Готовая домашка к занятию 16

1. Артериальная гипертензия. Определение и классификация.

СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

Артериальная гипертензия - группа заболеваний, ведущим симптомом при которых является стойкое повышения артериального давления выше 140/90 мм. рт. ст.

По этиологии делится:

Эссенциальная или первичная артериальная гипертензия (гипертоничекая болезнь, ГБ).

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии.

А. Почечные :

1. ренопаренхиматозные

2. реноваскулярные (вазоренальные)

Б. Эндокринные

В. Гемодинамические

Г. Нейрогенные

Д. Поздний токсикоз беременных

Е. Экзогенные: отравления, лекарственные воздействия.

ФАКТОРЫ

РИСКА ГБ:

1. Мужчины старше 55 лет;

2. Женщины старше 65 лет;

3. Курение;

4. Холестерин >6,5 ммоль/л;

5. Наследственность (для женщин моложе 65 лет;

6. для мужчин моложе 55 лет);

7. Сахарный диабет.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

По стадии

Стадия I – нет изменения в органах мишенях.

Стадия II – есть поражение органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, ангиопатия сетчатки, умеренная протеинурия).

Стадия III – наличие одного или нескольких сопутствующих

(ассоциированных) клинических состояний:

• ИБС;

• последствия ОНМК;

• гипертоническая ретинопатия (геморрагии и

экссудаты, отек соска зрительного нерва);

• креатинемия (более 2,0 мг/дл);

• расслаивающая аневризма аорты.

Классификация артериальной гипертензии

                              по уровню АД:

Систолическое Диастолическое

НОРМА <140 <90

В т.ч.:

Оптимальное менее 120 80

Нормальное менее 130 85

Высокое нормальное 130-139 85-89

 

Артериальная гипертензия

- мягкая АГ 1 ст 140-159 90-99

в т.ч. подгруппа «пограничная»* АГ 140-149 90-94

- умеренная АГ 2 ст 160-179 100-109

- тяжелая АГ 3 ст >180 >110

*Пограничная артериальная гипертензия - такая разновидность АГ, при которой систолическое и (или) диастолическое давление спонтанно колеблется в разное время от нормальных величин до уровня пограничной зоны (140/90-159/94 мм рт.ст.), органные изменения отсутствуют.

Гипертоническая болезнь - заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, характеризующееся артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях - органическими изменениями сосудов мышечно-эластического типа, почек, сердца, центральной нервной системы.

СИНДРОМЫ

ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

1.синдром артериальной гипертензии

2. синдромы поражения органов-мишеней

2.1. синдром поражения миокарда:

• 2.1.1. кластер симптомов кардиалгии

• 2.1.2. кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка (кардиомегалии);

- 2.1.3. sd нарушения ритма и проводимости

- 2.1.4. sd сердечной недостаточности

2.2. синдром сосудистой энцефалопатии

2.3. синдром поражения почек.

1.Синдром артериальной гипертензии.

Клинические проявления:

• АД более 139/90 мм рт. ст.;

• при осмотре можно заметить бледность или гиперемию лица;

пульс обычно симметричен, твердый, высокий и скорый;

• при перкуссии: - расширение границ сосудистого пучка (в норме поперечник сосудистого пучка равен 5-6 см, при стабильной аг - до 8 см и более). расширение границ сосудистого пучка влево происходит за счет развертывания петли аорты; расширение границ сосудистого пучка вправо - за счет расширения и удлинения восходящего отдела аорты.

• при аускультации: акцент II тона над аортой - прямой симптом АГ, тимпанический оттенок II тона свидетельствует о длительности и тяжести ГБ и об уплотнении стенок аорты

• рентгенологически: расширение восходящего отдела аорты, удлинение и развертывание дуги аорты.

• На ЭХО-КС расширение аорты > 40мм.

2.Синдромы поражения органов мишеней

2.1.СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА:

2.1.1. Кластер симптомов кардиалгии

Боли в области сердца различного характера, в том числе

• коронарные боли (во всех разновидностях);

• боли, связанные с раздражением бароре-цепторов стенки аорты. Возникают во время повышения АД, носят ноющий характер или чувство тяжести в области сердца, медленно ослабевают по мере снижения АД;

• постдиуретические боли обычно возникают спустя 12-24 часа после обильного диуреза на фоне приема мочегонных. Эти боли по характеру ноющие или жгучие, длительностью до 2-3 дней, ощущаются на фоне мышечной слабости. В основе их лежит дефицит К+;

• боли, связанные с продолжительным применением симпатолитических средств. При длительном назначении симпатолитики могут вызвать у отдельных больных истощение норадренолиновых депо сердечных симпатических нервов. При этом ощущается жжение или тяжесть в области сердца в течение многих часов;

• боли невротического характера, связанные с эмоциями.

2.1.2. Кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка (кардиомегалии);

• При пальпации определяется усиленный приподнимающий верхушечный толчок. В дальнейшем, когда к гипертрофии присоединяется дилатация левого желудочка, верхушечный толчок становится разлитым и смещается книзу и кнаружи от срединноключичной линии.

• Перкуторно определяется смещение границ сердца влево, сердце приобретает аортальную конфигурацию.

• При аускультации ослабление первого тона на верхушке.

• ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена влево (R1>RII>RIII),

Rv4<Rv5, Rv6

• При систолической перегрузке отмечается депрессия сегмента SТ в V5 и V6, появляется отрицательный зубец Т.

• Рентгенологически - закругление верхушки левого желудочка, смещение ее влево и вниз, сужение ретрокардиального пространства.

2.1.3. Синдром нарушения ритма и проводимости

• возникает вследствие электрической нестабильности миокарда, вызванной ишемией сердечной мышцы, нарушением нейро-гуморальной регуляции, гипока-лиемией при длительном употреблении диуретиков. Возможны разнообразные, в т.ч. угрожающие жизни нарушения ритма.

2.1.4. Синдром сердечной недостаточности

• При длительном течении АГ в связи со значительным увеличением постнагрузки развитие гипертрофии и дилятации ЛЖ приводит к острой или хронической недостаточности левого желудочка (см. синдром недостаточности ЛЖ). В последующем развивается хроническая тотальная застойная недостаточность кровообращения.

2.2. СИНДРОМ СОСУДИСТОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

• Включает в себя симптомы, связанные с функциональными и органическими изменениями сосудов головного мозга. Начальные признаки церебральной патологии - головная боль, головокру-жение, шум в ушах, снижение памяти, умственной работоспособности. Позже – ангиоспазмы с переходящими нарушениями мозгового кровообращения, инсультами.

• Критерием диагностики синдрома сосудистой энцефалопатии являются изменения сосудов глазного дна с развитием гипертонической ангиопатии (ретинопатии).

I степень - сегментарное или диффузное изменение артерий и артериол.

II степень - утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна (извилистость и расширение вен).

III степень - выраженный склероз и сужение артериол, их неравномерность, крупные и мелкие кровоизлияния (очаги, полосы, круги), экссудации (взбитая вата, ватные пятна - инфаркт сетчатки).

IV степень - то же + двухсторонний отек соска зрительного нерва, смазанность его краев, отслойка сетчатки, симптом "звезды".

2.3. СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

• Включает в себя большое разнообразие симптомов, начиная от начальных проявлений нефропатии, таких как микроальбуминурия, протеинурия, небольшое повышение креатинина от 1,2 до 2,0%, до развития развернутого синдрома хронической почечной недостаточности (ХПН).

РЕШАЮЩАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ АГ

1. Повышение АД выше 140/90 мм рт.ст.

2. Акцент II тона на аорте,

3. Аортальная конфигурация сердца, смещение левой границы сердца кнаружи,

4. Изменения на глазном дне.

Возможная симптоматика при АГ

а) кардиалгия,

б) сердцебиения, нарушения ритма,

в) жалобы, связанные с синдромом сосудистой энцефалопатии: головная боль, головокружение, нарушение зрения, чувство оглушенности, снижение памяти;

г) жалобы, свидетельствующие о левожелудочковой сердечной недостаточности - одышка, удушье,

о тотальной сердечной недостаточности - отеки, тяжесть в правом подреберье;

• наличие факторов риска,

• прогрессирующее течение,

• наличие гипертонических кризов;

При осмотре бледность или гиперемия лица;

При пальпации: приподнимающий верхушечный толчок;

При перкуссии: смещение границ сердца влево и вниз;

При аускультации: ослабление I тона на верхушке.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:

• наиболее социально значимые – ОИМ, ОНМК (мозговые или мозжечковые кровоизлияния, ишемический инсульт),

• ретинальные геморрагии (кровоизлияния на глазном дне) и экссудаты с отеком соска зрительного нерва и без него;

• расслаивающая аневризмы аорты;

• при сочетании ГБ и ИБС - учащение приступов стенокардии;

• острая левожелудочковая недостаточность,

• эклампсия;

• поражение почек: снижение показателей почечного кровотока и клубочковой фильтрации небольшая протеинурия, развитие ХПН в результате гиалиноза почечных артерий;

• гипертонический криз.

Гипертонический криз - это относительно внезапное, индивидуально чрезмерное повышение АД, с нарушением региональной гемодинамики (расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения различной степени тяжести).

Клинические проявления:

1. Относительное внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов)

2. Индивидуально высокий уровень артериального давления

3. Жалобы кардиального характера (сердцебиение, перебои и боли в области сердца, одышка)

4. Жалобы церебрального характера ("распирающие" головные боли в области затылка или диффузные, головокружение несистемного типа, ощущение шума в голове и ушах, тошнота, рвота, двоение в глазах, мелькание пятен, мушек).

5. Жалобы общеневротического характера (озноб, дрожь, чувство жара, потливость).

6. При крайне высоких цифрах АД, затяжном характере криза возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), психомоторное возбуждение, оглушение, судороги, кратковременная потеря сознания.

При сочетании внезапного повышения АД с головной болью диагноз криза вероятен, при наличии, кроме того, других жалоб – несомненен.

• А)

Б)Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может снижаться как при нарушениях просвета коронарных артерий.

2. Гипертоническая болезнь. Определение и классификация.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь (тогЪш пурейошсш) — заболевание, ведущим симптомом которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением нейрогуморальных механизмов его регуляции. Это заболевание широко распространено и встречается одинаково часто и у мужчин, и у женщин, особенно после 40 лет. Гипертензией считается повышение систолического артериального давления от 140—160 мм рт. ст. и выше и диастолического⁵ — 90—95 мм рт. ст. и выше. Гипертоническую болезнь необходимо отграничивать от симптоматической артериальной гипертензии, при которой повышение артериального давления является только одним из симптомов заболевания. Наиболее часто симптоматическая артериальная гипертензия встречается при заболеваниях почек, окклюзионном поражении почечных артерий (ренальная и вазоренальная артериальная гипертензия), некоторых болезнях эндокринных желез (болезнь Иценко—Кушинга, феохромоцитома, первичный альдостеронизм — синдром Конна), при коарктации аорты, атеросклерозе аорты и крупных ее ветвей и др.

Этиология и патогенез. Основной причиной, вызывающей гипертоническую болезнь, является чрезмерное нервное напряжение. Она нередко выявляется у лиц, перенесших тяжелые психические травмы или испытывающих длительные и сильные волнения; она встречается у людей, чья работа требует постоянного повышенного внимания либо связана с нарушением ритма сна и бодрствования, с влиянием шума, вибрации и т. д.

Предрасполагать к развитию гипертонической болезни могут неправильный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к избыточному потреблению поваренной соли. Предрасполагает к заболеванию и возрастная перестройка функции эндокринной системы, что подтверждает частое развитие гипертонической болезни в климактерический период.

Большое значение в развитии заболевания имеет наследственный фактор: гипертоническая болезнь гораздо чаще наблюдается у лиц, родители которых также страдали этим заболеванием.

Патогенез гипертонической болезни сложен. Вначале под влиянием стрессовых ситуаций возникают функциональные нарушения в коре головного мозга и в центрах гипоталамической области. Повышается возбудимость гипо-таламических вегетативных центров, в частности симпатической нервной системы, что приводит к спазму артериол, особенно почек, и возрастанию сосудистого почечного сопротивления. Это способствует увеличению секреции нейрогормонов ренин-гипертензин-альдостеронового звена, в результате чего повышается артериальное давление. Активация симпатико-адреналовой системы в начальных стадиях заболевания приводит к увеличению сердечного выброса, что

5 Величина нормального артериального давления с возрастом несколько возрастает, что необходимо учитывать врачу в своей практике.

235

также способствует повышению артериального давления. Сначала эти реакции непостоянны, появляются они главным образом в условиях стрессовых воздействий.

В дальнейшем повышение артериального давления становится более постоянным. Это можно объяснить следующим образом. В регуляции уровня артериального давления участвуют не только прессорные механизмы, но и депрессорные: простагландины почек, кинин-калликреиновая система почек и др. При гипертонической болезни взаимодействие этих систем нарушается, увеличивается влияние прессорного механизма, что приводит к стабилизации артериальной гипертензии. При этом возникают качественно новые гемодинамические изменения, выражающиеся в постепенном уменьшении сердечного выброса и нарастании общего периферического и почечного сосудистого сопротивления. Связанная с этим секреция ренина приводит к увеличению выработки ангиотензина, который стимулирует выделение альдостерона. Последний, воздействуя на минеральный обмен, вызывает задержку натрия и воды в стенках сосудов, что еще больше повышает артериальное давление.

Патологоанатомическая картина. При гипертонической болезни постепенно развиваются нарушение проницаемости сосудистых стенок, их белковое пропитывание, которое при более поздних или тяжелых формах заболевания приводит к склерозу или некрозу стенки мелких артерий и вторичным изменениям тканей органов. В стенках крупных сосудов обычно наблюдаются атеросклеротические изменения. Характерна неодинаковая степень поражения разных органов, поэтому возникают различные клинико-анатомические варианты болезни с преимущественным поражением сосудов сердца, мозга или почек (в последнем случае возникает «первичное сморщивание» почек).

Клиническая картина. В ранний период больные жалуются преимущественно на невротические нарушения. Их беспокоят общая слабость, снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонница, преходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, иногда сердцебиение. Позднее появляется одышка при физической нагрузке, подъеме на лестницу, беге.

Основным объективным признаком болезни является повышение как систолического (выше 140—160 мм рт. ст., или 19—21 гПа), так и диастолического (более 90—95 мм рт. ст., или 12 гПа) артериального давления. В начальных стадиях болезни артериальное давление часто подвержено большим колебаниям, позже его повышение становится более постоянным.

При объективном исследовании больного основные изменения находят при исследовании сердечно-сосудистой системы. Степень этих изменений зависит от стадии заболевания. В начале заболевания можно выявить повышение артериального давления, акцент II тона над аортой, при этом пульс становится твердым, напряженным. В случае более длительного повышения артериального давления можно выявить признаки гипертрофии левого желудочка: усиленный приподнимающийся верхушечный толчок, смещение левой границы сердца влево.

Выраженность изменений сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни можно определить с помощью дополнительных методов.

При рентгенологическом исследовании отмечают аортальную конфигурацию сердца за счет гипертрофии левого желудочка. Аорта удлинена, уплотнена и расширена.

На ЭКГ обнаруживают левый тип, смещение сегмента 5*— Т вниз, сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец Г в I—II стандартном и левых грудных отведениях (У₅ —У_б).

При исследовании глазного дна можно обнаружить сужение артериол сетчатки в начальных стадиях заболевания, расширение вен; при прогрессировании заболевания выявляются геморрагии и дегенеративные изменения в области желтого тела и зрительного нерва.

В последние годы для оценки ряда факторов, регулирующих уровень артериального давления, определяют активность ренина в плазме крови, экскрецию с мочой альдостерона, величину суточного выделения натрия.

236

Течение и осложнения. Длительное течение гипертонической болезни приводит к поражению сосудов, в первую очередь сосудов сердца, почек, головного мозга. Нередко одновременно развивается атеросклероз коронарных артерий, который может привести к развитию ишемической болезни сердца. У больных появляются симптомы стенокардии, может развиться инфаркт миокарда. В поздний период болезни может возникнуть сердечная недостаточность в связи с перенапряжением сердечной мышцы вследствие длительного повышения артериального давления; нередко она проявляется остро в виде приступов сердечной астмы или отека легких либо развивается хроническая недостаточность кровообращения. При тяжелом течении болезни может наступить понижение остроты зре­ния, связанное с изменением сосудов сетчатки. При поражении сосудов мозга под влиянием высокого артериального давления может возникнуть нарушение мозгового кровообращения, приводящего к параличам, нарушениям чувствительности, а нередко и к смерти больного. Оно обусловлено спазмом сосудов, тромбозом, геморрагиями в результате разрыва сосуда или выхода эритроцитов рег сНареёезт.

Поражение почек обусловливает нарушение их способности концентрировать мочу (возникает никтурия, изостенурия), что может повлечь за собой задержку в организме продуктов обмена, подлежащих выделению с мочой, и развитие уремии.

Для гипертонической болезни характерны периодически возникающие кратковременные резкие подъемы артериального давления - гипертонические кризы. Появлению кризов способствуют психические травмы, нервное перенапряжение, колебания атмосферного давления и др. Гипертонический криз проявляется внезапным подъемом артериального давления различной продолжительности (от нескольких часов до нескольких дней), который сопровождается резкой головной болью, головокружением, ощущением жара, потливостью, сердцебиением, колющими болями в области сердца, иногда нарушением зрения, тошнотой, рвотой. В тяжелых случаях во время криза может наблюдаться потеря сознания. Больные во время криза возбуждены, испуганы либо вялы, сонливы, заторможены. При аускультации сердца выявляют акцент II тона над аортой, тахикардию. Пульс учащается, но может не меняться или урежаться, напряжение его увеличивается. Артериальное давление резко повышается. В поздних стадиях болезни, когда имеются органические изменения сосудов, во время криза могут возникнуть нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность.

Течение заболевания может быть различным. В зависимости от выраженности и степени устойчивости повышения артериального давления выделяют 3 формы гипертонической болезни: легкую (диастолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст.), умеренную (диастолическое артериальное давление достигает 115 мм рт. ст.) и более тяжелую (диастолическое артериальное давление превышает 115 мм рт. ст. и выше).

Кроме того, в течении заболевания выделяют 3 стадии. Стадия I характеризуется периодическими подъемами артериального давления под воздействием стрессовых ситуаций, в обычных же условиях артериальное давление нормальное. Во II стадии артериальное давление повышено постоянно и более значительно. При объективном обследовании находят признаки гипертрофии левого желудочка и изменения на глазном дне. В III стадии наряду со стойким значительным повышением артериального давления наблюдаются склеротические изменения в органах и тканях с нарушением их функции; в этой стадии могут развиваться сердечная и почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая ретинопатия. В этой стадии болезни артериальное давление может снизиться до нормальных цифр после перенесенных инфаркта миокарда, инсультов.

Лечение. При гипертонической болезни проводят комплексную терапию, причем большое значение имеет нормализация условий труда и отдыха, полный отказ от курения, достаточный сон, занятия лечебной гимнастикой. Наряду с соблюдением режима необходим прием седативных средств, улучшающих сон, выравнивающих процессы возбуждения и торможения в головном мозге. Из лекарственных средств применяют гипотензивные

237

препараты, которые угнетают повышенную активность вазомоторных центров и тормозят синтез норадреналина; мочегонные препараты — салуретики, снижающие содержание внутриклеточного натрия, блокаторы альдостерона, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

3. Факторы риска развития ГБ.

4. Семиотика и синдромология гипертонической болезни.

5. Осложнения гипертонической болезни.

6. Гипертонический криз, определение и клиника.

Для гипертонической болезни характерны периодически возникающие кратковременные резкие подъемы артериального давления - гипертонические кризы. Появлению кризов способствуют психические травмы, нервное перенапряжение, колебания атмосферного давления и др. Гипертонический криз проявляется внезапным подъемом артериального давления различной продолжительности (от нескольких часов до нескольких дней), который сопровождается резкой головной болью, головокружением, ощущением жара, потливостью, сердцебиением, колющими болями в области сердца, иногда нарушением зрения, тошнотой, рвотой. В тяжелых случаях во время криза может наблюдаться потеря сознания. Больные во время криза возбуждены, испуганы либо вялы, сонливы, заторможены. При аускультации сердца выявляют акцент II тона над аортой, тахикардию. Пульс учащается, но может не меняться или урежаться, напряжение его увеличивается. Артериальное давление резко повышается.