Ответы к ситуационным задачам по теме "желчекаменная болезнь"

ЗАДАЧА № 20.

1. ЖКБ, холедохолитиаз, вколоченный камень фатерова соска, деструктивная форма острого дуктогенного панкреатита, ферментативный перитонит.

2. УЗИ желчевыводящих путей и поджелудочной железы, ФГДС, КТ, РХПГ, развернутый клинический анализ крови, билирубин, сахар крови, остаточный азот, содержание аминотрансферазы в сыворотке крови, амилаза, общий анализ мочи, диастаза мочи.

3. УЗИ желчных путей, гепатопанкреатобиллиарной системы является скриннинговым высокоинформативным методом диагностики. Увеличенный желчный пузырь при остром панкреатите свидетельствует о биллиарной гипертензии, утолщение его стенки, двойной контур свидетельствуют о его воспалении. В 40-60% случаев при УЗИ у больных с холедохолитиазом можно выявить расширение желчных протоков, в 20% случаев можно обнаружить конкременты в гепатохоледохе. Признаками деструктивного панкреатита при УЗИ является увеличение в размерах поджелудочной железы, её неоднородной структуры, наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие жидкости в перипанкреатической клетчатке и присутствие газа там же. Информативность этого метода при ДП до 70-80%. ФГДС позволяет решить дифференциально-диагностические задачи, выявить фоновые заболевания желудка и 12-перстной кишки (рак, язву), косвенные признаки острого панкреатита (симптом «манной крупы», отек слизистой, сдавление извне). Картина папиллита характеризуется отеком и набуханием соска, отсутствием или нарушением оттока желчи из соска. Вколоченный камень фатерова соска, а в ряде случаев визуализацией конкремента. РХПГ является наиболее информативным методом диагностики холедохолитиаза (до 96%) и поражения внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей (стриктуры, опухоли). Информативность КТ в диагностике деструктивного панкреатита, особенно при динамическом исследовании по сравнению с УЗИ достигает до 92-96%. Данные те же, что и при УЗИ. Повышенное содержание амилазы в крови и моче достоверно только при исследовании этого фермента не менее 3 раз в сутки при соответствии клинических проявлений панкреатита с амилазурией и амилазэмией.

4. Этиологическим фактором данного заболевания у больной является ЖКБ, вколоченный камень фатерова соска, обуславливающий желчную и панкреатическую гипертензию. Гипертензия в панкреатических протоках ведет к разрыву дуктоацинарных структур, выходу ферментов в интерстициальную ткань и их активации.

5. а) интенсивная комплексная терапия деструктивного панкреатита, в том числе назначение сандостатина, антибиотикотерапии с учетом их проницаемости в ПЖ;

б) при подтверждении диагноза «вколоченный камень» фатерова соска ЭПСТ в первые часы после поступления и извлечения конкрементов;

в) лапароскопическое дренирование брюшной полости по поводу ферментативного перитонита. При наличии конкрементного желчного пузыря (без признаков его воспаления) лапароскопическая или ЧЧПХ.

6. Возможные осложнения:

а) панкреатический шок, полиорганная недостаточность и смерть;

б) гнойно-септические осложнения (до 70%);

в) псевдокисты.

7. Реабилитация больных, перенесших деструктивную форму панкреатита, процесс длительный (от 4 до 12 месяцев).

1. устранение факторов, обусловивших панкреатит (ЖКБ, алкоголизм, заболевания желудка и 12-перстной кишки);

2. щадящее высококалорийное питание без стимуляции желудочной и панкреатической секреции;

3. назначение панкреатических ферментов;

4. прием щелочных минеральных вод в теплом виде;

5. назначение Н² блокаторов;

6. санаторно-курортное лечение.

ЗАДАЧА № 21.

1. Желчно-каменная болезнь. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. Желтуха обусловлена обтурацией терминальной части холедоха конкрементом, не удаленным во время операции холецистэктомии.

3. РХПГ и УЗИ.

4-5. Необходимо выполнить РХПГ, паппилосфинктеротомию, извлечение конкрементов из холедоха с помощью корзинки Дормиа, или балонно-катетерных устройств. Если консервативное лечение и эндоскопические операции будут не эффективны, желтуха будет нарастать, показано выполнение операции холедохотомии, извлечение конкрементов из холедоха, наложение холедоходуоденостомии или холедохоеюностомии.

6. При адекватном оперативном пособии прогноз благоприятный. После биллиодигестивных операций возможно развитие холангита, панкреатита.

ЗАДАЧА № 22.

1. Желчно-каменная болезнь. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. УЗИ. РХПГ, биохимические и клинические анализы.

3. Необходимо начать интенсивную консервативную. терапию и выполнить РХПГ для уточнения диагноза. В случае подтверждения диагноза показана папиллосфинктеротомия, извлечение конкрементов из холедоха с помощью корзины Дормиа или балонно- катетерных устройств. В случае неэффективности эндоскопических операций показана операция холедоходуоденостомия или холедохоеюностомия.

4. а) органические причины:

1. камень в культе пузырного протока;

2. стеноз сфинктера 0дди;

3. забытый камень в холедохе;

4. стриктуры желчевыводящих путей.

б) функциональные причины:

1. заболевания, вызывающие нарушения моторики желчевыводящих путей, сопутствующие заболевания печени, желудка, 12-перстной кишки и поджелудочной железы;

в) ложный постхолецистэктомический синдром:

1. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

2. синдром раздражения тонкой кишки:

3. синдром малой абсорбции.

5. Резидуальные конкременты – это конкременты не удаленные из желчных путей при первичной операции.

ЗАДАЧА № 23.

1. Отмечались ли ранее явления механической желтухи и панкреатита.

2. УЗИ, ФГДС, РХПГ, внутривенную холецистохолангиографию

3. Опухоль фатерова соска и головки поджелудочной железы, холедохолитиаз, стриктура терминального отдела холедоха, перихоледохохиальный лимфоаденит.

4. Пальпаторное исследование холедоха и поджелудочной железы, вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы, операционная холангиография, холедохоскопия, зондовое исследование холедоха.

5. РХПГ, холедохоскопия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, инструментальное с помощью петли Дормиа и баллоно-катетерных устройств, извлечение конкрементов из холедоха.

6-7. Необходимо установить причину расширения холедоха (вариантов может быть очень много) и далее, в зависимости от найденной патологии, выполнить соответствующую операцию. Операцию, в зависимости от интероперационной находки, нужно завершить дренированием желчных путей наружным или внутренним.

ЗАДАЧА № 24.

1. Панкреатит, холангит, вмешательство на общем желчном протоке.

2. По Керу, Холстеду и Вишневскому.

3. 12-14 дней, при необходимости до 12 месяцев.

4. Тренировка путем пережатия дренажа. При наличии большого желчеотделения – фистулографию.

5. Да. Перитонит, желчный свищ.

6. Оставить на 2-3 месяца пережатым, затем повторить попытку извлечь. В крайнем случае – оперативное вмешательство.

ЗАДАЧА № 25.

1. Желчно-каменная болезнь, холедохолитиаз, механическая желтуха.

2. Недостаток желчных кислот, дисбаланс между концентрацией фосфолипидов и холестерина. Все это может привести к преципитации кристаллов холестерина из перенасыщенной желчи.

3. УЗИ, ФГДС, компьютерная томография, ретроградная холангиопанкреатография.

4. Показания: механическая желтуха, дуктогенный панкреатит, боли после холецистэктомии, холангит. Противопоказания: не дуктогенный острый панкреатит, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, коагулопатия.

5. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, экстракция камней. Либо лапаротомия, холангиография, холедохотомия, извлечение конкрементов. При стриктуре терминального отдела холедоха – наложение холедохоеюноанастомоза.

6. Холангиография, интраоперационное УЗИ желчевыводящих протоков.

7. При своевременном и адекватном вмешательстве – благоприятный.

ЗАДАЧА № 26.

1. ЖКБ. Острый холецисто-панкреатит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Плевро-пневмония нижнедолевая.

2. Механическая желтуха, холедохолитиаз, нижнедолевая плевропневмония.

3. Дуктогенный.

4. Диастаза мочи, амилаза крови, биохимический анализ крови, УЗИ, ФГДС, РХПГ, КТ, лапароскопия.

5. Купирование явлений острого холецисто-панкреатита, устранение причин, вызвавших осложнения, ПСТ, РХПГ, ЧПХС, ЛХС.

6. Морфин.

7. ПСТ, ЧПХС, ЛХС.

8. ПСТ, ЧПХС, ЛХС.

9. В острый период – голод, в дальнейшем – диета № 5.