8.Картина периферической крови и миелограмма при острых и хронических лимфолейкозах и миелолейкозах.

Общий анализ крови:

1. Гиперлейкоцитоз, При алейкемическом варианте течения осторого лейкоза- лейкопения

2. Наличие в периферической крови молодых клеток крови. При острых лейкозах молодые клетки крови представлены исключительно бластными формами: лимфобластами, миелобластами - лейкемический провал . При хронических формах присутствуют все молодые формы клеток крови, как бластные, так и промежуточные (созревающие).

3. при хроническом миелолейкозе - эозинофильно-базофильная ассоциация,

4. при хроническом лимфолейкозе резкое увеличение числа лимфоцитов (норма 18 – 40%), большое количество клеток Боткина – Гумпрехта,

5. снижение числа эритроцитов и тромбоцитов характерно для всех гемобластозов.

6. при эритремии – резкое повышение содержания эритроцитов (более 6 X 1012/л) и гемоглобина (более 180 г/л), увеличение количества тромбоцитов (более 400).

Базисные знания:

1. Лейкоциты (их образование, функции).

2. Нормальная гемограмма. Изменения количественного и качественного состава лейкоцитов.

3. Лейкоцитозы и лейкопении.

4. Острые и хронические лейкозы. Картина крови при различных лейкозах.

Ситуационные задачи

Задача 1

Больной М. 18 лет доставлен в стационар с жалобами на боли в горле при глотании, кровоточивость десен, лихорадку и озноб. В течение месяца до поступления отмечал недомогание, быструю утомляемость. 1,5 недели назад появились данные жалобы.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На коже туловища и слизистой рта точечные геморрагии, на миндалинах некротические налеты. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы величиной с фасоль, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями и кожей. Дыхание везикулярное. Пульс 102 ударов в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст..Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11-10-9 см.

Анализ крови: эр-2,5 *10 ¹²/л., Hb-78 г/л., ЦП-0,96, тромбоциты - 112*10 ⁹/л.,

лейк.- 2,2*10 ⁹/л., п –1%, с – 0,5%, лф - 3%, б - 0%, э – 0% ,

бластные клетки 95,5%, СОЭ-60 мм/ч.

Миелограмма: бластные клетки – 94,7%, миелоциты - 0,2%, метамиелоциты - 0,2%, п – 0,3%, с – 1,8%, лф – 1%,эритроцитарный росток – 1,2%, высокая миелопероксидазная активность.

1) синдром лейкемической пролиферации – неудержимая пролиферация клеток кроветворной системы в костном мозге и вне его.

Симптомы:

- увеличение лимфоузлов (пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы величиной с фасоль, безболезненные)

- в миелограмме бластные клетки – 94,7%,

- в анализе крови уменьшение лейкоцитов. - 42*10 ⁹/л., появление лимфобластов – 95,5 % (в мазке представлены бласты и зрелые клетки, промежуточные формы клеток отсутствуют – лейкемический провал)

2) синдром опухолевой интоксикации – интоксикация организма резорбированными продуктами распада клеток

Симптомы:

- озноб, лихорадка

- повышение СОЭ 60мм/ч

3) синдром анемический – снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие угнетения нормального кроветворения. эр-2,5 *10 ¹²/л., Hb-78 г/л

А - циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию тканей и нарушения тканевого метаболизма вызванные гипогемоглобинемией

Симптомы:

- недомогание, быструю утомляемость – гипоксия головного мозга,

- кожные покровы бледные

- тахикардия – как компенсаторная реакция,

- систолический шум на верхушке – обусловлен изменением реологических свойств крови.

Б – гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови вследствие угнетения нормального кроветворения

Симптомы:

- эр-2,5 *10 ¹²/л., Hb-78 г/л. (снижение гемоглобина и эритроцитов) – анемия

- ЦП-0,96 – анемия нормохромная

4) синдром поражения миокарда:

- систолический шум на верхушке

5) синдром геморрагический - повышенная кровоточивость как результат нарушения тромбоцитарного гемостаза вследствие угнетения нормального кроветворения.

Симптомы:

- тромбоциты - 112*10 ⁹/л. – тромбоцитопения.

- жалобы на кровоточивость десен

- на коже и слизистой рта точечные геморрагии

6) синдром иммунной недостаточности – нарушение иммунной защиты организма вследствие угнетения нормального кроветворения

Симптомы:

- некротическая ангина (боли в горле при глотании, , на миндалинах некротические налеты грязно-серого цвета)

Предварительный диагноз: Острый лимфолейкоз. Гипопластическая анемия средней тяжести. Некротическая ангина.

План обследования.

- цитохимическое исследование бластных клеток для уточнения формы лейкоза

- пункция лимфоузлов, селезенки, печени

- УЗИ печени, селезенки

- мазок из зева для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам

- ЭКГ, ЭХОКС для подтверждения поражения миокарда и оценка сократительной способности миокарда

- общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы для исследования функции печени

План лечения:

Госпитализация в специализированный гематологический центр.

Цитостатическая терапия, устранение анемии, геморрагического синдрома, антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия.