Мочекаменная болезнь

XXVII. Клинические проявления включают гематурию, почечную колику и инфекции мочевых путей; иногда камни обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. При двусторонней обструкции мочевых путей камнями возможно развитие олигурии и ОПН.

XXVIII. Диагностика. При почечной колике проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и экскреторную урографию. На обзорных рентгенограммах хорошо видны кальциевые (самые частые) и многие трипельфосфатные камни, хуже — цистиновые и совсем не видны уратные камни — их выявляют на экскреторных урограммах. Экскреторная урография позволяет также выявить расширение и деформацию мочевых путей. Лабораторное обследование включает анализ мочи с определением pH и кристаллов, посев мочи и определение натрия, калия, креатинина, кальция, фосфора и мочевой кислоты в сыворотке. Отошедшие камни сохраняют для анализа их состава. При первом отхождении кальциевого камня от дальнейшего обследования можно воздержаться. В остальных случаях (некальциевые камни, рецидив кальциевого камня) необходимо выяснить причину камнеобразования. Обследование определяется составом камня и может включать определение сывороточного уровня ПТГ и суточной экскреции кальция, фосфора, мочевой кислоты, креатинина, натрия, оксалата, цитрата, мочевины и цистина. В дальнейшем для оценки эффективности терапии биохимическое и рентгенологическое обследование повторяют ежегодно.

XXIX. Лечение почечной колики заключается в обезболивании. При обструкции мочевых путей или присоединении инфекции показано хирургическое удаление камня. Дальнейшее лечение направлено на предупреждение образования новых камней. При всех видах камней показано обильное питье, диурез должен быть не меньше 2,5 л/сут. Диета и медикаментозное лечение зависят от состава камня.

А. Кальциевые камни (на их долю приходится 80% всех камней) состоят из оксалата и фосфата кальция. Образованию кальциевых камней способствуют гиперкальциурия, оксалурия, гипоцитратурия и гиперурикозурия; лечение состоит в коррекции этих нарушений.

1. Гиперкальциурия (экскреция кальция более 4 мг/кг/сут при содержании кальция в рационе 800—1000 мг/сут) развивается при усилении резорбции костей, снижении канальцевой реабсорбции и повышении всасывания кальция в кишечнике. Эти условия возникают при многих заболеваниях (первичный гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, дистальноканальцевый ацидоз, гипервитаминоз D), однако у большинства больных с гиперкальциурией этих заболеваний нет. Основная причина гиперкальциурии в этих случаях — усиленное всасывание кальция в кишечнике, причина этого явления точно не установлена. Содержание кальция в рационе снижают до 800 мг/сут (более строгое ограничение приводит к оксалурии и остеопении), белка — до 1 г/кг/сут, поваренной соли — до 10 г/сут (по возможности до 6 г/сут). Назначают обильное питье (диурез должен составлять 2—3 л/сут). Если диета не дает результата, назначают тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, 25—50 мг внутрь 1 раз в сутки). Во время лечения регулярно определяют кальций сыворотки и экскрецию кальция.

2. Гиперпаратиреоз, приводящий к образованию камней в почках, — показание к паратиреоэктомии.

3. Оксалурия (экскреция оксалата более 0,7 мг/кг/сут) возникает при избытке оксалатов в рационе, синдроме нарушенного всасывания (желчные кислоты, попадая в толстую кишку, усиливают всасывание оксалата) и при ферментопатиях с повышенным образованием оксалата в организме. Ограничивают потребление продуктов, богатых оксалатом (щавель, шпинат, какао, арахис), при синдроме нарушенного всасывания дополнительно назначают препараты кальция и холестирамин.

4. Гипоцитратурия (экскреция цитрата менее 200 мг/сут). Назначают цитрат калия, 20 мэкв внутрь 3 раза в сутки.

Б. Уратные камни образуются при гиперурикозурии (экскреция мочевой кислоты более 11 мг/кг/сут), уменьшении диуреза и кислой реакции мочи. Назначают обильное питье (диурез должен составлять не менее 2 л/сут) и ощелачивающие препараты, например раствор Шола (1 ммоль лимонной кислоты и 1 ммоль цитрата натрия в 1 мл), 20 мл внутрь 2—3 раза в сутки. Больной должен самостоятельно следить за pH мочи, поддерживая его в пределах 6,50—7,00. При неэффективности этих мер назначают аллопуринол, 300 мг внутрь 1 раз в сутки (пробенецид и другие урикозурические средства противопоказаны).

В. Цистиновые камни образуются при цистинурии (наследственный дефект транспорта ряда аминокислот в почечных канальцах). Назначают обильное питье (диурез должен превышать 3 л/сут) и раствор Шола, 30 мл внутрь 4 раза в сутки (pH мочи должен превышать 7,00). Цистин очень плохо растворим, и этих мер часто недостаточно. Назначают пеницилламин (1—2 г/сут внутрь) или тиопронин (эти препараты нефро- и миелотоксичны и нередко вызывают аллергические реакции).

Г. Трипельфосфатные камни образуются в присутствии бактерий, вырабатывающих аммиак (Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa); до удаления этих камней антибактериальная терапия, как правило, неэффективна.

Пиелонефрит

А. Острый первичный пиелонефрит

1. Диагностика. Заболевание проявляется лихорадкой, болью в пояснице и боковых отделах живота, симптомами инфекции нижних мочевых путей. Микроскопия мочи выявляет бактериурию, лейкоцитурию, иногда лейкоцитарные цилиндры. Посев мочи обязателен. Самый частый возбудитель — Escherichia coli.

2. Лечение. В легких случаях амбулаторно назначают ТМП/СМК, амоксициллин/клавуланат или фторхинолоны на 14 сут. При тяжелом течении, тошноте и рвоте, а также беременным антибиотики вводят парентерально. Назначают ТМП/СМК, цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны или аминогликозиды (можно в сочетании с бета-лактамными антибиотиками). Если окраска мочи по Граму выявила энтерококков, назначают ампициллин, 1 г в/в каждые 6 ч; иногда в сочетании с гентамицином, 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. Если после 48 ч лечения острого пиелонефрита сохраняется бактериурия, антимикробную терапию меняют в соответствии с результатами посева.

Б. Вторичный и осложненный пиелонефрит

1. Диагностика. Для выявления абсцессов, эмфизематозного пиелонефрита, мочекаменной болезни применяют КТ и экскреторную урографию.

2. Лечение. При внутрипочечном абсцессе необходимо дренирование и длительная антимикробная терапия. При эмфизематозном пиелонефрите проводят экстренную нефрэктомию. При мочекаменной болезни применяют анальгетики и решают вопрос об удалении камня.