Тема№12.
Контрольные вопросы.
1.Синдром поражения миокарда. Определение, причины возникновения, ведущие признаки.
Определение: нарушение основных функций миокарда в результате воздействия различных причин, приводящих к развитию воспаления, некроза, кардиосклероза, гипертрофии.
Причины возникновения:
Миокардиты (острый или миокардитический кардиосклероз).
Кардиомиопатии.
ИБС (связана в основном с возникновением коронарогенной ишемии с дистрофическими изменениями и/или развитием инфаркта миокарда, и/или кардиосклероза.
Кардиосклероз (постмиокардитический, атеросклеротический, постинфарктный).
Заболевания, вызвавшие развитие гипертрофии миокарда вследствие увеличения нагрузки, объемом (недостаточность клапанов сердца) или давлением (артериальная и легочная гипертензии, стеноз клапанов сердца).
Поражение миокарда при других заболеваниях
В синдром поражения миокарда входят:
Синдром кардиомегалии.
Синдром нарушения ритма и проводимости.
Синдром сердечной недостаточности
Синдром кардиалгии
2 Синдром кардиомегалии. Определение, причины возникновения, клинические проявления. Синдром кардиомегалии
Сущность синдрома заключается в гипертрофии и дилатации отдельных (или всех) камер сердца.
Гипертрофия миокарда - это увеличение мышечной массы миокарда, которое в большинстве случаев носит компенсаторный характер и развивается при увеличении нагрузки на миокард того или иного отдела сердца (желудочков или предсердий).
Причины гипертрофии миокарда:
Увеличение преднагрузки.
Увеличение постнагрузки.
Идиопатическая гипертрофия миокарда (ГКМП - изучается на старших курсах).
Дилатация - это расширение одной или нескольких камер сердца, которое в одних случаях также может быть компенсаторным, развивающимся при увеличение нагрузки на данный отдел сердца (тоногенная дилатация), а в других может служить одним из признаков декомпенсации и резкого снижения сократительной способности миокарда (миогенная дилатация).
Причины дилатации:
Увеличение преднагрузки (тоногенная дилатация);
Увеличение постнагрузки (миогенная дилатация);
Острое повреждение миокарда (инфаркт, миокардит) /миогенная дилатация/.
Увеличение преднагрузки: перегрузка "объемом" обуславливает развитие эксцентрической гипертрофии, характеризующейся увеличением размеров камеры без утолщения ее стенки (митральная недостаточность, аортальная недостаточность, недостаточность трехстворчатого клапана).
Увеличение постнагрузки: перегрузка "сопротивлением" индуцирует развитие концентрической гипертрофии, характеризующейся утолщением стенок без увеличения размеров его камер (аортальный стеноз, митральный стеноз, артериальная гипертензия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз).
Кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка (рис17)
Причины: артериальная гипертензия, пороки аортальных клапанов, недостаточность митрального клапана, миокардитический, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз.
Клинические проявления:
Жалобы на боли в области сердца различного характера (по типу кардиалгии), но иногда больной может не предъявлять никаких жалоб.
При осмотре: смещение верхушечного толчка влево (при гипертрофии) и вниз (при дилатации).
При концентрической гипертрофии пальпаторно ощущается высокий, резистентный верхушечный толчок, при (эксцентрической гипертрофии) высокий и разлитой.
При перкуссии: расширение границ относительной тупости сердца влево и вниз, формирование аортальной конфигурации сердца.
При аускультации: ослабление первого тона на верхушке, при выраженной дилатации появление (чаще - протодиастолического и мезодиастолического) ритма галопа.
На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка
Рис. 17
На рентгенограммах - аортальная конфигурация сердца.
ЭХО-КС: утолщение стенок левого желудочка: ЗСЛЖ и МЖП >11мм, масса миокарда ЛЖ у мужчин >183г, у женщин>141г; расширение полости ЛЖ >56мм.
Кластер симптомов увеличения левого предсердия (рис 18).
Причины: Митральные порок сердца (стеноз и недостаточность).
Клинические проявления:
Обнаружение патологической пульсации во II-III межреберье слева от грудины.
Смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх и влево в III межреберье (за счет выбухания ушка левого предсердия) - формирование митральной конфигурации сердца.При сопутствующей легочной гипертензии при аускультации выслушивается акцент второго тона во II межреберье слева от грудины.
_______________________
Рис.18
Дилатация левого предсердия
На ЭКГ проявления Р-mitrale в отведениях (II, V1, V2).
На рентгенограмме удлинение и выбухание III дуги по левому контуру.
ЭХО-КС: увеличение полости ЛП >40мм.
Кластер симптомов увеличения правого желудочка (рис.19)
Причины: декомпенсированные пороки митрального клапана, пороки трикуспидального клапана, легочная гипертензия, легочное сердце.
Клинические проявления:
Пульсация шейных вен, особенно на выдохе, появление эпигастральной пульсации, не исчезающей на выдохе. Пульсация печени, не совпадающая по времени с пульсацией правого желудочка (симптом качелей).
Усиленный разлитой сердечный толчок в прекардиальной области.
Увеличение границ относительной сердечной тупости вправо и влево.
При аускультации ослабление I тона, при выраженной дилатации систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Ревер-Корвальо). При сопутствующей легочной гипертензии акцент II тона над легочной артерии.
На ЭКГ: косвенные признаки гипертрофии правого желудочка, на рентгенограмме при значительном увеличении правого желудочка он может выйти на правый контур, обуславливая появление III дуги по правому контуру.
Рис. 19
Гипертрофия и дилатация правого желудочка
ЭХО-КС: утолщение стенки ПЖ>5мм и полости ПЖ>25мм, при этом верхушка сердца выполнена ПЖ, так же наблюдается неопределенный или парадоксальный характер движения МЖП. СДЛА>30мм.рт.ст., СрДЛА>18мм.рт.ст.
Кластер симптомов увеличения правого предсердия
Причины: пороки трикуспидального клапана.
Клинические проявления:
Увеличение границ относительной сердечной тупости вправо.
На ЭКГ появление высокого Р - pulmonale в отведениях II, III.
На рентгенограмме - резкое расширение второй дуги правого контура
ЭХО-КС: Увеличение полости ПП в В-режиме.