это обусловлено тесными нервно-рефлекторными связями между позвоночником, тканями шеи, грудной клетки и сердцем [1, 2]. Сходная локализация боли, их пароксизмальный характер, частое возникновение этих заболеваний в возрасте 40—60 лет зачастую затрудняют точную диагностику и выбор адекватного лечения. Нередко боли в области сердца обусловлены сочетанием вертеброгенной и кардиогенной патологии. При параллельном развитии неврологических проявлений шейно-грудного остеохондроза и ИБС между сердцем и позвоночником возникают стойкие патологиче- ские взаимоотношения, которые приводят к увеличению метаболических потребностей миокарда, ангиоспазму коронарных сосудов, к нарушению процессов реперфузии

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:5:39—43

миокарда после приступа стенокардии. Вегетативная дизрегуляция сердца вследствие вертеброгенного поражения периферических отделов автономной нервной системы способствует переходу острой кардиологической патологии в хроническую форму, поддерживает затяжное течение болезни [3]. На фоне дорсопатии шейно-грудного отдела обострение ИБС возникает чаще. Присоединяясь к кардиальной патологии, дорсопатия не просто накладывается на нее, а может видоизменять ее течение, вести к сложному патоморфозу заболевания [1]. На фоне дегенеративно-дистрофи- ческих изменений позвоночника кардиальные нарушения протекают атипично, сочетаются с вертебральными, корешковыми, нейродистрофическими и другими симптомами. В свою очередь при ИБС возникают сегментарные рефлекторные влияния на ткани позвоночника, с развитием биомеханических и трофических изменений в них, формированием (или поддержанием) миофасциальных гипертонусов и триггерных зон в паравертебральных тканях, функциональных блоков в межпозвонковых суставах и т.д. [2, 6].

Лечение болей в области сердца является сложной задачей, при которой общепринятая медикаментозная терапия не всегда дает желаемый результат. Обострение ИБС с

развитием ишемии миокарда и аритмии часто является противопоказанием для назначения многих видов физиотерапевтического лечения. Блокадные методы лечения, в том числе паравертебральные блокады (ПВБ), несмотря на то что они практически не имеют противопоказаний, применяются достаточно редко.

Целью исследования явилось изучение влияния паравертебральных блокад на болевой синдром и сердечную деятельность у пациентов с неврологическими проявлениями грудного остеохондроза, сочетающегося с ИБС.

Материал и методы

Наблюдали 67 пациентов (34 мужчины и 33 женщины) в возрасте от 52 до 74 лет. Все они находились на лечении в кардиологических отделениях клиниче- ской больницы ¹119 и городской клинической больницы ¹64 Москвы.

Критериями включения в группу исследования служили наличие у пациентов сочетания ИБС и неврологических проявлений шейно-грудного остеохондроза. В исследование не включались пациенты с сопутствующей эндокринологической патологией (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гипоталамические синдромы), тяжелыми формами синдрома вегетативной дистонии и прогрессирующей вегетативной недостаточностью, хроническим алкоголизмом, онкологической патологией, острыми инфекционными заболеваниями, психическими нарушениями.

Все пациенты были тщательно обследованы с помощью клинических и инструментальных методов.

Клинический метод включал в себя терапевтический осмотр, исследование неврологического, нейроортопедиче- ского статуса. Диагноз ИБС ставился на основании типич- ных жалоб, анамнеза (перенесенный ранее острый инфаркт миокарда, наличие факторов риска), клинической картины заболевания и подтверждался электрокардиографией (ЭКГ), холтеровским мониторированием ЭКГ и лабораторными данными. Диагноз остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника устанавливался при наличии в клинической картине заболевания пациента вертебральных и экстравертебральных синдромов, подтверждался рентгенологически, путем рентгеновской или магнитно-резонансной компьютерной томографии (КТ и МРТ). При сборе анамнеза особое внимание уделяли выявлению факторов, влияющих на болевой синдром, и предрасполагающих факторов в виде наличия локальных перегрузок позвоночно-двигательных сегментов, а также сопутствующей патологии.

Количественная оценка болевого синдрома осуществлялась с помощью 10-балльной комбинированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма проводилась с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ на аппарате Rozinn Electronics-151 по двум стандартным отведениям в течение 24 ч. Параллельно пациенты регистрировали точное время начала приступа и его характер.

Для клинического анализа использовались статистиче- ские временные показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР), рекомендуемые Европейским обществом кардиологов (1996) [9]. Изменение частоты сердечных сокращений (HR — от heart rate), статистического отклонения нормальных RR-интервалов (SDNN — standard deviation normal to normal), стандартного отклонения RR-интервалов (rMSSD

— root mean square standard deviation), процента числа пар последовательных RR-интервалов, различающихся более чем на 50 мс от числа всех анализируемых кардиоинтервалов

(pNN50), характеризовало сегментарные вегетативные воздействия на сердце. Динамика сегмента ST отражала коли- чество и выраженность эпизодов ишемии миокарда за сутки. Критерием диагностики ишемии миокарда считали депрессию сегмента ST более 1 мм, изменения амплитуды и формы зубца T [5, 9].

Эффективность лечения оценивалась путем анализа изменения клинико-неврологического статуса пациентов, показателей ВАШ, динамики показателей холтеровского мониторирования ЭКГ до и после курса терапии.

Основную группу составили 43 пациента, которым помимо стандартной терапии были назначены 4—6 процедур паравертебральных лечебных блокад с лидокаином (1% — 8—10 мл) и дексаметазоном (1— 2 мг), проводившихся через 1—2 дня в болезненные паравертебральные точки в область 6—7-го шейных и 2—6-го грудных позвонков.

Контрольную группу путем случайной выборки составили 24 пациента с аналогичными возрастнополовыми характеристиками и клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и ИБС, курс лечения которых включал только общепринятую медикаментозную антиангинальную и метаболическую терапию.

Результаты исследований подверглись статисти- ческой обработке на персональном компьютере с использованием программы SPSS 12.0.

Результаты

Длительность кардиальной патологии у обследованных больных была следующей: до 5 лет — 24 (35,8%) пациента, от 5 до 10 лет — 30 (44,8%), более 10 лет — 13 (19,4%). Функциональные классы стенокардии распределяли следующим образом: II класс

— 16 (24%) пациентов, III — 30 (44,8%), IV — 7 (10,4%); нестабильная стенокардия наблюдалась в 14 случаях (20,8%).

Таким образом, 64,2% пациентов имели длительность заболевания ИБС более 5 лет, 76% пациентов страдали стенокардией III—IV функционального класса и нестабильной стенокардией.

У 45 (67,1%) пациентов отмечалось нарушение сердечного ритма в виде желудочковой экстрасистолии. Более подробно частота различных жалоб приведена в табл. 1.

Из таблицы видно, что самой частой жалобой у всех больных являлись боли в области сердца.

Другими частыми симптомами были головокружения и боли в грудном отделе позвоночника, последние сопровождались болями в плечевом суставе, руке, онемением пальцев рук. Достаточно частыми были также ощущения сердцебиения и перебоев в области сердца, чувство нехватки воздуха и одышка. Кроме перечисленных, были жалобы на боли в шее, головную боль, общую слабость, утомляемость, нарушение сна, повышенную раздражительность.

Все перечисленные жалобы можно было разделить на 3 группы. Первая группа характеризовала типичный ангинозный болевой синдром — боли носили сжимающий, давящий характер, локализовались за грудиной, иррадиировали в левое плечо, под лопатку, в левую руку, иногда в зубы или нижнюю че- люсть, возникали во время физического напряжения и быстро исчезали после прекращения нагрузки или

Таблица 1. Частота различных жалоб пациентов

приема нитроглицерина. Одновременно с этим пациенты отмечали ощущение сердцебиения и перебоев в сердце, чувство нехватки воздуха, одышку. Вторая группа включала в себя атипичные боли в области сердца, которые отличались от стенокардии. Продолжительность атипичных болей колебалась от многих часов до суток, зоны иррадиации были более широкие. Подобные боли возникали не только при физи- ческой нагрузке, но и в определенных позах, при изменениях положения головы, туловища, рук, после сна, усиливались при кашле и глубоком вдохе, у них отсутствовал или отмечался неполный эффект от приема нитроглицерина. Следует отметить, что у 5 (7,5%) больных типичных приступов стенокардии не отмечалось, болевые проявления характеризовались большой интенсивностью, частотой, длительностью

èполиморфизмом. У данных пациентов в большей степени прослеживалась четкая связь болей с изменением положения шейно-грудного отдела позвоноч- ника или рук. Одновременно с этим пациентами отмечались боли в области грудного отдела позвоноч- ника, в шее, в плечевом суставе, руке, онемение пальцев рук, головные боли, головокружение. Третью группу жалоб составили субъективные проявления психоэмоциональных расстройств в виде общей слабости, утомляемости, повышенной раздражительности, нарушения сна.

При нейроортопедическом обследовании у 43 (64,2%) пациентов выявлялась сглаженность шейного лордоза, у 26 (38,8%) — увеличение грудного кифоза. Болезненность при пальпации межостистых связок, а также остистых отростков на нижнешейном (С4-С5 и С5-С6) и верхнегрудном (Т3-Т6) уровнях встречалась соответственно у 24 (35,8%) и 48 (71,6%) пациентов, в области грудинореберных сочленений

èмечевидного отростка грудины — у 58 (86,5%) пациентов. Наличие и болезненность триггерных точек чаще встречались в области большой грудной, трапециевидной, передней зубчатой мышц. Левосторонняя локализация болезненных проявлений отмечалась у 65 (83,6%) пациентов. У 8 (11,9%) больных имелись корешковые симптомы.

При неврологическом исследовании со стороны ЦНС выявлялась рассеянная микроочаговая симптоматика, чаще в виде вестибуломозжечковых симптомов, легкой пирамидной недостаточности и симптомов орального автоматизма.

До лечения количественная оценка боли по ВАШ в основной группе не отличалась от оценки боли по ВАШ в контрольной группе, составляя 6,95±1,25 и 7,20±1,35 баллов соответственно, после лечения, 3,51±0,40 и 4,53±0,80 (ð<0,05). Таким образом, после лечения средние значения показателей интенсивности болевого синдрома по ВАШ в основной группе стали более низкими по сравнению с контрольной группой.

Рассмотрим теперь временные показатели ВСР в основной и контрольной группах, которые представлены в табл. 2.

Из таблицы видно, что показатели в основной группе до лечения не отличались от аналогичных в

контрольной. После лечения в группе с применением ПВБ отмечалось достоверное снижение средней ЧСС, а также максимальной ЧСС и имелась тенденция к снижению минимальной ЧСС. Одновременно отме- чалось достоверное увеличение средних значений SDRR, pNN50 и rMSSD (р<0,05). В контрольной группе после курса лечения эти показатели достоверно не изменились.

Таким образом, до лечения у пациентов основной и контрольной групп влияние вегетативной нервной системы на миокард характеризовалось высокой симпатической и сниженной парасимпатической активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, снижением общей вариабельности сердечного ритма, снижением значений показателей парасимпатического тонуса. После курса лечения с применением ПВБ у больных основной группы достоверно уменьшались средняя и максимальная ЧСС в сутки, увеличивалась ВСР, возрастали парасимпатические влияния на синусовый узел сердца. В контрольной группе при повторном холтеровском мониторировании ЭКГ достоверных изменений показателей ВСР отмечено не было.

Количество пациентов с нарушением сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) в основной группе до лечения составляло 29 (67,4%), в контрольной группе — 16 (66,7%). После курса лече- ния в группе с применением ПВБ количество пациентов с ЖЭ снизилось до 20 (46,5%), в контрольной осталось достаточно высоким — 12 (54,2%).

В рамках нашего исследования важно было оценить динамику эпизодов ишемии в связи с лечением. Эти данные представлены в табл. 3. Из нее видно, что после курса лечения с применением ПВБ у больных было выявлено достоверное снижение только среднего числа эпизодов ишемии миокарда за сутки по сравнению с контрольной группой, что указывало на улучшение кровотока в сердечной мышце.

Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии паравертебральных блокад у пациентов с неврологическими проявлениями шейногрудного остеохондроза и ИБС. Включение ПВБ в комплекс лечения приводит к более существенному регрессу интенсивности болевого синдрома в грудной клетке и позвоночнике, а также к уменьшению сегментарных эфферентных симпатических влияний на сердце и повышению активности парасимпатиче- ской нервной системы, что проявляется уменьшени-

ем частоты сердечных сокращений, увеличением ВСР, следовательно, приводит к снижению метаболических потребностей сердечной мышцы. Уменьшение коли- чества пациентов с экстрасистолией свидетельствует о благотворном влиянии ПВБ на трофику и функцию ишемизированного миокарда. Уменьшение среднего количества эпизодов ишемии в сутки свидетельствует об уменьшении ангиоспазма коронарных сосудов и увеличении коронарного резерва.

Обсуждение

Сочетание дегенеративных заболеваний шейногрудного отдела позвоночника и ИБС приводит к их взаимному отягощению. Расположение симпатического сплетения позвоночной артерии, шейных симпатических узлов, симпатической цепочки вблизи позвоночника делает возможным раздражение вегетативных образований дистрофически измененными структурами позвоночника, что является источником постоянно действующей патологической импульсации [2, 6, 7]. Нарушения вариабельности ритма сердца являются наиболее типичным признаком сегментарной вегетативной дисфункции [3, 6]. Регионарная симпатическая активация приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений, что увели- чивает метаболические потребности миокарда. Симпатические вазоспастические влияния на венечные сосуды уменьшают коронарный кровоток, что проявляется стенокардией и эпизодами ишемии на ЭКГ [7]. Обострение шейно-грудного остеохондроза у пациентов с ИБС приводит к снижению болевого порога и клинической манифестации ранее «немых» эпизодов ишемии миокарда с субъективным клини- ческим утяжелением течения стенокардии. В свою очередь ИБС из-за наличия обратных нервно-реф- лекторных связей неблагоприятно действует на функциональное состояние позвоночно-двигательных сегментов, усиливая ирритативно-компрессионные воздействия на вегетативные структуры [2].

Применение в комплексном лечении пациентов с неврологическими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и ИБС паравертебральных блокад способствует более выраженному терапевтическому эффекту, так как данный метод лечения влияет на несколько звеньев патогенеза [8]. Введение слабого раствора анестетика с дексаметазоном в паравертебраль-

ная терапия. Рига 1991.

3.Ганжула П.А., Соков Е.Л., Борисов Н.Е. Оценка активности вегетативной нервной системы холтеровским методом на фоне ле- чебных блокад у больных с ишемической болезнью сердца и остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника. Международный симпозиум «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий»: Тезисы докладов. М 1999; 84—86.

4.Ибатурин И.А., Тараско А.Д. Патогенетические основы действия паравертебральной новокаиновой блокады. Казанский мед журн 1995; 76: 2: 93—96.

5.Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Попов В.В., Салех С. Анализ структуры вариабельности сердечного ритма по данным РР- и RR-

логия): Руководство для врачей. М: МЕДпресс-информ 2003.

7.Guler N., Bilge M., Eryonucu B., Cirak B. Acute ECG changes and chest pain induced by neck motion in patients with cervical hernia

— a case report. Angiology 2001; 52: 4: 297—298.

8.Purcell-Jones G., Pither C.E., Justin D.M. Paravertebral somatic nerve blocê: a clinical, radiographic, and computer tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 1988; 68: 32.

9.Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Racing Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use. Circulation 1996; 93: 1043—1065.