12. Ишемическая болезнь сердца.

ИШЕМИЧЕСКАЯ (КОРОНАРНАЯ) БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА — хронический патологический процесс, обусловленный недостаточностью кровоснабжения миокарда; в подавляющем большинстве (97—98%) случаев является следствием атеросклероза коронарных артерий сердца. Основные клинические формы — стенокардия (см.), инфаркт миокарда (см.) и коронарогенный (атеросклеротический) кардиосклероз (см.); две первых—острые, а кардиосклероз—хроническая формы болезни. Они встречаются у больных как изолированно, так и в сочетаниях, в том числе и с различными их осложнениями и последствиями (сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, тромбоэмболии и др.). Этим определяется широкий диапазон лечебных и профилактических мер. В периоде ремиссии болезни показано санаторно-курортное лечение; в климатических условиях средней полосы России — на протяжении всего года, в условиях южных курортов—в нежаркие месяцы года.

Прогноз и трудоспособность зависят от частоты обострений болезни, а также от характера и стойкости нарушений функций сердца (и других органов), наступивших в результате осложнений заболевания.

Стенокардия.

Этиология. Стенокардия, являющаяся следствием ИБС, как правило, связана с атеросклерозом коронарных артерий, редко основную роль играет спазм непораженных или несущественно измененных коронарных артерий.

Патогенез. Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможность доставки его по коронарным артериям. Потребность миокарда в кислороде связана с ЧСС, величиной артериального давления, сократимостью миокарда и размерами сердца. В основе диспропорции между потребностью его в кислороде, выраженной в разной степени лежат:

• Неспособность пораженных коронарных артерий к расширению;

• Спазм коронарных артерий

• Возникновение тромбоцитарных агрегатов, вызывающих нарушение равновесия между тромбоксаном и простациклином, что в свою очередь вызывает «вторичный спазм»;

• Сжимающее действие миокарда на мелкие ветви артерии субэндотелиального слоя вследствие потери ими «базального тонуса» из-за включения аденозинового механизма уже в покое.

Клиника стенокардии хорошо известна. Следует помнить о возможности безболевых форм ишемии миокарда и атипичных ее формах.

При стенокардии боль всегда отличается следующими признаками: 1) носит характер приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, затихания; 2) возникает при определенных условиях, обстоятельствах; 3) начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1—3 мин после его сублингвального приема). Условия появления приступа стенокардии напряжения: чаще всего — ходьба (боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе после еды или с тяжелой ношей), но также и иное физическое усилие, или (и) значительное эмоциональное напряжение. Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение нескольких минут. Названные три особенности боли достаточны для постановки клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от различных болевых ощущений в области сердца и вообще в груди, не являющихся стенокардией.

Диагностика. При обследовании больных со стенокардией у них можно не найти патологических проявлений или обнаружить признаки, сопутствующие гипертонической болезни, атеросклерозу аорты, кардиосклерозу.

Клинические анализы крови, мочи, температура тела, активность аминотрансфераз крови нормальные, на ЭКГ могут быть или отсутствовать признаки коронарной недостаточности. В последнем случае прибегают к пробам с физической нагрузкой или фармакологическим пробам, при проведении которых обычно выявляют типичные ишемические изменения. Коронарография проводится в случаях тяжелого течения, не поддающегося консервативному лечению, когда надо уточнять локализацию и распространенность атеросклеротического процесса для решения вопроса об оперативном лечении или при атипичном течении болезни.

Лечение. Купирование приступа: нитроглицерин; сосудорасширяющие и ненаркотические анальгетики; нейролептаналгезия.

Профилактика приступов: ограничение физической нагрузки; борьба с факторами риска (АГ, ожирение, курение, сахарный диабет и т.д.).

Медикаментозное лечение: 1) нитраты продленного действия и нитратоподобные вещества (нитронг, сустак, сустанит, нитросорбид, сиднофарм); 2) антагонисты кальция (кордафен, коринфар, верапамил); 3) β-адреноблокаторы (пропранолол, корданум); 4) кордарон; 5) спазмолитики; 6) анаболические средства; 7) рибоксин.

Хирургия: 1) аортокоронарное шунтирование; 2) чрескожная транслюминальная ангиопластика.