Эталоны ответов.

1. Хронический гепатит - это диффузный воспалительный процесс в печени, длящийся более 6 месяцев.

2. а) 1. Вирусы гепатитов В, С, D, G

2. Аутоиммунные нарушения

3. Лекарственные препараты

4. Токсические воздействия (алкоголь, промышленные яды)

б) 1. Вирусный (В, С, D)

2. Аутоиммунный

3. Лекарственный

4. Идиопатический

3. Морфологически хронический гепатит характеризуется выраженной в различной степени воспалительной гистио-, плазмо- и лимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, перипортальных трактов с проникновением внутрь - к центру дольки, умеренно выраженными дистрофическими изменениями и некрозами гепатоцитов, умеренным фиброзом без обязательного вовлечения в процесс каждой дольки. При доброкачественном течении заболевания все эти изменения выражены умеренно, воспалительная инфильтрация локализуется преимущественно в портальных трактах, не нарушая цитоархитектоники дольки. При тяжелом течении указанные изменения резко выражены, воспалительные инфильтраты распространяются от портальных трактов внутрь дольки, вызывая как бы отсечение пограничной мембраны (ступенчатые некрозы), а также мостовидные (между центрами соседних долек) и мультилобулярные некрозы.

4. а) 1. Астеновегетативный синдром

2. Диспептический синдром

3. Синдром желтухи паренхиматозного типа (внутрипеченочный холестаз)

4. Гепатоспленомегалия

5. Синдром функциональной недостаточности печени (гепатоцеллюлярной недостаточности)

б) 1. Цитолитический синдром (повышение активности ALT, AST, LDH, повышение уровня сывороточного железа)

2. Синдром внутрипеченочного холестаза (повышение общего билирубина сыворотки крови за счет обеих его фракций, преимущественно связанного билирубина - глюкуронида, появление билирубина в моче, в моче присутствует уробилиноген, в кале снижено количество стеркобилина, повышение щелочной фосфатазы, повышение холестерина и бета-липопротеидов)

3. Мезенхимально-воспалительный синдром (гипер-гамма-глобулинемия, гипер- и дисиммуноглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, увеличение СОЭ, повышение С-реактивного белка, повышение уровня серомукоида)

4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гипербилирубинемия за счет свободной (неконъюгированной) фракции; снижение в крови протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина; снижение альбуминов; снижение трансферрина; снижение эфиров холестерина и альфа-липопротеидов; снижение холинэстеразы; нарушение пробы с галактозой, задержка экскреции бромсульфалеина, аминоацидурия)

5. Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание с диффузной перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени с выраженными в разной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

6. 1. Хронические вирусные гепатиты В, С, D

2. Алкоголизм

3. Аутоиммунные гепатиты

4. Воздействие гепатотропных лекарственных и токсических веществ (цитостатики, противотуберкулезные препараты, допегит, фторотан, тетрациклины, парацетамол, препараты золота, соединения ртути, свинца, нафталаны, ароматические бензольные соединения и прочие)

5. Генетические нарушения обмена веществ (недостаточность альфа-1-анти-трипсина, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, галактоземии)

6. Венозный застой в печени при хронической сердечной недостаточности (кардиогенный цирроз), обструкция венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари)

7. Обтурация внутрипеченочных (первичный склерозирующий холангит) и внепеченочных желчных путей

7. Нарушение нормальной архитектоники печени с развитием:

1) дистрофических изменений

2) некрозов гепатоцитов

3) фиброза

4) узловой регенерации (мелкие узлы менее 3 мм - при микронодуллярном и крупные узлы свыше 3 мм - при макронодуллярном циррозе)

5) воспалительных инфильтратов (при активном циррозе)

8. 1. Сосудитые звездочки (телеангиоэктазии в области верхней половины туловища)

2. Пальмарная эритема - печеночные ладони

3. "Лакированный" язык, "лакированные" губы

4. Гинекомастия

5. Ксантомы, ксантолазмы

6. Пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол"

7. Контрактура Дюпюитрена

8. Выпадение волос в области лобка, подмышечных ямок

9. 1. Астеновегетативный синдром

2. Диспептический синдром

3. Синдром паренхиматозной желтухи

4. Гепатолиенальный синдром

5. Синдром гепато-целлюлярной недостаточности

6. Синдром портальной гипертензии

10. 1. Метеоризм

2. Олигурия

3. Спленомегалия

4. Асцит, отеки

5. Варикозное расширение вен передней брюшной стенки, пищевода, желудка, геморроидальных (порто-центральные, порто-кавальные, кава-кавальные, спленоренальные анастомозы)

6. Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения при разрыве варикозно расширенных вен пищевода, желудка, кишечника

11. 1. Экзогенная кома (шунтовая, порто-кавальная, ложная) - обусловлена поступлением в общий кровоток из кишечника по отводным анастомозам (шунтам), минуя печень, аммиака, фенолов, индолов, метилмеркаптана, ароматических и содержащих серу аминокислот

2. Эндогенная (распадная, истинная) кома - гепатаргия вследствие массовых некрозов паренхимы печени с тяжелой энцефалопатией вследствие интоксикации продуктами белкового распада на фоне тяжелой гепато-целлюлярной недостаточности

3. Смешанный вариант комы - встречается чаще всего, связан с некрозами паренхимы и коллатеральным кровообращением. При этом патогенез развивающейся печеночной энцефалопатии складывается, с одной стороны, из накопления в крови церебротоксических веществ, а с другой - из нарушения кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена и ряда других факторов. В результате нарушаются процессы биологического окисления и продукции энергии в мозговой ткани, наступает угнетение ЦНС.