Задача 2

Больная Т. 56 лет. Жалобы на слабость потливость, повышенную утомляемость, головокружение, тяжесть в правом и левом подреберье, носовые кровотечения, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. В течение нескольких месяцев симптомы нарастали. 2 недели назад появился кашель, повысилась температура, одышка усилилась.

Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На коже туловища и конечностей инфильтраты, точечные геморрагии. Пальпируются шейные и подмышечные лимфатические узлы 3-5 см в диаметре, безболезненные. ЧД 30 в минуту. Дыхание жесткое, справа ниже угла лопатки ослаблено, там же выслушивается крепитация.. Пульс 100 ударов в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст.. Границы сердца расширены влево, тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 16-14-10 см., селезенка 14-10 см.

Анализ крови: эр-3,5 *10 ¹²/л., Hb-98 г/л., тромбоциты - 90*10 ⁹/л.,

лейк.- 42*10 ⁹/л., лимфобласты – 4%, пролимфоциты – 2%, с – 4%,

э -0%, лф - 90%, м – 0%, СОЭ-46 мм/ч., клетки Боткина-Гумпрехта.

Миелограмма: бластные клетки – 94,7%, миелоциты - 0,2%, метамиелоциты - 0,2%, п – 0,3%, с – 1,8%, лф – 1%,эритроцитарный росток – 1,2%.

Рентгенограмма легких: средостение расширено за счет увеличения внутригрудных лимфоузлов, легочный рисунок усилен, в нижней доле справа массивная инфильтрация.

1) синдром лейкемической пролиферации – неудержимая пролиферация клеток кроветворной системы в костном мозге и вне его.

Симптомы:

- увеличение лимфоузлов(пальпируются шейные и подмышечные лимфатические узлы 2-3 см в диаметре, безболезненные. Рентгенограмма легких: средостение расширено за счет увеличения внутригрудных лимфоузлов)

- на коже туловища и конечностей инфильтраты, точечные геморрагии (лейкемиды)

- синдром гепатомегалии (тяжесть в правом подреберье, размеры печени по Курлову 16-14-10 см.)

- синдром спленомегалии (тяжесть в левом подреберье, селезенка 14-10 см)

- в миелограмме преобладают бластные клетки миелоидного ряда, высокая миелопероксидазная активность бластных клеток.

- в анализе крови увеличение лейкоцитов.- 42*10 ⁹/л., появление лимфобластов – 4 %,

- клетки Боткина-Гумпрехта.

2) синдром опухолевой интоксикации – интоксикация организма резорбированными продуктами распада клеток

Симптомы:

- повышение температуры

- слабость

- повышение СОЭ

3) синдром анемический – снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие угнетения нормального кроветворения.

А - циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию тканей и нарушения тканевого метаболизма вызванные гипогемоглобинемией

Симптомы:

- слабость, головокружение – гипоксия головного мозга, - кожные покровы бледные - тахикардия – как компенсаторная реакция,

Б – гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови в результате вследствие угнетения нормального кроветворения

Симптомы:

- эр-3,5 *10 ¹²/л., Hb-98 г/л. (снижение гемоглобина и эритроцитов) – анемия

4) синдром поражения миокарда:

синдром кардиомегалии – увеличение размеров сердца в результате дистрофии миокарда при анемии и опухолевой интоксикации.

Симптомы:

- левая граница сердца расширена

5) синдром геморрагический - повышенная кровоточивость как результат нарушения тромбоцитарного гемостаза вследствие угнетения нормального кроветворения.

Симптомы:

- тромбоциты - 90*10 ⁹/л. – тромбоцитопения.

- жалобы на носовые кровотечения

- на коже точечные геморрагии

6) синдром иммунной недостаточности – нарушение иммунной защиты организма вследствие угнетения нормального кроветворения

Симптомы:

- синдром бронхитический(кашель со слизисто-гнойной мокротой, дыхание жесткое)

- синдром очагового уплотнения легочной ткани (Дыхание жесткое, справа ниже угла лопатки ослаблено, там же выслушивается крепитация, рентгенологически в нижней доле справа выявлена инфильтрация)

Предварительный диагноз:

Хронический лимфолейкоз. Очаговая пневмония в нижней доле правого легкого. Метапластическая анемия средней тяжести.

План обследования.

- цитохимическое исследование бластных клеток для уточнения формы лейкоза

- пункция лимфоузлов, селезенки, печени

- УЗИ печени, селезенки

- анализ мокроты для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам

- ЭКГ, ЭХОКС для подтверждения поражения миокарда и оценка сократительной способности миокарда

- общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы для исследования функции печени

План лечения:

Госпитализация в специализированный гематологический центр. Цитостатическая терапия, устранение анемии, геморрагического синдрома, антибактериальная терапия, муколитики, отхаркивающие препараты, дезинтоксикационная терапия.

Основное количество железа в организме человека всасывается:

Варианты ответов:

а) в нисходящем отделе ободочной кишки

б) в двенадцатиперстной и тощей кишках *

в) в подвздошной кишке

г) верно а) и в)

2. Железо всасывается лучше всего

Варианты ответов:

а) в форме ферритина

б) в форме гемосидерина

в) в форме гематина

г) в виде свободного трехвалентного железа

д) в виде свободного двухвалентного железа *

3. Для железодефицитной анемии характерны:

Варианты ответов:

а) тошнота, рвота

б) жжение языка

в) афтозный стоматит

г) слабость, бледность кожных покровов *

4. К симптомам железодефицитной анемии относятся:

1. одышка

2. бледность

3. сердцебиение

4. петехии

Варианты ответов:

а) 1,2,3 *

б) 2,3,4

в) 1,2,3,4

5. Признаками дефицита железа являются:

Варианты ответов :

а) выпадение волос

б) ломкость ногтей

в) извращение вкуса

г) койлонихии

д) все перечисленное *

6. Для В₁₂ дефицитнойанемии характерны все перечисленнные признаки кроме:

Варианты ответов :

а) нарушение походки

б) жжение языка

в) булемия *

г) бледность кожных покровов с желтоватым оттенком

7. Что такое Хантеровский (Гунтеровский) глоссит?

а) язык густо обложен белым налетом, сосочки гипертрофированы

б) язык обложен желтоватым налетом, сосочки гипертрофированы

в) ярко красный язык, сосочки атрофированы *

г) отечный, увеличенный в размерах язык

7. Что такое ангулярный стоматит?

а) ярко красный язык с атрофированными сосочками

б) яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта, десен

в) резкая гиперемия зева

г)гиперемия слизистой оболочки полости рта, десен с появлением участков эрозий и язвами

д) трещины (заеды) в углах рта *

7. Что такое койлонихии?

а) поперечная исчерченность ногтей

б) выпуклость ногтей в виде часовых стекол

в) ложеобразные вдавления ногтей *

г) ломкость ногтей

7. Что такое "pica chlorotica"?

а) ахлоргидрия и ахилия у больных с Fe-дефицитной анемией

б) извращение вкуса

в) снижение вкусовых качеств *

г) жжение в кончике языка

д) бледность с зеленоватым оттенком у больных с хронической Fe-дефицитной анемией.

7. При каком содержании сывороточного железа уже можно заподозрить хроническую железодефицитную анемию?

а) 20 - 30 мкмоль/л

б) 12 - 20 мкмоль/л

в) 6 - 12 мкмоль/л

г) 2 - 6 мкмоль/л

1. Классификация лейкозов основана на:

Варианты ответов:

а) клинической картине заболевания

б) анамнестических данных

в) степени зрелости клеточного субстрата *

г) продолжительности жизни больного

д) эффективности проводимой терапии

2. При подозрении на острый лейкоз необходимо выполнить следующие мероприятия:

Варианты ответов:

а) биопсию лимфоузла

б) стернальную пункцию *

в) пункцию селезенки

г) подсчет ретикулоцитов

3. Для общего анализа крови при остром лейкозе характерно:

а) эритроцитоз

б) лейкоцитоз

в) бластемия *

г) лимфоцитоз

д) тромбоцитоз

3. Возникновению лейкозов могут способствовать:

а) ионизирующая радиация *

б) кровотечение

в) шок

г) инфаркт

д) нерациональное питание

5. .Если у больного имеется анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать о:

Варианты ответов:

а) эритремии

б) апластические анемии

• в) остром лейкозе *

г) В₁₂- дефицитная анемия

6.Какой наиболее характерный клинический симптом хронического лейкоза:

Варианты ответов:

а) лихорадка

б) боли в костях

в) кровоточивость

г) увеличение лимфоузлов

д) увеличение селезенки