Ekzamen_zadania_otvety_1

Иллюстрация, протокол колоноскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 9

I.Ситуационные задачи

1

Больной 47 лет доставлен в хирургическое отделение каретой скорой помощи с жалобами на тошноту, боли в правой подвздошной области, потерю аппетита, отрыжку, общую слабость, недомогание.

Заболел 5 месяцев назад, когда впервые появились тупые, приступообразные боли в правой подвздошной области, которые возникали не чаще одного раза в месяц. Отмечал также периодические вздутия живота и тошноту. За это время снизилась работоспособность, появилась общая слабость и похудание.

При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется плотное неподвижное болезненное образование размером до 6 см в диаметре. Количество лейкоцитов — 8,6·109/л, СОЭ —26 мм в час.

1.Ваш предварительный диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3.Какими специальными методами исследования Вы подтвердите его?

4.Осложнения данного заболевания?

5.Ваш план лечения?

Ответы:

1- рак слепой кишки.

2- аппендикулярный инфильтрат, доброкачественные опухоли слепой кишки, но вообразования малого таза

3- колоноскопия, ирригоскопия с биопсией

4- кровотечение, перфорация, обтурационная кишечная непроходимость отдален ное метастазирование

5- правосторонняя гемиколэктомия.

2

Больная 26 лет поступила в хирургический стационар через 4 часа после обильного приема пищи с жалобами на резкие боли в эпигастральной области с иррадиацией в оба подреберья, рвоту желчью, задержку стула и газов.

Объективно: живот вздут, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом Мейо-Робсона, Грюнвальда и Щеткина-Блюмберга — положительные. Артериальное давление — 80/50 мм рт. ст. Пульс нитевидный. Холодный липкий пот на лице. Лейкоцитоз — 21,0х109\л 000. Температура тела — 37,8°. Диастаза мочи — 2,4 ед.

А) Ваш диагноз?

Больная 26 лет поступила в хирургический стационар через 4 часа после обильного приема пищи с жалобами на резкие боли в эпигастральной области с иррадиацией в оба подреберья, рвоту желчью, задержку стула и газов.

Объективно: живот вздут, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом Мейо-Робсона, Грюнвальда и Щеткина-Блюмберга — положительные. Артериальное давление — 80/50 мм рт. ст. Пульс нитевидный. Холодный липкий пот на лице. Лейкоцитоз — 21,0х109\л 000. Температура тела — 37,8°. Амилаза крови – 2,4 мг/(с·л)

1.Ваш диагноз?

2.Дайте интерпретацию определяемых симптомов?

3.Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

4.Ваша тактика?

5.Лечение? Если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая операция показана?

Ответы:

1- острый панкреатит, панкреатогенный шок, перитонит 2 - как реакция организма на попадание в кровь и брюшную полость токсических

полипептидов, продуктов ферментной аутоагрессии, панкреатических фермен тов и биогенных аминов.

3 - перфоративная язва, странгуляционная кишечная непроходимость, деструк тивный холецистит и аппендицит.

4,5 - проведение противошоковых мероприятий, лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости

3

Больной 58 лет, страдающий хроническим алкоголизмом и циррозом печени, был доставлен в больницу по поводу тяжелого массивного кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода. Эзофагоскопия подтвердила этот диагноз и установила факт продолжающегося кровотечения.

1.Какой метод временного гемостаза может быть использован в данной ситуации?

2.Какой метод постоянного гемостаза может быть использован у данного больного?

3.Укажите основные препараты, используемые для консервативной оста новки кровотечения

4.Какое оперативное вмешательство способно в будещем продотвратить развитие кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода?

5.Укажите прогноз заболевания?

Ответы:

1 - установка зонда Блекмора

2 - эндоскопическое клиппирование варикозных узлов, склеротерапия

3- сандостатин, октреотид, питуитрин

4- формирование порто-кавального сосудистого анастомоза

5- неблагоприятный

II. Рентгенограмма

1.Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2.Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Макроскопическое исследование мокроты

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол колоноскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 10

I.Ситуационные задачи

1

У больной 20 лет был диагностирован инфицированный панкреонекроз.

1.Возможные причины его возникновения?

2.Назовите клинические признаки данного заболевания?

3.Ваша лечебная тактика?

4.Дайте обоснование избранной тактике лечения?

5.Каков прогноз заболевания?

Ответы:

1 – вторичное инфицирование некротических тканей поджелудочной железы 2 – появление гектической температуры, ознобов, токсических изменений в фор-

муле крови и явлений местного перитонита 3, 4 – срочное оперативное лечение: абдоминизация поджелудочной железы, сек-

вестр-и некрэктомия, проточно-аспирационное дренирование сальниковой сумки 5 – послеоперационная летальность составляет 10-30%, а в отдаленные сроки воз-

можно развитие хронического панкреатита и псевдокисты поджелудочной железы.

2

Больной 25 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на сильные боли, возникающие в икроножных мышцах при ходьбе и вынуждающие его останавливаться через каждые 250300 метров.

Заболел 2 года назад, когда стал отмечать чувство похолодания обеих нижних конечностей, несмотря на теплую обувь и одежду. Затем появилась быстрая утомляемость пораженных конечностей при движении, что вынуждало больного останавливаться и отдыхать. В последние 6 месяцев резко ухудшилось и общее состояние: стал худеть, появилась нервозность, плаксивость.

Пальцы ног, особенно правой конечности, синюшно-багрового цвета. Подъем конечности сопровождается неравномерным побледнением, а опускание — замедленным покраснением кожи. Температура кожи стоп снижена на 5°. Пульс на задней большеберцовой артерии отсутствует на обеих конечностях.

1. Ваш диагноз?

2.Чем можно объяснить возникновение симптома «перемежающей хромоты»? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4.Укажите, на каких артериях нижних конечностей проводится пальпаторная

оценка пульсации? 5.Принципы лечения?

Ответы:

1 - облитерирующий эндартериит в стадии субкомпенсации 2 - ишемией в результате недостаточного кровоснабжения икроножных мышц.

3 - допплерография, артериография, реовазография, термометрия, капилляроско-

пия.

4 - на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы. 5 - проведение ангиотропной терапии, на ранних стадиях заболевания эффективна симпатэктомия, эндарэктомия, при развитии деструктивных изменений – некрэк

томия, ампутации.

3

Больная 57 лет поступила в хирургический стационар с жалобами на затруднения прохождения по пищеводу как грубой, так и жидкой пищи, срыгивание небольших количеств пищи, икоту, боли в эпигастральной области, похудание.

Четыре месяца назад стала отмечать задержку в прохождении жидкой пищи, грубая пища проходила хорошо. Появилось усиленное слюноотделение и срыгивание. Постепенно стала задерживаться более грубая пища, жидкая — проходила хорошо. За две недели до поступления в клинику плохо стала проходить как грубая, так и жидкая пища, что привело к ограничению питания. В эпигастральной области появились тупые боли и тяжесть, особенно после еды. Похудела на 8 кг.

Рентгенологически в кардиальном отделе желудка определяется дефект наполнения размером до 5 см в диаметре;

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие специальные исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3.Какие специальные исследования надо выполнить для уточнения распростране-

ния

процесса?

4.Укажите план лечения?

5.Какие оперативные вмешательства могут быть выполнены в данном случае?

Ответы:

1 - рак кардиального отдела желудка

2 - ЭГДС с биопсией

3- УЗИ брюшной полости, лапароскопию, КТ, ЯМР

4– хирургическое лечение

5- радикальныесубтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэкто мия; паллиативные – гастростомия

II.Рентгенограмма

1.Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2.Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Исследование времени свертывания крови и времени кровотечения (метод Дьюка)

Время свертывания: начало - 2 мин

Время кровотечения (метод Дьюка (модифицированный)

Принцип: Определяется длительность кровотечения из поверхностных микрососудов мочки уха после нарушения их целостности с помощью плоского ланцета или скарификатора.

Реактивы: 96 % раствор этанола (этиловый спирт) или эфир.

Оборудование: 1. Плоский ланцет или скарификатор с ограничителем глубины разреза; 2. Секундомер. Ход определения: Мочку уха согревают между пальцами в течение 1 мин. Протирают спиртом (эфиром) и согревают настольной лампой с рефлектором до полного высыхания спирта. Производят прокол мочки уха у ее |ижненаружного края (глубиной 3,5 мм и длиной линейного прокола 3 мм) и немедленно включают секундомер. Выступающие капли крови промокают каждые 30 с фильтровальной бумагой, не прикасаясь к ранке и дожидаясь момента, когда в течение очередных 30 с капля крови уже не образуется. По окончании этих 30 с секундомер останавливают и в последующем их вычитают из времени, зафиксированного на секундомере. Для большей точности тест выполняют дважды (на обеих мочках) и выводят среднее значение.

Нормальные величины: 2—5 мин (не более).

Тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гемофилия, тромбогеморрагический синдром, болезнь Виллебранда

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол эзофагогастродуоденоскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 11

I. Ситуационные задачи

1

Больной 65 лет заболел 5 месяцев назад, когда появились тупые, постоянные, невыраженные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину. Ухудшился аппетит, стал прогрессивно худеть (потерял 8 кг), слабеть. За неделю до госпитализации появилась легкая желтизна кожных покровов, которая стала интенсивно нарастать.

Объективно: печень увеличена в размерах, прощупывается резко увеличенный желчный пузырь. Рентгенологически определяется дефект наполнения в области двенадцатиперстной кишки и развернутая ее ―подкова‖.

1.Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой?

2.Как можно интерпретировать рентгенологические данные?

3.Наиболее вероятный диагноз?

4.Какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки окон

1 - водянка оболочек правого яичка.

2 - тонкая кишка и меккелев дивертикул, сигмовидная, слепая кишка и сальник,

чер

веобразный отросток, маточные трубы и яичники.

3 - невправимая грыжа возникает при образовании сращений между грыжевым мешком и органами, находящимися в нем.

4 - трансиллюминация.

5 - операция Винкельмана.

II. Рентгенограмма

1.Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2.Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Потеря жидкости: диурез, рвота, одышка, диарея

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол лапароскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 12

I. Ситуационные задачи

1

Больной 32 лет заболел внезапно, 2 часа назад, когда появились невыносимые постоянные боли по всему животу и где-то в глубине его. Тут же появилась многократно повторяющаяся рвота, которая быстро приобрела каловый запах.

Состояние больного крайне тяжелое. Беспокоен. Стонет. Мечется и кричит. Принимает вынужденное колено-локтевое положение. Черты лица заострены. Пульс— 120 ударов в 1 минуту, малый, нитевидный. АД — 80/50 мм рт. ст Температура тела — 35,7°. Язык сухой, чистый. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий с незначительной локальной болезненностью в пупочной области. Перистальтика кишок не выслушивается. Определяется положительный симптом Обуховской больницы. Рентгенологическое исследование выявляет чаши Клойбера и симптом «гигантской шпильки»

1.Ваш диагноз?

2.Дифференциальный диагноз?

3.Лечебная тактика?

4.Предоперационная подготовка?

5.Характер хирургического вмешательства?

Ответы:

1- заворот сигмовидной кишки.

2– обтурационная кишечная непроходимость, эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов

3– кратковременная предоперационная подготовка и экстренная операция

4– стабилизация гемодинамики, противошоковая терапия

5- деторзия заворота с сигмопексией, при некрозе - резекция сигмовидной кишки

также перемежающуюся хромоту. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад. Боли, возникающие после ходьбы (20-30 минут), локализуются в правой голени.

При осмотре выявлено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кости. Симптом «плантарной ишемии» положительный. Температура кожи в области правой нижней конечности ниже на 20 С. Пульс на подколенной артерии и ниже не определяется.

1.Ваш диагноз?

2.2.Чем можно объяснить возникновение симптома «перемежающей хромоты»?

3.Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?

4.Укажите, на каких артериях нижних конечностей проводится пальпаторная оценка пульсации?

5.Принципы лечения?

Ответы:

1 - облитерирующий эндартериит в стадии субкомпенсации 2 - ишемией в результате недостаточного кровоснабжения икроножных мышц.

3 - допплерография, артериография, реовазография, термометрия, капилляроско-

пия.

4 - на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы. 5 - проведение ангиотропной терапии, на ранних стадиях заболевания эффективна симпатэктомия, эндарэктомия, при развитии деструктивных изменений – некрэк

томия, ампутации.

3

У больной 62 лет, страдавшей в течение 10 лет периодическими приступообразными болями в правом подреберье, после очередного сильного приступа болей появилась желтуха, которая стала быстро нарастать.

При объективном обследовании установлена интенсивная желтушность видимых слизистых и кожных покровов. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная и болезненная печень. Там же пальпируется овоидной формы тугоэластическое образование размером 10х8 см.

Температура тела — 36,8°. Число лейкоцитов — 5,6х 109/л. Билирубин крови — 240 мкмоль/л. Реакция на стеркобилин в кале отрицательная.

1.Ваш клинический диагноз?

2.Как можно интерпретировать определяемое образование в правом подреберье?

3.Какие специальные исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

4.Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

5.Какое лечение необходимо рекомендовать больной?

Ответы:

1– желчнокаменная болезнь, холангиолитиаз, механическая желтуха

2– как увеличенный желчный пузырь

3– УЗИ, ЭРПХГ

4- папиллостеноз, стриктуры и опухоли желчных протоков, рак желчного пузыря и поджелудочной железы 5 – трансдуоденальная санация желчных протоков с последующей видиолапаро-

скопической холецистэктомией.

II. Рентгенограмма

1.Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2.Дайте анализ рентгенограммы?