План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ, общий белок и фракции, билирубин и фракции, креатинин, мочевина, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, СРБ, сулемовая, тимоловая пробы, Na, К);

4. Коагулограмма;

5. Анализ кала на скрытую кровь;

6. ФЭГДС;

7. Рентгенография органов грудной клетки;

8. ЭКГ;

9. Эхо-КГ;

10. УЗИ органов брюшной полости;

11. Радионуклидное сканирование печени.

Результаты проведенного обследования:

1. Общий анализ крови: Нв - 94 г/л, эр. – 2,8 х 10¹²/л, тромб. – 96 x 10⁹/л, лейк. – 3,2 х 10⁹/л, П - 3%, С – 65%, Л – 30 %, М – 2%, СОЭ – 50 мм/ч.

Заключение: нормохромная, нормоцитарная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.

2. Общий анализ мочи: относительная плотность 1025, лейк. – 0-1, слизь ++, билирубин +++.

Заключение: билирубинурия.

3. Б/х анализ крови: общ. белок – 53 г/л; альбумин 45 %, глобулины: 55 %, альфа 1 - 3,0 %, альфа 2 - 16 %, бета - 10,5 %, гамма – 25 %, мочевина – 7,86 ммоль/л; креатинин – 77 ммоль/л, билирубин общ. – 120 мкмоль/л; непрямой билирубин – 50 мкмоль/л, прямой билирубин – 70 мкмоль/л; холестерин – 3,6; глю – 5,1 ммоль/л; АсАТ – 80 Ед/л; АлАТ – 130 Ед/л; ЛДГ – 136 Ед/л, сулемовая проба 1,5 мл, тимоловая проба 0,8 ед., ГГТП – 140 мкмоль/ч x л; Na – 180 ммоль/л, К – 3,2 ммоль/л, СРБ - +.

Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, повышение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТП, СРБ, гипернатриемия, гипокалиемия.

4. Коагулограмма: протромбин 90 %, ПТИ – 80 %, фибриноген – 2 г/л.

Заключение: снижение содержания протромбина в крови, снижение ПТИ

5. Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный;

6. ФЭГДС – варикозно-расширенные вены пищевода;

7. Рентгенография органов грудной клетки: справа определяется гомогенная тень жидкости с верхней границей, смещающейся при наклоне тела. Тень сердца увеличена преимущественно в левую сторону.

8. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, вольтаж зубцов снижен. ЧСС 76 в мин. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

9. Эхо-КГ: гипертрофия стенок левого желудочка;

10. УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, неоднородная по структуре с мелкими очагами фиброза, селезенка увеличена в размере.

11. Радионуклидное сканирование печени: холодные зоны печени.

12. Биопсия печени: мелкоузловое поражение печени (узлы 1-3 мм), жировая дистрофия гепатоцитов, тельца Меллори.

Заключительный клинический диагноз

Диагноз: Микронодулярный цирроз печени смешанной этиологии (алкогольной и вирусной), субкомпенсированный, стадия обострения, активная фаза, медленно прогрессирующее течение. Портальная гипертензия (резко выраженные клинические проявления). Асцит. Правосторонний гидроторакс. Алкогольная гипертрофическая кардиомиопатия. ХСН I. – выставлен на основании следующих синдромов:

1. Синдром портальной гипертензии (ведущий): вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, расширение подкожных вен на боковых поверхностях живота – симптом «головы медузы», асцит, спленомегалия - селезенка при пальпации плотная, увеличена в размере 12 х 9 см; по данным ФЭГДС – варикозное расширение вен пищевода;

2. Синдром асцита: увеличение в объеме живота, определение свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии, стрии вокруг пупка; лабораторно – гипоальбуминемия, гипернатриемия, гипокалиемия;

3. Синдром гепатоспленомегалии: при осмотре в области правого подреберья ограниченное выпячивание, небольшое отставание в акте дыхания, увеличение размеров печени – 15 х 12 х 10 см, край печени выходит из под края реберной дуги на 4 см, при пальпации плотный, мелкобугристый, слабо болезненный, селезенка увеличена – при осмотре в области левого подреберья ограниченное выпячивание, размеры селезенки 12 х 9 см, плотная при пальпации.

4. Синдром гиперспленизма: анемия, лейкопения, тромбоцитопения;

5. Синдром цитолиза: повышения уровня АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛДГ.

6. Мезенхимально-воспалительный синдром: ускорение СОЭ, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, повышение афльфа 2 и гамма глобулинов крови, СРБ +.

7. Синдром печеночно-клеточной недостаточности:

1. Нарушение белковообразующей функции: снижение веса, нарастающие отеки голеней и стоп, асцит; лабораторно – снижение протромбина, ПТИ.

2. Нарушение липидной функции печение: гипохолестеринемия;

3. Нарушение пигментной функции печени: желтушность кожных покровов и слизистых оболочек; лабораторно – гипербилиребинемия, билирубинурия, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы.

4. Нарушение обезвреживающей функции печени: бледно-желтушные кожные покровы, телеангиоэктазии на коже верхней половины туловища, пальмарная эритема, лакированный малиновый язык, увеличение размеров печени – 15 х 12 х 10 см, край печени выходит из под края реберной дуги на 4 см, при пальпации плотный, мелкобугристый, слабо болезненный;

8. Синдром билиарной диспепсии: тошнота, горечь во рту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул;

9. Синдром желтухи: бледно-желтушные кожные покровы, кожный зуд, желтушность слизистых оболочек.

10. Синдром астенический: слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снижение аппетита;

11. Болевой синдром: жалобы на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое;

12. Синдром гидроторакса: при осмотре правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание отсутствует на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа. При сравнительной перкуссии - ясный легочный тон над всей поверхностью легких, только на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа притупление перкуторного тона. При аускультации на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа дыхание не выслушивается, по остальной поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония усилена в той же области; на рентгенограмме справа определяется гомогенная тень жидкости с верхней границей, смещающейся при наклоне тела.

13. Синдром сердечной недостаточности: жалобы на одышку смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое.

14. Cиндром кардиомегалии: кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка – смещение верхушечного толчка влево, расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – тоны приглушены, I тон ослаблен на верхушке. На ЭКГ и Эхо-КГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

15. Клинико-анамнестический синдром:в 1996 году был выставлен диагноз – острый вирусный гепатит С, проводилось медикаментозное лечение по поводу данного заболевания, после которого самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, рвота, исчезла желтушность кожи и слизистых. После лечения больной рекомендации врача, диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение состояния в 2004 году, диагноз - микроузловой цирроз печени смешанной этиологии, субкомпенсированный, с начальными явлениями портальной гипертензии. После проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. Настоящее ухудшение самочувствия началось с начала апреля 2014 года. Больной стал жаловаться на постоянные тянущие, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, алкоголя или после физической нагрузки, уменьшающиеся в покое, чувство горечи во рту, тошноту, вздутие живота и чувство тяжести после приема пищи, уменьшающиеся после акта дефекации, частый жидкий стул, похудание на 10 кг, кожный зуд; стал отмечать пожелтение кожных покровов увеличение в объеме живота, нарастающие отеки голеней и стоп. Появилась одышка смешанного характера, которая возникает при умеренной физической нагрузке и проходит в покое, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость днем, бессонница ночью, апатия, головные боли, снизился аппетит. В связи с данными жалобами обратился к участковому терапевту и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение КБ № 8 для обследования и стационарного лечения.