48. Хронический миелолейкоз.

При хроническом миелолейкозе опухолевым процессом поражается как гранулоцитарный, так и тромбоцитарный и эритроцитарный ростки костного мозга. Родоначальница опухоли — клетка-предшественница миелопоэза. Процесс может распространяться на печень, селезенку, а в терминальной стадии пораженной может оказаться любая ткань. В клиническом течении хронического миелолейкоза выделяют развернутую и терминальную стадии. В начале развернутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезенка, состав периферической крови изменен. В этой стадии диагноз можно установить путем анализа «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промие-лоцитов, обнаружения существенно повышенного соотношения лейкоциты/эритроциты в костном мозге и «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Развернутая стадия может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остается удовлетворительным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении. В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстро прогрессирующее истощение, боль в костях, резкая слабость, быстрое увеличение селезенки, печени, иногда увеличение лимфатических узлов. Для этой стадии характерны появление и быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения, осложняющаяся геморрагическим синдромом, гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией, некрозами слизистых оболочек. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является властный криз—увеличение содержания бла-стных клеток в костном мозге и крови (сначала чаще миелобластов, затем недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80% случаев определяется появление анеуплоидных клонов клеток— кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6—12мес.

Лечение хронического миелолейкоза проводят с момента установления диагноза. В развернутой стадии эффективна терапия миелосаном в дозе 2—4 мг/сут (при уровне лейкоцитов более 100 000 в 1 мм³ назначают до 6 мг/сут). Лечение проводят амбулаторно. При неэффективности миелоса-на назначают миелобромол (при значительной спленомега-лии можно провести облучение селезенки).

При переходе процесса в терминальную стадию используют комбинации цитостатических препаратов, применяемых обычно для лечения острых лейкозов: винкристин и преднизолон, ВАМП, цитозар и рубомицин. В начале терминальной стадии нередко эффективен миелобромол.

49. Эритремия.

Эритремия (истинная полицитемия) – хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно по красному.

Патогенез. Эритроцитоз а периферической крови приводит к повышению гемотокрита и вязкости крови, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации. Увеличивается сердечный выброс (компенсаторный механизм на тканевую гипоксию). Застой крови в сосудах (сниженная тканевая перфузия) может провоцировать тромбозы.

Клиника. Начало постепенное, с покраснения кожи лица, появляется тяжесть в голове, артериальная гипертензия, увеличение селезенки, кожный зуд. Иногда первыми симптомами могут быть тромбозы, инфаркт миокарда, ТЭЛА.

Выделяют 3 стадии: 1) характеризуется умеренным эритроцитозом, панмиелоз в красном костном мозге, селезенка несколько увеличена, продолжительность стадии около 5 лет; 2) выраженная плетора, гепатоспленомегалия, рецидив тромбозов, истощение, эритроцитоз, панмиелоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение содержания базофилов, в сыворотке повышена концентрация мочевой кислоты; 3) печень и селезенка увеличены, в них обнаруживают миелоидную метаплазию, панцитопения, в красном костном мозге миелофиброз.

Диагностика. Категория А: А1 – увеличение массы циркулирующих эритроцитов; А2 – нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%); А3 – увеличение селезенки. Категория В: В1 – лейкоцитоз при отсутствии температурной реакции; В2 – тромбоцитоз; В3 – увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов при отсутствии инфекции; В4 – увеличение ненасыщенной витамин В12-связывающей способности сыворотки крови.

Лечение. 1) Кровопускание (по 500 мл через 1-2 дня); 2) Антиагрегантная терапия (ацетилсалициловую кислоту по 300-500 мг/сут или дипридамол по 150-200 мг/сут); 3) Цитостатическая терапия (гидроксикарбамид по 40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема).