Ekzamen_zadania_otvety_1

В А Р И А Н Т 16

I. Ситуационные задачи

1

Больной 55 лет в течение 4 месяцев стал отмечать слабость, недомогание, потерю аппетита, чередование запоров и поносов со слизью, постоянные и тупые боли в области левого подреберья, вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области. За время болезни потерял около 6 кг веса.

В области левого подреберья при глубокой пальпации определяется локальная болезненность. Нb — 63 г/л, СОЭ —25 мм в час.

Рентгенологическое исследование выявило сужение просвета в области селезеночного изгиба ободочной кишки на протяжении 6 см. Поперечно-ободочная кишка расширена.

1.Ваш диагноз?

2.Дифференциальный диагноз?

3.Какими специальными исследованиями Вы подтвердите диагноз? 4.Возможные осложнения заболевания?

5.Какое лечение показано больномму?

Ответы:

1 – рак селезоночного угла ободочной кишки 2 - доброкачественные новообразования, болезнь Крона, карциноидные опухоли, неспеци

фический язвенный колит 3 – колоноскопия с биопсией

4– обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки, кровотечения, перифо кальное воспаление, отдаленное метастазирование

5– левосторонняя гемиколэктомия

2

У больного 35 лет прободная язва в области передней стенки препилорического отдела желудка.

1.Факторы, способствующие перфорации язвы?

2.Какую тактику лечения Вы избирете?

3.Какую операцию Вы будете выполнять при наличии явлений перитонита?

4.Какую операцию Вы будете выполнять при отсутствии разлитого перитонита?

5.Существует ли возможность выполнения малоинвазивной эндоводеохирургической операции в данном случае? Если да, то назовите характер операции

Ответы:

1 – обострение язвенной болезни (предперфоративное состояние), повышение внутрижелудочного давления

2 - экстренная операция 3 - ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости

4 - двустороняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия с иссечением язвы и пи лоропластикой

5 - видеолапароскопическая селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфорации и дренированим брюшной полости.

3

Больная 55 лет поступила в хирургическую клинику с жалобами на жестокие постоянные боли в верхней половине живота, отдающие в спину, общую слабость, рвоту.

Нестерпимые боли в надчревной области, и рвота появились, через 3 часа после обильного приема пищи.

Объективно: кожные покровы бледны с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут в верхней половине. Там же определяются пастозность подкожно-жировой клетчатки и умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпация в этих отделах болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается также зона гиперстезии кожи на уровне выше пупка, которая идет к левому подреберью.

Кровяное давление — 100/50 мм рт. ст., пульс —110 ударов в 1 минуту. Дыхание

— 24 экскурсий в 1 минуту. Лейкоциты — 12,5х109\л со сдвигом влево, сегментоядерный нейтрофилез.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие специальные исследования надо выполнить?

3.Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

4.Ваша лечебная тактика?

5.Лечение? Если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая операция показана?

Ответы:

1- стерильный панкреонекроз 2 - ферментная диагностика, УЗИ, ЭГДС, лапароскопия

3- перфоративная язва, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, острый холецистит, инфаркт миокарда

4,5 – комплексное консервативное лечение, направленное на торможение секре ции, устранение болевого синдрома, антиферментное воздействие, инфузион но-коррегирующие устранение метаболических нарушений, активная детокси кация, антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений.

II. Рентгенограмма

1.Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2.Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Исследование мочи

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол УЗИ брюшной полости

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 17

I. Ситуационные задачи

1

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, отдающие в спину, желтуху, общее недомогание, тошноту, рвоту, потерю аппетита и похудание, кожный зуд.

Заболел 5 месяцев назад, когда появилась общая слабость, недомогание, ухудшился аппетит, стал терять в весе. Затем стали беспокоить тупые боли в эпигастральной области, которые иррадиировали в спину, появилась тошнота, временами рвота. За две недели до поступления появилась желтуха, которая прогрессивно нарастает.

При поступлении состояние больного тяжелое. Истощен. Кожные покровы и видимые слизистые интенсивно окрашены в желтый цвет. Брадикардия. Живот мягкий, не дут, умеренно болезненный в эпигастральной области при глубокой пальпации. Прощупывается увеличенная печень и напряженный больших размеров желчный пузырь. Лейкоцитоз — 7,5х109\л СОЭ – 26 мм/час.

1.Ваш диагноз?

2.Какие исследования надо выполнить в целях уточнения диагноза?

3.С какими заболеваниями Вы будите проводить дифференциальную диагности ку?

4.Какое лечение Вы назначите?

5.Прогноз данного заболевания?

Ответы:

1 – рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха 2 – ультразвуковая и компьютерная томография, ЭРПХГ, релаксационная дуоде

нография, ангиография.

3 – псевдотуморозный панкреатит, рак большого дуоденального сосочка и рак желчных протоков.

4 – при операбельности опухоли – панкреатодуоднальная резекция, а при неопера бельности – холецистохоледохоеюностомия

5 – неблагоприятный, так как 5-летняя выживаемость отмечается не более чем у 10-20% радикально оперированных больных

2

Больной 40 лет поступил в хирургическую клинику с жалобами на непостоянные тупые боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при физической работе.

Ванамнезе имеется указание на перенесенный 2 года назад острый приступ болей

вэтой же области, сопровождающийся однократной рвотой. К врачу в то время больной не обращался.

При пальпации определяется невыраженная болезненность в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

1.Ваш диагноз?

2.Дифференциальный диагноз?

3.Дополнительные методы исследования?

4.Тактика врача?

5.Рекомендуемое лечение?

Ответы:

1 – хронический аппендицит 2 – острый аппендицит, рак и дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона, заболевания

мочеполовой системы 3 – ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ

4,5 – при исключении другой патологии, обуславливающей болевой синдром, аппендэк томия

3

Больной 62 лет обратился к врачу с жалобами на чувство неудобства и болевые ощущения внизу живота, запоры и поносы. При осмотре в обеих паховых областях выше пупартовой связки выявляются припухлость округлой формы размером 6х6 см каждая, мягкой консистенции, которые вправляются в положении лежа через наружное отверстие пахового канала, легко прощупывается лобковая кость и край прямой мышцы живота.

1.Ваш диагноз?

2.С какой целью проводят перкуссию и аускультацию грыжевого образования?

3.Что такое симптом кашлевого толчка?

4.Какие дополнительные исследования необходимы для определения дальнейшей тактики лечения?

5.План лечения?

Ответы:

1 - двухсторонняя прямая вправимая паховая грыжа .

2 - для оценки характера грыжевого содержимого.

3 - ощущение толчков выпячивающейся брюшины и прилежащих органов. 4 - исследование мочевого пузыря, предстательной железы.

5 - при отсутствии противопоказаний –грыжесечение с пластикой задней стенки пахового канала.

II. Рентгенограмма

1.Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2.Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Биохимический анализ крови

Панкреатит острый

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол лапароскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 18

I. Ситуационные задачи

1

Больной 40 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на отрыжку, тошноту, иногда рвоту съеденной пищей, снижение аппетита и небольшое похудание.

В течение последних трех лет страдает гапоацидным гастритом, по поводу которого не систематически лечился у терапевта. Три месяца назад отметил снижение аппетита, стал худеть. Появилась отрыжка воздухом, чувство полноты в подложечной области и один-два раза в неделю обильная рвота съеденной пищей, после которой чувствовал облегчение.

При пальпации слева от пупка определяется плотное, малоподвижное, слегка болезненное образование размером 6х4 см.

1.Ваш предварительный диагноз?

2. Как можно интерпретировать наличие данного образования в области пупка? 3. Какова по Вашему мнению стадия заболевания

4.Как можно подтвердить диагноз

5.Какое лечение рекомендовать больному?

Ответы:

1 - рак антрального отдела желудка

2 - метастатическое поражение

3 – IV стадия

4 - Рентгенография желудка, ЭГДС с биопсией, пункционная биопсия метастати ческого узла

5- хирургическое, формирование гастоэнтероанастомоза с энтероэнтнроанасто мозом по Брауну

2

Убольного 40 лет после кратковременного недомогания внезапно появились боли

вгруди справа, озноб, обильный пот. Одновременно появился кашель со скудным отделением мокроты слизистого характера и примесью крови. В стационаре, куда был госпитализирован больной, у него рентгенологически выявили воспалительный инфильтрат в нижней доле правого легкого. В области 7-го межреберья по лопаточной линии определяется положительный симптом Крюкова. На седьмые сутки от начала заболевания при кашле стала обильно отделяться гнойная, зловонная мокрота с примесью крови. Повторное рентгенологическое обследование выявило в области нижней доли правого легкого большую полость

1.Ваш диагноз?

2.Какие специальные методы исследования Вы хотите использовать?

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4.Что понимают под симптомом Крюкова?

5.План лечения?

Ответы:

1 - острый абсцесс правого легкого 2 – рентгенография легких, бронхоскопия, лаборатороное обследование, анализ мокроты

3 – кавернозная форма туберкулеза легких, периферический рак легкого с распадом, ограниченная эмпиема плевры, нагноившаяся киста легкого, эхинококкоз легких 4 – болезненная точка в межреберье, соответствующая наиболее близкому распо-

ложению абсцесса к поверхности тела 5 – максимально полное опорожнение полости абсцесса, антибактериальная тера-

пия, общее лечение; при неэффективности чрескожная пункция и дренирование периферически расположенного абсцесса

3

У больной 42 лет за 3 дня до госпитализации в хирургическую клинику появились схваткообразные режущие боли в эпигастральной области, была однократная рвота, запор. Боли вскоре переместились в правую подвздошную область и стали более интенсивными и постоянными. Принял слабительное, после чего боли несколько стихли, но общее самочувствие намного ухудшилось. Появилась общая слабость, недомогание, сердцебиение.

При поступлении состояние тяжелое. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, в дыхании не участвует, резко болезненный в правой подвздошной области, где выражено напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется симптом Щет- кина-Блюмберга. Пульс — 110 ударов в 1 минуту. Температура тела — 38,2°. Лейкоцитоз — 16,0 · 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

1.Ваш диагноз?

2.Осложнения данного заболевания?

3.Дифференциальный диагноз?

4.Нуждается данная больная в дополнительном специальном обследовании?

5.Тактика лечения?

Ответы:

1- деструктивный аппендицит, местный перитонит

2– аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости, разлитой гнойный перитонит, пилефлебит

3– мезентериальный лимфаденит, болезнь Крона, воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, заболевания мочевыводящих путей

4– нет

5– экстренная лапаротомия, аппенжэктомия, санация и дренирование брюшной полости

II. Рентгенограмма

1. Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2. Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Клинический анализ крови

Гемоглобин 130-160 Эритроциты 4-5,1 Цветной показатель 0,8-1,05 Лейкоциты 4-9 Палочкояд -1-6 Сегментояд-47-72 Эозинофылы – 0,5-5 Лимфоциты – 19-37

Соэ-2-15