Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_05_03

чие различных патологических телесных сенсаций: в структуре соматизированного расстройства — это алгии (алгиче- ский вариант соматизированного расстройства по DSM-IV [24]); при соматоформной вегетативной дисфункции — идиосинкратические субъективные симптомы (ощущения жжения, тяжести, напряжения или растяжения). В последних, с нашей точки зрения, нетрудно выделить сенестоалгиче- ский либо сенестопатический характер. Во многом, если не целиком, СФР соответствует понятию маскированной депрессии, «или «скрытой», «пропущенной» депрессии [31], соматизированной депрессии [2, 26], соматической циклотимической депрессии или депрессии без депрессии в связи с отсутствием собственно витальной или душевной тоски [19]. Маскированная депрессия большинством авторов, особенно в немецкоязычных странах, относится к эндогенным депрессиям [5]. Такого рода «восхождению» диагноза маскированной депрессии способствовала попытка объединения пациентов, плохо поддающихся лечению симптоматическими средствами в одну концепцию, а его «падению»

— распределения этого диагноза в большое количество иных, в том числе соматоформных, расстройств в современных Европейской и Американской классификациях психических и поведенческих расстройств с опорой на операциональные критерии [21]. В зарубежной литературе за последние годы практически необозримым остается количество работ по проблеме сочетанных проявлений соматизации с одной стороны, депрессии и тревоги — с другой [29]. В лечении СФР в общемедицинской практике широко применяются антидепрессанты из группы СИОЗС [22], обсуждается вопрос о сравнительной их эффективности с трициклическими антидепрессантами [32]. Согласно опыту отечественных исследователей, в фармакотерапии СФР могут оказаться эффективными различные классы психотропных препаратов, включая транквилизаторы, антидепрессанты и даже нейролептики [1, 6, 10, 15].

Изложенное выше дает возможность поставить вопрос о возможном интегративном, или едином, диагностическом подходе в оценке депрессии с наличием в ее структуре генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и соматоформной симптоматики, которая исчерпывается патологическими телесными сенсациями. Иными словами, речь идет о возможном выделении в рамках аффективного психоза (маниакально-депрессивный психоз в отечественной нозографической квалификации) особого варианта депрессии с наличием генерализованного алгического синдрома, либо более сложных по структуре патологических телесных сенсаций, включающих сенестоалгии и сенестопатии.

Разработка указанного подхода и составила цель настоящей работы.

Материал и методы

Основную группу наблюдений (111 человек) составили пациенты с депрессией и наличием разнообразных по структуре и степени генерализации патологических телесных сенсаций (ПТС). В нее были включены пациенты с депрессией с генерализованным алгическим синдромом (аналог алгического варианта соматизированного расстройства по DSM-IV)

— 46 человек (40 женщин и 6 мужчин), средний возраст которых был 47,2±0,9 года; больные с депрессией с сенестоалгическим, сенестопатическим и сене- стоалгически-сенестопатическим синдромами (аналог соматоформной вегетативной дисфункции по МКБ10), но без акцента на нарушениях физиологическо-

АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

го функционирования какого-либо органа или системы — 65 человек (49 женщин, 16 мужчин), средний возраст которых был 42,2±1,2 года.

Согласно проведенным ранее исследованиям [7], среди пациентов с наличием сенестоалгий и сенестопатий в структуре депрессии выделены варианты с монолокальными ПТС — 39 человек (29 женщин и 10 мужчин, средний возраст — 42,1±1,7 года) и би-

èполилокальными ПТС — 26 человек (20 женщин и 6 мужчин, средний возраст — 42,3±2,4 года). Указанные группы были обозначены как 1-я, 2-я и 3-я соответственно.

Âгруппу сравнения были включены пациенты с депрессией без ПТС — 80 человек (67 женщин и 13 мужчин, средний возраст которых был 44,6±1,1 года). Они составили 4-ю группу.

Средний возраст манифестного проявления депрессии с генерализованным алгическим синдромом (1-я группа) составил 42,4±0,9 года, депрессии с монолокальными ПТС (2-я группа) — 38,4±1,6 года

èдепрессии с би- и полилокальными ПТС (3-я группа) с более тяжелой, чем алгии, синдромальной структурой — 38,9±1,9 года; депрессии без ПТС (4-я группа) — 43,4±1,2 года. В 1-й группе единичный эпизод составил 63%, рекуррентное течение — 37%; во 2-й группе единичный эпизод — 33,3%, рекуррентное течение — 66,6%; в 3-й группе единичный эпизод — 46,2%; рекуррентное течение — 53,8%; в 4-й группе единичный эпизод — 36,3%, рекуррентное течение — 63,7%. Все четыре клинические группы были сопоставимы по полу и возрасту к моменту исследования.

Из исследования исключались пациенты с ипохондрической шизофренией в форме сверхценного, навязчивого (невротического) и сенестопатического вариантов, а также пациенты с депрессивным расстройством и сопутствующими деперсонализацией (за исключением психической анестезии) либо обсессив- но-компульсивным расстройством.

Были использованы оригинальная технология в регистрации депрессивных, тревожных и соматоформных проявлений и патологических телесных сенсаций в виде аффектограммы и новый подход в оценке типа депрессии [3, 4]. В определении типа депрессии принимались во внимание (в том числе ретроспективно по контрасту) наличие или отсутствие жалоб на сниженное настроение. В случае констатации сниженного настроения уточнялся возможный его тоскливый оттенок. В оценке типа депрессии обязательно учитывалось присутствие ГTP. Проявления «негативной аффективности» по А.Б. Смулевичу [16] нами регистрировались в порядке рангового места 3 типичных депрессивных симптомов по МКБ-10 в субъективном восприятии пациентов и не были определяющими в квалификации типа депрессии. В отечественной литературе можно встретить возражения против отнесения апатии к аффекту. Утрата способности радоваться, отсутствие желаний включаются в основные проявления витальности, которые вместе со сниженным настроением составляют измененное мироощущение депрессивного больного, при этом общее снижение активности всех психических процессов признается базисными проявлением эндогенной депрессии в рамках маниа- кально-депрессивного психоза [8, 12,13].

Сравнительный анализ частоты проявлений депрессивной, тревожной (ГТР) симптоматики у пациентов 3 основных групп наблюдений и группы сравнения проведен с помощью критерия Стьюдента, их близость/удаленность друг

сии. Группа больных с депрессией с генерализованным алгическим синдромом характеризуется достоверно большей частотой легкой (р<0,01, p<0,001, p<0,001) и умеренной депрессии в сравнении с депрессией и монолокальными ПТС (р<0,03). Тяжелая депрессия достоверно чаще диагностировалась у пациентов с сенестоалгическим, сенестопатическим и сенестоалгически-сенестопатическим синдромами c различной степенью их генерализации (р<0,001, р<0,001) и депрессией без ПТС (р<0,001) в сравнении с пациентами с генерализованным алгическим синдромом.

В диагностике ГТР в настоящем исследовании приняты критерии DSM-III-R [22] и DSM-IV [24]. Основной недостаток в определении ГТР в МКБ-10 заключается, по нашему мнению, в смещении понятий «нефиксированной» тревоги с разнообразными

по фабуле волнениями и дурными предчувствиями в одной и той же диагностической рубрике. Частота диагностики ГТР в соответствии с критериями DSM- III-R и DSM-IV во всех четырех клинических группах приведена в табл. 2. Выявлена статистически большая частота диагностики ГТР в соответствии с критериями DSM-III-R у пациентов с депрессией и генерализованным алгическим синдромом в сравнении с депрессией без ПТС (p<0,001); депрессией с би- и полилокальными ПТС в сравнении с депрессией без ПТС (р<0,05). Значительное проявление соматической (вегетативной) тревоги отличает 1-ю и 3-ю клиниче- ские группы, о чем можно судить по накоплению симптомов в блоке «вегетативная гиперактивность» в структуре ГТР по DSM-III-R (соответственно 46,2 и 54,3%). При этом дифференцированная оценка частоты различных проявлений вегетативной гиперак-

тивности (соматическая тревога) выявила достоверно большую частоту сердечно-сосудистых (p<0,001), терморегуляционных (р<0,02), дыхательных (р<0,001, р<0001), гастроинтестинальных (p<0,001), мочевыделительных (р<0,001) нарушений у пациентов с генерализованным алгическим синдромом по сравнению с депрессией и монолокальными ПТС и депрессией без ПТС.

Оценка типа депрессии в соответствии с методикой, изложенной выше, позволила диагностировать наличие тревожной и тоскливо-тревожной депрессии среди 3 основных клинических групп и группы сравнения, но с существенным различием в их представленности. Наибольшая частота тревожной депрессии определена в группе с генерализованным алгическим синдромом (1-я группа) в сравнении с депрессией и наличием сенестоалгий, сенестопатий (2-я и 3-я группа) (р<0,01, р<0,001) и депрессии без ПТС (р<0,001). Напротив, тоскливо-тревожная депрессия достоверно чаще выявлялась у пациентов с депрессией и сенестоалгическим, сенестопатическим синдромами с различной степенью их генерализации (2-я и 3-я группы) (р<0,01, р<0,001) и депрессией без ПТС (р<0,001) в сравнении с депрессией и генерализованным алгическим синдромом.

Идеаторные образования в основных трех клинических группах наблюдений содержали навязчивые тревожные опасения по поводу двух и более жизненных обстоятельств. Последние сочетались с психологически понятными тревожными опасениями по поводу своего физического здоровья (31,9%) либо наличия серьезного соматического заболевания (23%),

âединичном наблюдении с овладевающими представлениями («Убеждена, что не вылечусь») в связи с безуспешностью ранее проводимой терапии. Поведение больных отвечало критериям адекватного «болевого» поведения [7, 14].

Среди коморбидных расстройств отмечена достоверно большая частота сопутствующего полного варианта панического расстройства (ПР) в клинике депрессии с би- и полилокальным ПТС (3-я группа)

âсравнении с депрессией без ПТС (р<0,02); кроме того, пациентов 2-й и 3-й групп отличает достоверно большая частота симптоматически бедного ПР как в сравнении с пациентами с генерализованным алги- ческим синдромом (р<0,03), так и без ПТС (р<0,02).

Сравнительный анализ проявлений депрессии и тревоги (база данных из 67 клинических признаков) был проведен у пациентов всех изученных нами групп. Просмотр рассчитанных t-статистик позволил выделить 20 клинических признаков (табл. 3), достаточ- ных для разделения пациентов на 4 клинические группы с высокой степенью вероятности (от р<0,01 до р<0,001). В этом 20-признаковом пространстве 4 клинические группы оказалось возможным разместить с использованием плоского графического изображения (см. рисунок).

Расчет значений расстояний Махалонобиса в условных единицах между клиническими группами проведен по формуле:

D2 =[Ai – Bi][sp2]–1 [Ai – Bi ] ,

Взаимная удаленность/близость 3 основных клинических групп и группы сравнения.

Обозначения: 1 — депрессия с генерализованным алгическим синдромом; 2 — депрессия с монолокальным сенестоалгическим; сенестопатическим и сенестоалгически-сенестопатическим синдромами; 3 — депрессия с би- и полилокальным сенестоалгическим и сене- стоалгически-сенестопатическим синдромами; 4 — депрессия без патологических телесных сенсаций (группа сравнения); ↔ — расстояние между группами (объяснение в тексте).

ãäå D2 — квадрат расстояния Махалонобиса, [Ai–Bi]

— разница между средними 2 выборок, sp2 — квадрат объединенной дисперсии 2 выборок [9]. Наибольшее число расхождений в признаковом пространстве выявлено между 1-й и 2-й группами: пациентов с депрессией и генерализованным алгическим синдромом достоверно чаще отличает бóльшая частота сниженного настроения, тревожного типа депрессии, легкой (либо умеренной) степени тяжести депрессии, а также бóльшая частота средней инсомнии, невыраженного суточного ритма, наличие ГТР в соответствии с критериями DSM-III-R, таких проявлений вегетативной тревоги, как ощущение нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, потливость, головокружение, сопутствующего панического расстройства с атипичной симптоматикой. Таким образом, эти две группы занимают как бы крайнее положение в возможном клиническом континууме проявлений монополярной депрессии. Выявлено значительное число расхождений по клиническим признакам среди 1-й и 3-й клинических групп. У пациентов с депрессией и би- и полилокальным сенестоалгическим и сенесто- алгически-сенестопатическим синдромами (3-я группа) выявлены достоверно большая частота типичного суточного ритма, тяжелой депрессии, тоскливотревожного ее варианта, наличия в структуре тревоги нетерпеливости (моторное беспокойство). Значительная удаленность в признаковом пространстве оказа-

точного ритма и проявлений соматической тревоги в виде учащенного сердцебиения.

Обсуждение

Основанием для постановки вопроса об интегративной диагностической оценке депрессии, генерализованного тревожного расстройства и ПTC как одного из проявлений СФР послужили данные литературы о значительной частоте их сочетанных проявлений, соответствия понятию «маскированная» (соматизированная) депрессия, а также общности терапевтической тактики с использованием антидепрессивных средств. Проведен анализ частоты депрессивной и тревожной симптоматики в структуре депрессии с генерализованным алгическим синдромом (аналог алгического варианта соматизированного расстройства), депрессии с сенестоалгическим, сенестопатическим и сенестоалгически-сенестопатическим синдромами и различной степенью их генерализации (аналог соматоформной вегетативной дисфункции).

Отмечена высокая частота всех 3 типичных депрессивных симптомов по МКБ-10 в структуре депрессии с различным типом ПТС. Дальнейший анализ их клинической структуры в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрика F32) позволил выявить диагностически очерченную депрессию (депрессивный эпизод) различной степени тяжести. Существенным оказалось наличие в клинической структуре упомянутых депрессий с ПТС и ГТР. В таком случае диагностические рубрики МКБ-10 «соматизированное расстройство», «соматоформная вегетативная дисфункция» могут быть квалифицированы как депрес-

сия с наличием патологических телесных сенсаций (алгии, сенестоалгии, сенестопатии), тип депрессии

— как тревожный или тоскливо-тревожный. Это дает основание для пересмотра очередной редакции МКБ10 за счет расширения клинических проявлений депрессии с включением такой диагностической категории, как «депрессия с патологическими телесными сенсациями».

Сравнительный дискриминантный анализ частоты депрессивных и тревожных симптомов в группе пациентов с депрессией с ПТС и депрессии без ПТС позволил представить проявления монополярной депрессии в виде континуума: депрессия с генерализованным алгическим синдромом → депрессия без ПТС → депрессия с сенестоалгическим, сенестопатическим синдромами и различной степенью их генерализации.

Депрессия, преимущественно легкая (реже средней тяжести), как правило, с наличием у большей части пациентов вегетативной тревоги и ПТС в виде генерализованного алгического синдрома может быть диагностирована в качестве маскированной (соматизированной) депрессии [14]. Депрессия с сенестоалгическим, сенестопатическим синдромами занимает краевое положение среди депрессивных расстройств в рамках аффективного психоза и, очевидно, может быть отнесена к атипичной монополярной депрессии со свойственным ей стереотипом формирования и особенностями терапевтического подхода [7]. Пациенты с депрессией без патологических телесных сенсаций (за исключением возможной витализации вербализованного или невербализованного тоскливого аффекта) занимают срединное положение в этом континууме.

стройства с эквивалентами. В сб.: Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях. Под ред. А.К. Ануфриева. М 1979; 8—24.

3.Бобров А.С. Эндогенная депрессия. Иркутск 2001.

4.Бобров А.С. Новая технология в оценке структуры депрессивного расстройства. В сб.: Актуальные проблемы клинической медицины. Иркутск 2004; 94—95.

5.Вертоградова О.П. К проблеме депрессий в общесоматической практике. В сб.: Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике (вопросы диагностики и терапии). М 1984; 12—17.

6.Дробижев М.Ю., Лебедева М.О. Психофармакотерапия соматоформных расстройств. В сб.: Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б. Смулевича. М 1992; 124—135.

ного расстройства. Соц и клин психиат 2004; 2: 21—26.

15.Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Гиндикин В.Я. и др. Медикаментозная терапия соматоформных расстройств, протекающих с преобладанием функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. М 1990; 243—245.

16.Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). В сб.: Депрессия и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б. Смулеви- ча. М 1997; 28—53.

17.Смулевич А.Б. Депрессии в общесоматической практике. М 2000.

18.Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М 2003.

циями. Журн неврол и психиат 2006; 8: 26—30.

8.Костюкова Е.Г. Система оценки и документации психопатологических данных. Синапс 1993; 3: 40—51.

9.Классификация и кластер. Под ред. Дж. Вэн Райзин. М 1980.

10.Краснов В.Н., Гурович И.Я. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. М — Ростов- íà-Äîíó 2000.

11.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СтПетербург 1994.

дание с комментариями Герда Хубера и Газелы Гросс. Киев 1999.

20.Brawman-Mintzer Î., Lydiard R.B., Emmanuel N. et al. Psychiatric comorbidity in patients with generalized anxiety disorder. Am J Psychiat 1993; 150: 8: 1216—1218.

21.Bschor T. Masked depression: the rise and fall of a diagnosis. Psychiat Prax 2002; 29: 4: 207—210.

22. Couchman G. Approach to the treatment of somatoform disorders in general practice Somatoform disorders: a worldwide perspective. Keio University symposia for life science and medicine. Tokyo: Spring- er—Veriag 1999; 229—231.

23.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3th ed., revised). American Psychiatric Association. Washington DC 1987.

24. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., revised). American Psychiatric Association. Washington DC 1994.

25. Gorman J.M. Treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiat 2003; 64: 3: 343.

26. Hippius H.,Muller I. The use of antidepressants in the treatment of isolated sches and pains. In: P. Kielholz (ed.). Masked Depression (An intern, symp. St.Moritz 8-10 Lan. 1973). Bern Huns Huber Publ 1973; 198—203.

27.Hyler S.E., Sussman N. Somatoform disorders: before and after DSMIII. Hosp Corn Psychiat 1984; 35: 5: 469—478.

28.Judd L.L., Kessler R.S., Paulus M.P. et al. Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Study (NCS). Acta Psychiat Scand 1998; 393: 6—11.

29. Katon W., Kleinman A., Rosen G. Depression and somatization: A review. Part I. Am J Med 1982; 72: 127—135.

30.Keller M.B. The long-term clinical course of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiat 2002; 63: 8: 11—16.

АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

31.Kielholz P. Multifaktorielle depressionsbehandlung. Schweizer Arch Neur Neurochirurg Psychiat 1983; 132: 2: 215—224.

32.Nomura S., Kuboki Ò., Yamanaka G. Approaches to the treatment of somatoform disorders in internal medicine. In: Somatoform disorders: a worldwide perspective. Y. Ono, A. Janca, M. Asai, N. Sartorius (eds.). Keio University symposia for life science and medicine. Tokyo: Springer—Veriag 1999; 240—245.

33.Rickels Ê., Rynn M. Overview and clinical presentation of generalized anxiety disorder. Psychiat Clin North Am 2001; 24:1: 1—17.

34.Rickels Ê., Rynn M.A. What is generalized anxiety disorder? J Clin Psychiat 2001; 62: 11: discussion 13—14: 4—12.

35.Rickels Ê., Rynn M. Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiat 2002; 63: 14: 9—16.

36.Rynn M.A., Brawman-Mintzer O. Generalized anxiety disorder: acute and chronic treatment. CNS Spectr 2004; 9: 10: 716—723.

37. Snyderman S.H., Rynn M.A., Bellew K., Rickels K. Paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder. Exper Opin Pharmother 2004; 5: 8: 1799—1806.