Anamnesis vitae

Родился в г. Обнинске в 1970 году. В росте и развитии от сверстников не отставал. Образование – среднее.

Семейно-половой анамнез: не женат.

Трудовой анамнез.

По профессии электрик. Условия труда благоприятные, конфликтов на работе нет.

Бытовой анамнез.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет с сестрой и ее мужем, конфликтов в семье нет. Питание неправильное, нерегулярное, диету не соблюдает. Вредные привычки: курит по 1 пачке в день в течение 10 лет, злоупотребляет алкоголем.

Перенесенные заболевания: ветрянка в детстве, простудные заболевания, вирусный гепатит С. ВИЧ, сифилис, туберкулез, малярию – отрицает.

Эпидемиологический анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузии не проводились.

Наследственность не отягощена.

Данные физикальных методов исследования.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение - активное. Телосложение правильное, пониженного питания. Конституция – астеническая. Рост 175 см, вес 56 кг. ИМТ = 18,2 кг/м², недостаточная масса тела. Осанка сутуловатая. Температура 36,7^оС. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-желтушные, сухие, встречаются телеангиоэктазии преимущественно на коже верхней половины туловища, следы от расчесов, пальмарная эритема. Тургор кожи снижен. Оволосение по мужскому типу. Ногти бледные, с поперечной исчерченностью, ломкие. Видимые слизистые бледно-желтушного цвета, влажные, лакированный малиновый язык.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, болезненности и крепитации при пальпации не выявлено. Периферических отеки – в области голеней и стоп, увеличение живота в объеме.

Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются.

Зев розового цвета, отечности и налетов нет. Миндалины не увеличены, бледно-розовые, без налета и отечности.

Степень развития мышц – удовлетворительная, тонус сохранен, симметричен, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости правильной формы, без деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Состояние системы дыхания

Дыхание через нос свободное.

Грудная клетка правильной формы, правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Форма грудной клетки - астеническая.

Грудная клетка плоская, узкая, удлиненная (переднезадний и боковой размеры уменьшены), правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. Форма грудной клетки – астеническая. Отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины.

Окружность грудной клетки 95 см. Окружность грудной клетки при максимальном вдохе 99 см. Окружность грудной клетки при максимальном выдохе 93 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см.

Тип дыхания – брюшной. ЧДД 19 в мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение вдоха и выдоха 1:3.

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание отсутствует на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа.

При сравнительной перкуссии - ясный легочный тон над всей поверхностью легких, только на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа притупление перкуторного тона.

Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига 4 см.

	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VIIшейного позвонка	Остистый отросток VIIшейного позвонка
Ширина полей Кренига	7 см	7 см
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии	VIребро	Не определяется
По среднеключичной линии	VI межреберье	Не определяется
По передней подмышечной линии	VIIребро	VIIмежреберье
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIIIмежреберье
По задней подмышечной линии	IX ребро	IXмежреберье
По лопаточной линии	Xребро	Xмежреберье
По околопозвоночной линии	Xребро	Xмежреберье
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
По среднеключичной линии	4 см	Не определяется
По задней подмышечной линии	6 см	6 см
По лопаточной линии	5 см	5 см

При аускультации на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа дыхание не выслушивается, по остальной поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание.

Бронхофония усилена на уровне 7-8 ребер по передней подмышечной и средней подмышечной линии спереди и сзади в межлопаточной области справа.

Состояние сердечно-сосудистой системы

Осмотр шеи: видимая пульсация артерий не определяется. Вены шеи не расширены. Венный пульс: не выражен. В области сердца видимая пульсация отсутствует.

При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, ширина 2 см, низкий, умеренной силы и резистентности. Дрожание в области сердца не определяется. Эпигастральной пульсации нет. Сердечный толчок не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии отсутствуют.

Перкуссия

Границы	Относительная тупость сердца	Абсолютная тупость сердца
Правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины, в IV межреберье	проходит по левому краю грудины в IV межреберье
Левая	V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии	на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье
Верхняя	левая парастернальная линия на уровне III ребра	на уровне IV ребра по левой парастернальной линии
Талия сердца	по парастернальной линии в III межреберье

Границы сосудистого пучка: располагается во II межреберье по краям грудины; ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца: аортальная.

Поперечник сердца 11 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ослабление I тона на верхушке. ЧСС 87 в мин. Патологических шумов – нет.

Исследование сосудов

Исследование артерий: состояние артерий при пальпации: височных, сонных, плечевых - пульсация с двух сторон симметричная, уплотнение стенки извилистость не определяются. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный; ритмичный, равномерный; частота 87 в мин.; удовлетворительного наполнения и напряжения; АД на обеих руках одинаковое - 130/80 мм. рт. ст.

Исследование вен: выбухания и пульсации наружных яремных вен не выявлено, венный пульс не выражен.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, лакированный, малинового цвета. Запах изо рта нормальный. Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, увеличен в объеме. Окружность живота на уровне пупка – 90 см. При осмотре живота видны стрии вокруг пупка, развитые подкожные вены на боковых поверхностях живота – симптом «головы медузы».

При перкуссии в брюшной полости определяется свободная жидкость. При перкуссии в горизонтальном положении определяется тупой звук над боковыми областями живота, посередине живота – кишечный тимпанит. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука влево, а в области правого фланка – определяется тимпанит.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Менделя отрицательный.

При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, смещаемого цилиндра диаметром 2,5 см. Слепая кишка - урчание при пальпации. Восходящая толстая кишка, нисходящая толстая кишка - пальпируются в виде цилиндров, толщиной 3 см. Мягкие, эластичные, ровные, неподвижные, безболезненные, не урчат. Поперечноободочная кишка пальпируется в форме цилиндра, диаметром 3 см. Мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, не урчит. Пальпируется на 2,5 см ниже большой кривизны желудка.

Желудок: область эпигастрия не выбухает. Нижняя граница желудка при пальпации определяется на 3 см выше пупка в виде мягкого, эластичного, безболезненного валика. Привратник не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Червеобразный отросток - область пальпации червеобразного отростка безболезненна, аппендикс не пальпируется.

При аускультации живота выслушивается умеренное количество перистальтических шумов (5 шумов в минуту).

Печень и желчный пузырь

При осмотре - ограниченное выпячивание в области правого подреберья и небольшое ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.