Ekzamen_zadania_otvety_1

3 – опухоль является операбельной если отсутствуют метастазы в печень и нет еѐ прорастания в ворота печени, воротную вену, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости.

4 – парапанкреатические лимфатические узлы, печень 5 – несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза и других анастомозов, после-

операционный панкреатит, кровотечения, формирование абсцессов, перитонит.

2

При расспросе и обследовании больной 45 лет установлено, что она в течение 3 последних лет периодически отмечала невыраженные тупые боли в правой подвздошной области, к врачам не обращалась. Не лечилась. Четыре дня назад появились жгучие боли в той же области, тошнота и однократная рвота. Затем боли уменьшились, появилась субфебрильная температура и общая слабость. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненное неподвижное образование плотной консистенции размером 6х 10 см, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Температура — 37,6°. Число лейкоцитов — 10,5·109\л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ —20 мм в час.

1.Диагноз?

2.Дифференциальный диагноз?

3.Какими специальными исследованиями Вы подтвердите диагноз?

4.Лечебная тактика?

5.Лечение?

Ответы:

1 – аппендикулярный инфильтрат 2 – опухоль слепой кишки, туберкулез, новообразования органов малого таза 3 – УЗИ, лапароскопия

4 – в связи с отсутствием признаков абсцедирования показано консервативное лечение, при абсцедировании – вскрытие гнойника, а аппендэктомия – через 4-6 месяцев.

5 – местно холод, антибиотики широкого спектра действия, протеолитические ферменты

3

У больной 37 лет при рентгенологическом исследовании желудка выявлена «ниша» в области малой кривизны с радиарной конвергенцией складок слизистой. Кроме того обнаружен симптом Де Кервена.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.С каким заболеванием в первую очередь Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие методы исследования Вы используете для уточнения диагноза? 4.Какой синоним существует для симптома Де Кервена?

5. Укажите возможные варианты лечения

Ответы:

1 - язвенная болезнь желудка

2 - рак желудка

3 - ЭГДС с биопсией

4- симптом «указующего перста»

5– при раке желудка – хирургический, при язвенной болезни – консервативное лечение, при его не эффективности, хирургическое лечение

II. Рентгенограмма

1. Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2. Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Исследование плевральной жидкости

Относительная плотность - 1025 Белок, г/л - 38 Альбумины/глобулины - 1,0 Проба Ривальта – положительная Лейкоциты – 25

Плотность :1002-1015 – транссудат, более 1015 – экссудат Белок: 5-25г/л – трнссудат, более 30 г/л – экссудат Альбумины / глобулны:

Лекцоциты: не более 15транссудат, более 15 - экссудат Проба Ривальта – транссудат – отрицательная, положительная – экссудат ( появление

помутнения при добавлении в уксусную кислоту каплю экссудата )

экссудат

Исследуемая жидкость является транссудатом или экссудатом? При каких заболеваниях можно наблюдать еѐ образование?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол ректороманоскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 20

I. Ситуационные задачи

1

Больной 62 лет обратился к врачу с жалобами на боли в правом плечевом суставе. При осмотре выявлен птоз, миоз и энофтальм справа, а также атрофия мышц дис-

тальных отделов правой верхней конечности.

Рентгенологически выявляется затемнение верхушки легкого справа с узурой 1

и2 ребера.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Как можно интерпретировать наличие у больного птоза, миоза и энофтальма

3.Какие исследования подтвердят Ваш диагноз?

4.Какая стадия заболевания у данного больного?

5.Рекомендуемое лечение?

Ответы:

1 – рак верхушки правого легкого – рак Панкоста 2 – как проявления синдрома Горнера, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола 3 – рентгенография, КТ, бронхоскопия

4 – IV стадия

5 – лучевая и химиотерапия

2

Больной 40 лет среди полного здоровья внезапно почувствовал резчайшую боль в эпигастральной области, которая быстро распространилась по всему животу. Рвоты не было. Через 6 часов доставлен в хирургическое отделение. Больной бледен, акроцианоз, холодный пот. Положение его на правом боку с приведенными к животу ногами. Живот доскообразный, в акте дыхания не участвует, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Френикус-симптом также положительный. Пульс медленный — 60 ударов в 1 минуту.

1. Ваш предварительный диагноз?

2.Какое физикальное исследование надо провести для уточнения диагноза?

3.Какое специальное исследование необходимо провести для уточнения диагно за?

4.Какое специальное исследование необходимо провести при отсутствии положительного результата от вышеуказанных?

5.Какое лечение Вы рекомендуете больному?

Ответы:

1- перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки

2 - исследование печеночной тупости

3 - обзорная рентгеноскопия брюшной полости

4 - пневмогастрография

5 – экстренная операция

3

У больного 44 лет, поступившего в клинику в состоянии тяжелого опьянения, выявлена картина разлитого перитонита. Произведена лапаротомия, при которой в брюшной полости обнаружен геморрагический экссудат и ―стеариновые пятна‖ на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.

1.Что необходимо установить при дальнейшей ревизии?

2.Сформулируйте операционный диагноз?

3.Дальнейший план хирургического вмешательства?

4.Возможные послеоперационные осложнения?

5.Ваши послеоперационные назначения?

Ответы:

1- состояние поджелудочной железы

2- панкреатогенный перитонит 3- абдоминизация поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки и

брюшной полости 4- прогрессирующий панкреонекроз, формирование абсцессов, забрюшинная

флегмона, гнойный перитонит, кровотечение, полиорганная недостаточность, сепсис.

5 - создание функционального покоя поджелудочной железе и подавление еѐ секреторно-ферментативной активности, детоксикационное лечение, коррекция нарушений гомеостаза, антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия

II. Рентгенограмма

1. Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2. Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

II.Лабораторное исследование

Исследование плевральной жидкости

Относительная плотность - 1010 Белок, г/л - 15 Альбумины/глобулины - 3,0 Проба Ривальта – отрицательная Лейкоциты – 10

Плотность :1002-1015 – транссудат, более 1015 – экссудат Белок: 5-25г/л – трнссудат, более 30 г/л – экссудат Альбумины / глобулны:

Лекцоциты: не более 15транссудат, более 15 - экссудат Проба Ривальта – транссудат – отрицательная, положительная – экссудат ( появление

помутнения при добавлении в уксусную кислоту каплю экссудата )

Бронхоэктатическая болезнь, цирроз печени

Исследуемая жидкость является транссудатом или экссудатом? При каких заболеваниях можно наблюдать еѐ образование?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол эзофагогастродуоденоскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 21

I. Cитуационные задачи

1

У больной 62 лет, страдавшей в течение 10 лет периодическими приступообразными болями в правом подреберье, после очередного сильного приступа болей появилась желтуха, которая стала быстро нарастать.

При объективном обследовании установлена интенсивная желтушность видимых слизистых и кожных покровов. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная и болезненная печень. Там же пальпируется овоидной формы тугоэластическое образование размером 10х8 см.

Температура тела — 36,8°. Число лейкоцитов — 5,6х 109/л. Билирубин крови — 240 мкмоль/л. Реакция на стеркобилин в кале отрицательная.

1. Ваш клинический диагноз?

2.Как можно интерпретировать определяемое образование в правом подреберье?

3.Какие специальные исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

4.Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

5.Какое лечение необходимо рекомендовать больной?

Ответы:

1– желчнокаменная болезнь, холангиолитиаз, механическая желтуха

2– как увеличенный желчный пузырь

3– УЗИ, ЭРПХГ

4- папиллостеноз, стриктуры и опухоли желчных протоков, рак желчного пузыря и поджелудочной железы

5– трансдуоденальная санация желчных протоков с последующей видиолапароскопической холецистэктомией.

2

У больной 35 лет левая молочная железа резко уплотнена, деформирована и уве-

личена в объеме. Кожные покровы ее инфильтрированы и как бы превращены в толстый пласт. Этот пласт бугрист, имеет участки красноты, кровоизлияний и изъязвлений, частично покрыты корками; местами участки кожи имеют нормальный вид. В левой подмышечной впадине два плотных округлых ограниченно подвижных узла размером до 2 см каждый.

1.Ваш диагноз?

2.Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?

3.План лечения?

4.Перечислите предрасполагающие факторы данного заболевания?

5.Пути ранней диагностики?

Ответы:

1 – редкая форма рака молочной железы - панцирный рак 2 - УЗИ, маммография, цитологическое исследование

3 - радикальная мастэктомия с химио-, гормоно- и лучевой терапией.

4 - наследственность, гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функций, доброкачественные заболевания молочных желез.

5 – систематическое самообследование молочных желез, диспансерное наблюдение с использованием маммографии

3

Больной 42 лет страдает язвой двенадцатиперстной кишки в течение 8 лет. Последнее обострение болезни было 4 месяца назад, после чего стал отмечать изжогу, отрыжку воздухом, тошноту, а иногда и рвоту съеденной накануне пищей. После приема пищи ощущает тяжесть в подложечной области. В последний месяц общее самочувствие больного ухудшилось, рвота стала ежедневной. В целях облегчения самочувствия рвоту часто вызывает искусственно. Похудел на 6 кг, но аппетит сохранился. Объективно: определяется ―шум плеска‖, а рентгенологическое исследование натощак выявляет скопление жидкости в желудке.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие методы исследования Вы примените для уточнения диагноза 3,Какие методы необходимо использовать для определения стадии заболевания 4.Какой метод лечения Вы рекомендуете для данного больного

5.С каким заболеванием в первую очередь будете проводить дифференциальную диагностику?

Ответы:

1 - язвенная болезнь 12перстной кишки, пилородуоденальный стеноз 2 – рентгенография желудка, ЭГДС, исследование желудочной секреции

3 - рентгенологическое исследование желудочной эвакуации через 6,12,24 часа

4 – хирургический

5 - рак антрального отдела желудка

II. Рентгенограмма

1. Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2. Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Определение объема циркулирующей крови и его компонентов

Жкк, синдром меллори-вейса

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол лапароскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 22

I.Ситуационные задачи

1

Больной 65 лет был оперирован по поводу острого панкреатита. На операции выявлен значительный (до 2 литров) геморрагический выпот в брюшной полости, некроз тела и хвоста поджелудочной железы без признаков инфицирования.

1.Что необходимо установить при дальнейшей ревизии?

2.Сформулируйте в развернутом виде операционный диагноз?

3.Что должен сделать хирург?

4.Возможные послеоперационные?

5.Ваши послеоперационные назначения?

Ответы:

1 – состояние желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки

2– стерильный субтотальный панкреонекроз, ферментативный перитонит.

3– произвести корпорокаудальную резекцию поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости

4– абсцесс, перитонит, кровотечение, панкреатические свищи, полиорганная недостаточность

5- создание функционального покоя поджелудочной железе и подавление еѐ секреторно-ферментативной активности, детоксикационное лечение, коррекция нарушений гомеостаза, антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия

2

Больной 35 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, появившиеся через 2-3 часа после еды. Интенсивность болей была более выраженной при приеме острой и грубой пищи. Наивысшего предела боли достигали через 2—3 часа после начала; затем они либо прекращались вслед за рвотой, либо постепенно стихали самостоятельно. Достаточно часто отмечает «ночные, голодные» боли. Беспокоят изжога. Во время приступа болей больной занимал вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами.

При пальпации живота во время болевого приступа определяется умеренная резистентность и болезненность в подложечной области. Там же выявляется отчетливая перкуторная болезненность.

Подобные приступы у больного возникают 2—3 раза в год, преимущественно весной и осенью. Болеет в течение 6 лет. Лечение в терапевтических стационарах приносит лишь временное облегчение.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие специальные методы исследования можно использовать для уточнения диагноза?

3.Какими методами можно исследовать секреторную функцию желудка?

4. С каким заболеванием, имеющим сходные клинико-морфологические признаки, Вы будете проводить дифференциальный диагноз?

5.Какие типы cиндрома Золлингера-Элиссона Вы знаете?

Ответы:

1 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

2 - рентгенография желудка, ЭГДС

3- внутрижелудочная РН-метрия, аспирационные методы

4- синдром Золлингера-Элиссона

5- гастринопродуцирующая аденома поджелудочной железы - 1 тип, G-клеточная гиперплазия антрального отдела желудка - 2 тип

3

Больная 42 лет обратилась к врачу по поводу случайно выявленного опухолевого узла в левой молочной железе.

На границе верхних квадрантов левой молочной железы определяется изменение ее контуров за счет некоторого втяжения кожи, а также более высокого стояние левого

соска. Пальпацией в этом месте определяется плотный, бугристый безболезненный узел размером около 5 см в диаметре, кожа над которым фиксирована. Симптомы Кенига, Прибрама и умбиликации положительные. В левой подмышечной впадине определяется одиночный плотный округлый узел размером до 1,5 см в диаметре. Печень не увеличена. Рентгенологически — легкие без отклонения от нормы.

1.Ваш диагноз?

2.Что такое симптом «умбиликации»?

3.Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?

4.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

5.Какое лечение показано больной?

Ответы:

1 - рак правой молочной железы, узловая форма, 2б стадия 2 - втяжение кожи над опухолью

3 - УЗИ, маммография, аспирационная биопсия с цитологическим исследованием 4 - фибраденома, узловая мастопатия 5 - радикальная мастэктомия по Холстеду с последующей химио-, гормо- и лучевой терапией

II. Рентгенограмма

1. Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2. Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Исследование кала

Кровотечение из верхних отделов жкт

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол бронхоскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 23

I. Ситуационные задачи

1

У больной 70 лет, за 2 суток до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в левой нижней конечности. При обследовании диагностирована эмболия левой подвздошной артерии с ишемией тканей конечности IIIБ степени

1.Наиболее частая причина заболевания?

2.Факторы, обуславливающие степень выраженности ишемии тканей?

3.Какие изменения тканей конечности соответствуют ишемии IIIБ степени?

4.Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения диагноза?

5.Как лечить больную?

Ответы:

1 – атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с образованием тромботических масс в полостях сердца 2 – сосудистый спазм, коллатеральное кровообращение, продолженный тромбоз, центральная гемодинамика

3 – развитие контрактуры конечности 4 – никакие дополнительные методы, в том числе ангиография, не показаны

5 – экстренная ампутация левой нижней конечности в верхней трети бедра

2

Больной 24 лет госпитализирован каретой скорой помощи с жалобами на постоянные тупые боли в правой подвздошной области, общую слабость, повышенную температуру. Семь часов назад внезапно почувствовал кратковременную кинжальную боль в эпигастральной области. Позднее боли переместились в правую подвздошную область.

Язык сухой, обложен. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в правой подвздошной области. Там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость не определяется. Пульс-110 ударов в 1 минуту. Лейкоцитоз— 12,5·109\л

1.Ваш диагноз?

2.Как можно интерпретировать клинические данные?

3.Какие диагностические мероприятия необходимо провести для уточнения диагноза?

4.При неэффективности данных диагностических мероприятий какие методы необходимо использовать?

5.Какой метод лечения Вы выберете?

Ответы:

1 – перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

2 – Как проявления прикрытой перфорации

3 - обзорная рентгенография брюшной полости

4 - пневмогастрография, лапароскопия

5 - экстренная операция