99. Травмы живота
Различают проникающие ранения брюшной полости и тупую травму живота. Любое проникающее ранение живота может сопровождаться повреждением внутренних органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному кровотечению. Вот почему всякое проникающее ранение живота, каким бы незначительным оно ни казалось, требует срочной лапаротомии. При тупой травме живота также возможно повреждение внутренних органов с развитием перитонита или кровотечения. Чаще других органов повреждается селезенка, затем печень. Разрывы этих органов могут вести к массивному внутрибрюшному кровотечению.
Тупая травма живота может вызвать разрыв брыжейки с кровотечением в брюшинную полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка кишки.
Возможно повреждение фиксированных органов брюшной полости, которые располагаются непосредственно у позвонрчника (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка). При повреждении этих органов явления перитонита могут развиваться спустя несколько дней после травмы.
К последствиям тупой травмы живота можно отнести разрывы крупных сосудов, отрыв боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением и в ряде случаев могут закончиться смертью больного от гиповолемического шока.
При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрю-шинном разрыве мочевого пузыря истечение мочи в свободную брюшную полость быстро вызывает развитие разлитого перитонита. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшинной части мочевого пузыря на первое место выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки могут бьпь закрытыми, т. е. через неповрежденную брюшную стенку, и открытыми с наличием на брюшной стенке раны, проникающей в брюшную полость.
Причины закрытых повреждений: удар большой силы в живот, сдавленйе живота между массивными предметами, при завалах.
Характер повреждений: разрывы стенки (линейные, лоскутные), ушибы и надрывы с образованием гематом, отрыв желудка от двенадцатиперстной кишки, от связочного аппарата.
Причины открытых повреждений: огнестрельные ранения (осколочные, пулевые), колотые и резаные ранения холодным оружием.
При закрытых и открытых повреждениях могут повреждаться и другие органы — печень, толстая и тонкая кишка, сосуды брыжейки.
Симптомы: шок, резкая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии живота выявляется в боковых отделах укорочение перкуторного звука (жидкость), в области печени —-тимпанит (свободный газ, вышедший из желудка в брюшную полость). Быстро развивается перитонит. Точный диагноз повреждений при закрытых и открытых травмах живота устанавливают во время операции.
Лечение: экстренная операция с одновременным проведением противошоковых мероприятий. Операция заключается в ушивании отверстий в желудке (в двенадцатиперстной кишке), в остановке кровотечения, промывании брюшной полости растворами антисептиков и дренировании брюшной полости.
100.Ранения брюшной полости проникающие. На брюшной стенке имеется колотая или резаная рана (реже проникающие ранения могут быть обусловлены тупым предметом).
Клиническая картина. Боль в животе, напряжение мышц, особенно при повреждении органов брюшной полости. При повреждении полого органа возможно выхождение из раны кишечного содержимого или вытекание мочи (бывает редко). При повреждении печени и селезенки возникает внутриполостное кровотечение, при повреждении полых органов — явления быстро нарастающего перитонита с резким напряжением брюшных мышц и положительными симптомами раздражения брюшины.
Госпитализация в хирургическое отделение, перед транспортировкой — асептическая повязка на рану. Не вводить наркотики, не поить!
Лечение — хирургическая обработка раны, при выявлении проникающего ранения — лапаротомия с ревизией органов брюшной полости.
В ряде случаев возможно развитие торакоабдоминальных повреждений: рана на грудной клетке с проникающим ранением грудной полости, повреждением легкого, диафрагмы и ранением
103. Гастродуоденоскопия в распознавании источника желудочного кровотечения.
Гастродуоденальные кровотечения представляют одну из наиболее сложных проблем неотложной хирургии. Хирургам приходится сталкиваться с весьма разнообразными «хирургическими» и «нехирургическими» кровотечениями у больных различного возраста и тяжестью их состояния. Раннее распознавание причины кровотечения - главный и самый сложный вопрос в этой проблеме. В значительной степени он определяет выбор тактики лечения в каждом конкретном случае. Но между тем решить его на основании клинико-анамнестических данных иногда не представляется возможным.
Экстренное рентгенологическое исследование оказывается малоэффективным как при ряде патологических состояний (острые язвы, эрозивные и геморрагические гастриты), так и вследствие создающихся условий в пищеварительном тракте (наличие жидкой крови и сгустков). Продолжающееся кровотечение заставляет нередко хирургов решаться на экстренную операцию, во время которой либо не находят источника кровотечения, либо обнаруживают поверхностные изъязвления (В. А. Самсонов. 1966; В. Д. Братусь. 1971).
Первые сообщения о применении эндоскопического метода в диагностике источника кровотечения были обнадеживающими .
Высказывалось отрицательное отношение к эндоскопии и ее роли в экстренной диагностике причины кровотечения. На высоте кровотечения правильный диагноз удавалось поставить не более чем у 60 % больных.
Сомнения многих хирургов в эффективности га-стродуоденоскопии вызваны опытом безрезультатных попыток поиска источника кровотечения во время операции, сознанием невозможности произвести качественную ревизию слизистой оболочки органов при наличии в них жидкой крови и сгустков, опасениями усилить кровотечение эндоскопическими манипуляциями и ухудшить и без того тяжелое состояние больных.
Опыт показал, что эти сомнения совершенно напрасны. Наличие крови не всегда снижает качество осмотра. При нагнетании воздуха в желудок полость его расправляется, а жидкая кровь и большие сгустки ее скапливаются в нижележащих отделах желудка. Площадь поверхности желудка, доступная осмотру, во много раз превышает ту, которую можно обозреть через гастрос-томическое отверстие. Поле обзора можно изменить перемещениями аппарата в просвете органа, изменением положения больного на столе, самого стола.
Эндоскопия представляется весьма серьезным исследованием, особенно для тяжелобольных, но диагностическая ценность его в полной мере восполняет затраченные врачом усилия и терпение. Экстренное эндоскопическое исследование, на наш взгляд, показано всем болным. поступающим в стационар с явлениями желудочно-кишечного кровотечения или с подозрением на него. Противопоказания решаются индивидуально и зависят как от состояния больных, так и от набора эндоскопических приборов и опыта эндоскописта.
Особенности гастродуоденоскопии у больных с кровотечением
Экстренная эндоскопия у таких больных, особенно на высоте кровотечения, является сложным и ответственным исследованием. При этом врачу-эндоскописту приходится решать множество вопросов психологических, технических и организационных. Сложность гастродуоденоскопии. эффективность ее и возможность диагностических ошибок определяются следующими факторами: I) наличием содержимою в просвете органов, 2) изменением эндоскопической картины слизистой оболочки и патологических образований. 3) ограниченным време
105.ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Заболевания печени и желчных путей
При циррозе печени печень уменьшена, плотная, передний край ее острый, поверхность покрыта мелкими узелками желтовато-зеленого, светло-коричневого или розового цвета, разделенными светлыми полосками соединительной ткани.
Портальная гипертензия при циррозе печени обусловливает значительное венозное полнокровие органов. При лапароскопии наблюдается расширение вен передней брюшной стенки, сальника, желудка, брыжейки кишок и др. Петли тонкой кишки синевато-розового цвета и, как правило, раздуты (вследствие метеоризма). Отчетливо выражено обилие расширенных кровеносных сосудов в спайках органов с брюшной стенкой. Селезенка значительно увеличена, темно-фиолетового цвета. В брюшной полости имеется прозрачная, с желтоватым оттенком асцитическая жидкость.
Иногда при лапароскопии приходится проводить дифференциальный диагноз между механической и паренхиматозной желтухой. Важным признаком является окраска печени. При механической желтухе печень зеленого цвета (застой желчи), а при остром гепатите — ярко-красного. Переполненный, неопорожняющийся желчный пузырь также свидетельствует о каком-либо механическом препятствии по ходу общего желчного протока.
При альвеолярном эхинококкозе печени видны множественные узлы соломенно-желтого цвета с перламутровым оттенком, напоминающие опухолевидные образования плотной консистенции (при инструментальной пальпации). При внутрипеченочном расположении гидатидного эхинококка на поверхности печени отмечается шарообразное выбухание. Для уточнения диагноза в таких случаях необходимо сочетание лапароскопии с рентгенотелевизионной холан-гиоскопией и холангиографией.
Фиброзная капсула погибшего эхинококка обызвествля-ется. При инструментальной пальпации шаровидного образования в таких случаях определяется каменистая плотность его.
Первичный рак печени по внешним признакам делят на следующие разновидности: инфильтрирующий рак, узловой рак и раковый цирроз. При инфильтрирующем раке увеличена преимущественно пораженная доля печени. Консистенция ее плотная, поверхность неровная, цвет желто-зеленый, иногда с кирпичным оттенком, капсула утолщена. При более частой узловой форме рака на поверхности печени видны опухолевые узлы различной величины желто-розового цвета. Узлы образуют бугристость. Если рак развивается на фоне цирроза печени, то кроме внешних признаков цирроза обнаруживаются типичные раковые узлы.
Характерный вид имеют метастазы рака в печень. На поверхности печени выступают белые (типа жемчужных пятен), светло-желтые или желтовато-красные узлы округлой формы, различного размера, плотной консистенции, нередко содержащие в центре небольшие углубления. Метастазы четко выделяются на фоне нормальной паренхимы печени. Метастатические узлы меланосаркомы круглой или овальной формы, черного цвета, с западением в центре.
При раке желчного пузыря на его месте видна бу-гри-стая, неподвижная опухоль серого цвета, хрящевой плотности с метастазами в паренхиму печени.
Заболевания других органов брюшной полости
Для карциноматоза брюшины характерно множество мелких бугорков и более крупных узелков различного размера, обсеменяющих париетальную и висцеральную брюшину, а также наличие асцитической жидкости темно-розового цвета. При туберкулезном перитоните также отмечается множество бугорков, однако они имеют просовидную форму и одинаковы по размеру; асцитическая жидкость светлая, опалесцирующая и не бывает геморрагической. Кроме этого, при туберкулезном перитоните выражен про-лиферативный процесс, ведущий к образованию спаек в брюшной полости.
Лапароскопия желудка предпринимается в основном при раке с целью не столько установления диагноза, сколько определения метастазов и решения вопроса об опера-бельности. При наличии бугристой опухоли и выпадении перистальтики желудка осматривают лимфатические узлы в его связках, а также исследуют поверхность печени.
Поджелудочная железа в норме при лапароскопии не видна.
Для миомы матки характерно наличие сферической формы узлов интенсивно-розового цвета.
.При раке яичников определяется белесоватая бугристая опухоль.
Закрытое повреждение органов брюшной полости
Лапароскопия в ранние сроки после травмы живота дает возможность в сомнительных случаях подтвердить нарушение целости паренхиматозного или полого органа, а также в известной степени определить локализацию повреждения и позволяет, не теряя времени, прибегнуть к ранней лапаротомии. Обнаружение только забрюшинной гематомы предупреждает необоснованное чревосечение.
Наличие в брюшной полости алой крови со сгустками свидетельствует о нарушении целости паренхиматозного органа (селезенки, печени и др.). Обнаружение пузырьков воздуха, различных примесей, запаха и т. д. свидетельствует о разрыве полого органа. В обоих случаях показана срочная лапаротомия.
МАНИПУЛЯЦИИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОД КОНТРОЛЕМ ЛАПАРОСКОПА
Биопсию проводят после диагностической лапароскопии. С этой целью из осветительной трубки извлекают оптический диагностический телескоп и вместо него вставляют операционный тубус с операционным телескопом и введенным в канал тубуса биопсийным инструментом. Последний продвигают, пока его конец не покажется в поле зрения телескопа. Подъемником Альбаррана направляют инструмент к патологическому очагу. При помощи рукоятки раскрывают, а затем сжимают бранши биопсийного инструмента, получая таким образом кусочек ткани для исследования.
В случаях применения ЛВС биопсийный инструмент вводят через дополнительный троакар, которым пунктируют брюшную полость, но не через диагностическую трубку.
Пункция печени. После предварительной анестезии брюшной стенки в правой подреберной области ассистент вкалывает биопсийную иглу. Эндоскопист левой рукой захватывает наружный конец иглы, а правой фиксирует лапароскоп; следит за появлением иглы в брюшной полости и подводит ее конец к пораженному участку печени. Делает пункцию. Вынимая наружу стилет иглы, извлекает ткань печени. Чтобы предупредить кровотечение, через ту же иглу вводит тромбин или викасол, затем ее удаляет.
Интраперитонеальная радиометрия применяется для радиоизотопной диагностики патологического очага в брюшной полости (А. С. Логинов и В. Г. Черенков). С этой целью больному за 24—36 ч до исследования вводят парентерально или внутрь радиоактивный фосфор 32Р 37—55 кбк (1 —1,5 мккюри) на 1 кг массы тела. Затем через лапароскоп вставляют радиозонд и подводят его к исследуемому органу (печени и др.). С помощью радиометра «Волна» или «Комета» определяют степень накопления радиоактивного фосфора над патологическим очагом, и нормальной паренхимой. Этот метод позволяет распознать локализацию и величину патологического очага.
Прямая холецистохолангиография — через толщу брюшной стенки производится пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа. Через ту же иглу в полость пузыря вводится рентгеноконтрастное вещество и проводится рентгенография. При помощи этого метода изучается состояние печеночных и общего желчного протоков и желчного пузыря, а также определяется наличие и расположение конкрементов
106.Торакоскопия применяется главным образом во фтизиатрии для диагностического исследования полости плевры. Под контролем торакоскопа пережигаются спайки при лечебном пневмотораксе. Реже торакоскопия проводится для уточнения локализации легочных свищей при хронических гнойно-воспалительных заболеваниях, для выяснения причины спонтанного пневмоторакса (Д. П. Чухриенко), обнаружения и удаления небольших инородных тел из плевральной полости.
Торакоскопия противопоказана в острой фазе нагнои-тельного процесса, при диссеминированном туберкулезе, тяжелой эмфиземе легких, инфекционных заболеваниях.
107. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости
Колоноскопия может быть с успехом применена в диагностике неясных форм толстокишечной непроходимости обтурационного (рис. 196) и странгуляционного (опухоли, заворот сигмовидной кишки, инвагинации и др.) характера.
Наличие у больного резко вздутого живота исключает возможность выполнения у него экстренной лапароскопии, а значительная задержка с операцией и проведение различных консервативных лечебных мероприятий может неблагоприятно сказаться на исходе лечения. Напротив, Колоноскопия у некоторых больных (при завороте сигмовидной кишки, инвагинации) может иметь и лечебное значение, ибо назначение клизм, введение воздуха в толстую кишку и ряд других технических приемов, связанных с таким исследованием, давно уже используется в клинической практике в качестве лечебных процедур.
Экстренная Колоноскопия произведена нами 30 больным с клинической картиной кишечной непроходимости. У 13 из них выявлена механическая кишечная непроходимость, причинами которой были: рак - у 10 больных, заворот сигмовидного отдела толстой кишки - у 1, инвагинация - у 1. сдавле-ние кишки опухолью извне - у 1 больного. У остальных больных были уточнены различные причины динамической кишечной непроходимости.
Подготовка толстого кишечника к колоноскопии у больных с толстокишечной непроходимостью не представляет сложностей. Кишечник у таких больных ниже препятствия оказывается либо свободным от содержимого, либо количество его незначительно и быстро эвакуируется" с помощью сифонной или очистительной клизмы.
При заворотах сигмовидной кишки просвет толстой кишки слепо заканчивается, образуя воронку, вершина которой либо плоская, либо конусовидная; в слизистой оболочке отмечаются гиперемия, петехиальные и сливные кровоизлияния.
При инвагинации эндоскопическая картина весьма интересна: удается хорошо дифференцировать изменения в кишке, определить внедрившийся кишечный цилиндр, рельефность которого увеличивается при нагнетании воздуха. При надавливании концом прибора и инсуффляции воздуха этот цилиндр можно сместить и произвести дезинвагинацию. В связи с этим мы считаем, что Колоноскопия может стать ведущим методом диагностики и консервативного лечения больных с толстокишечной инвагинацией .
109ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Лапароскопия показана в особо трудных случаях, когда с помощью физических, рентгенологических и лабораторных методов исследования не удается провести дифференциальный диагноз некоторых заболеваний: паренхиматозной желтухи с механической, цирроза печени с новообразо-
ванием, ракового поражения сальника и брюшины с туберкулезным перитонитом, различных опухолей органов брюшной полости с паразитарными заболеваниями, опухолями матки и придатков и др. Метод представляет ценность для ранней диагностики повреждений полых и паренхиматозных органов. Под контролем лапароскопа можно осуществить биопсию и пункцию печени, спленопортографию и др. Противопоказания: декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, эмфизема легких, бронхиальная астма, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, диафрагмальная грыжа, гнойничковые поражения кожи.