55. Средства и принципы медикаментозного лечения болевого синдрома. Наркотическое обезболивание. Показания, противо­показания, документальное оформление (приказ мз).

Применяется единая тактика лечения острых и хронических БС, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности. Последняя устанавливается врачом по простой шкале:

Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, т.к. показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бунренорфин, пиритрамид, промедол, просидел, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3-4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).

Слабый БС (1 балл) должен устраняться с помощью аналы-етиков периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин, парацетамол или др.).

При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.

Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3-4 балла) ОБС и ХБС (см. ниже). Противопоказания: назначение наркотических средств противопоказано пациентам с клиникой угнетения центральной нервной системы (ЦНС) любого генеза и нарушениями дыхания.

Такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильно действующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений, связанных с угнетающим действием наркотиков на жизненно важные функции. Максимальная продолжительность назначения наркотических средств определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения БС и для многих типичных с

Вскрытие ампул, введение ампулированных наркотических средств и психотропных веществ пациенту производится процедурной (палатной) медицинской сестрой в присутствии врача с отметкой о проведенной инъекции истории болезни и листке назначения,заверенной подписями медицинской сестры и врача.Прием пациентом пероральных наркотических средств и психотропных веществ производится в присутствии процедурной (палатной) медицинской сестры и врача, при этом факт приема должен быть отражен в истории болезни и листке назначения, заверенной

подписями медицинской сестры и врача". (п. 7 в ред. Приказа Минздрава РФ от 16.05.2003 N 205)Лечебно-профилактические учреждения должны иметь в местах хранения и на постах дежурных врачей и сестер таблицы высших разовых и суточных доз наркотических средств и психотропных веществ, а также таблицы противоядий при отравлениях ими.(в ред. Приказа Минздрава РФ от 16.05.2003 N 205)

9. В отделениях и кабинетах лечебно-профилактического учреждения полежат количественному учету все наркотические средства и психотропные вещества у главной медицинской сестры, у старшей медицинской сестры, на постах и процедурных кабинетах.Учет ведется в журнале регистрации в установленном порядке".

56. Виды местного обезболивания; фармакохимическая (терминальная, инфильтрационная, проводниковая).

— искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. Позволяет проводить безболезненно различные оперативные вмешательства, перевязки и диагностические манипуляции. При этом сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь — тактильная чувствительность, а также чувство давления.    Не требуется специальной предоперационной подготовки, после операции, больной не нуждается в постоянном наблюдении.    Осложненияобычно связаны с индивидуальной непереносимостью, передозировкой местных анестетиков или нарушениями техники анестезии. Возможны возбуждение, головокружение, тремор, аллергические реакции (в т.ч. бронхоспазм или ларингоспазм), бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги; в тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. Для профилактики осложнений обязательны выяснение индивидуальной чувствительности к местным анестетикам, тщательное соблюдение их дозировки и техники анестезии.

Инфильтрационная анестезия. пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика, который приходит в соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина до «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Чаще всего применяют инфильтрационную анестезиюпо Вишневскому(метод «ползучего инфильтрата»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Расход его 1,5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю. Терминальная анестезия— наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и пиромекаин. Применяется при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта. Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где предстоит операция. Особенностьюпроводниковой анестезииявляется постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем — дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.

Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, бупивакаин. Используются небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина — 1-2% растворы).

Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах.

Наибольшее распространение получили:

— Анестезия по Лукашевичу-Оберсту — при операциях на пальцах, наиболее часто используемая при вскрытии панариция. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее от него справа и слева от кости вводят из двух точек по 1-2 мл 1-2% новокаина (лидокаина), после этого через 5-7 минут после проверки достижения анестезии (пальпация инъекционной иглой) производят разрез. В последнюю очередь наступает анестезия ногтевой фаланги (через 7-10 минут).

— Анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти.

— Блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности. — Блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.

Следует отметить, что проводниковая анестезия наряду со спинномозговой и перидуральной все чаще используется в современной хирургии как самостоятельно, так и в комбинации с НЛА и другими формами общего обезболивания.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ И СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведения болевого импульса (корешки спинного мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используются при операциях на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможно и самостоятельное их применение, и комбинация с методами общей анестезии.

57. Препараты для местной анестезин, механизм их действия, основные характеристики. Техника отдельных видов местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения (классификация) и пути их пре­дупреждения.

Сущность местной анестезиизаключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия.

В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы: - сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами, - амиды ксилидинового ряда.

Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами

Кокаин— исторически первый местный анестетик. Используется для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС.

Дикаин— довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы.

Новокаин— один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Амиды ксилидинового ряда

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин)— дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции.

Тримекаин— менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используется реже.

Пиромекаинприменяется для терминальной анестезии, превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и дикаин.

Маркаин (бупивакаин)— один из наиболее распространенных современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.

В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии: - терминальная (блокада рецепторов), - инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов), - проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений), - эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).

ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Терминальная анестезия— наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и пиромекаин. Применяется при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Метод инфильтрационной анестезиииспользуется в хирургической практике довольно часто, в отличие от терминальной. Местная инфильтрационная анестезия применяется при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.

Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).

Для инфильтрационной анестезии используются новокаин, лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин).

В настоящее время инфильтрационная анестезия осуществляется по принципам, разработанным А. В. Вишневским (метод «тугого ползучего инфильтрата»):

1. Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве

Применяют 0,25-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г сухого вещества анестетика).

2. Метод тугого инфильтрата

Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани — образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новая инъекция анестетика осуществляется в край инфильтрата. Таким образом болезненным является только первое введение.

3. Послойность

Раствор анестетика вводится послойно. В первую очередь инфильтрируется кожа, за счет обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после ее рассечения инфильтрируется подкожная клетчатка, она рассекается. После этого анестетик вводится под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекаются указанные образования и т. д.

4. Учет строения фасциальных футляров

Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечнофасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.

5. Принцип гидравлической препаровки тканей

Введение большого количества раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает выделение различных анатомических образований.