Местные симптомы.
Субъективные.
1. Боли в ухе и сосцевидном отростке. Причина болей в среднем ухе - сдавление нервных окончаний воспалительным инфильтратом или экссудатом. Боли в сосцевидном отростке объясняются переносом по сосудам воспалительного процесса из среднего уха на периост сосцевидного отростка. Нервных окончаний в клетках нет. Этим объясняется отсутствие болей при воспалении сосцевидного отростка в тех случаях, когда клетки отделены от периоста толстым кортикальным слоем.
2. Пульсация. Ощущение пульсации может возникнуть у же в первые дни при остром воспалении среднего уха и объясняется повышением давления в сосудах слизистой оболочки среднего уха и ее гиперемией. Появление пульсации через 2-3 недели от начала заболевания указывает на обострение процесса в среднем ухе, ущемление резко отечной слизистой оболочки в клетках сосцевидного отростка.
Слух. Поражение слуха при мастоидите носит характер поражения звукопроводящего аппарата, т.е. имеет такие же признаки, как и при остром воспалении среднего уха и нельзя установить прямой зависимости между тяжестью процесса и понижением слуха.
Объективные признаки.
1. Гноетечение является симптомом не постоянным. Возможны случаи мастоидита - сравнительно не частые - без гноетечения из уха. Однако, если этот признак есть, то на него всегда следует обращать большое внимание. Появление в обильном количестве сливкообразного гноя свидетельствует о начале остеомиэлитического процесса в сосцевидном отростке.
Изменения мягких покровов сосцевидного отростка. Они проявляются в виде пастозности и припухания кожи в области сосцевидного отростка, сглаженности заушной складки, оттопыренности ушной раковины кпереди.
Термоассиметрия. Мягкие ткани сосцевидного отростка при мастоидите становятся более теплыми. Е.Н.Новик (1938) установил, что величина термоасимметрии в области сосцевидного отростка у здоровых людей не превышает 0,30. Воспалительные же процессы в этой области сопровождаются разницей в 0,5-1,0-1,5 и даже 2,00 С. Термоасимметрия является подсобным симптомом для трудной диагностики латентных мастоидитов.
Вид барабанной перепонки. Барабанная перепонка при мастоидите выглядит застойной, медно-красного цвета, что позволило определять ее, как “мастоидальная барабанная перепонка”.
Опущение задне-верхней стенки слухового прохода. Этот признак, а также щелевидное и концентрическое его сужение служит верным признаком мастоидита, что связано с развитием периостита слухового прохода.
Поднадкостничный нарыв. Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Прорыв гноя обычно возникает при повышенной экссудации и недостаточности оттока, даже при наличии перфорации барабанной перепонки. При поднадкостничном прорыве гноя, описанные выше изменения мягких покровов в области сосцевидного отростка и оттопыренность ушной раковины еще более отчетливо выражены.
7. Рентгенографические исследования.
Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке по Шюллеру и Майеру. На рентгенограмме устанавливается снижение пневматизации, завуалированность костных клеток, размытость костных перегородок, вплоть до их полной деструкции и образовании большой полости указывающих на развитие остеомиелитического процесса в сосцевидном отростке. Для сравнения обязательно производится рентгенография и здоровой стороны.
ФОРМЫ МАСТОИДИТА.
По клиническому течению различают:
1. Типичную (классическую) форму мастоидита, основная картина которого была описана выше;
2. Острейшую форму (аналогична острейшей форме при остром гнойном среднем отите). Может привести к быстрому развитию внутричерепного осложнения (например молниеносному менингиту).
3.Латентную форму, которая чаще наблюдается у пожилых людей, при алиментарной дистрофии, при нерациональной антибиотикотерапии.
4. В зависимости от выраженности и вариантов пневматизации сосцевидного отростка могут возникнуть формы мастоидита, определяющиеся своеобразием локализации и распространения процесса. Среди них выделяют: 1) зигоматицит; 2)сквамит; 3)петрозит, последний нередко сопровождается триадой Градениго (1904) - отит, невралгия тройничного нерва и паралич отводящего нерва.
Кроме перечисленных вариантов мастоидита, связанных с особенностью пневматизации сосцевидного отростка, известны и т.н. “именные” формы мастоидита.
5.Верхушечный мастоидит Бецольда (Bezold). При этой форме мастоидита поражение верхушечных (терминальных) клеток сосцевидного отростка сопровождается прорывом гноя через incisura mastoidea между двубрюшной и кивательной мышцами с образованием затечного абсцесса на шее. Флюктуации при этом нет (гнойный затек “надежно” прикрыт фасциально-мышечным слоем). Припухлость исходит из области сосцевидного отростка и его не удается прощупать, в отличие от лимфаденита шейных желез и других воспалительных процессов, имеющих начало на шее. Имеет место ограничение подвижности головы, отмечается кривошея (torticolla). При дальнейшем развитии процесса развивается смертельное осложнение - медиастинит.
6.Верхушечный мастоидит Муре (Mouret). В отличии от Бецольдовского - прорыв гноя происходит на наружную поверхность сосцевидного отростка. Это связано с тем, что крупная терминальная клетка сосцевидного отростка расположена хотя и в области его верхушки, но более латерально, ближе к наружной поверхности, которая в этом случае имеет более тонкую стенку, а также при наличии дигисценций и незаращением fiss. рetro-squamosae.
Следует также упомянуть и о абсцессе Чителли (Citelli) - заболевании по своим внешним проявлениям напоминающим две предыдущие формы мастоидита, которое, однако резко отличается от них по своему патогенезу. При этом заболевании гной проникает в incisura mastoidea и дальше в мягкие ткани шеи из перисинуозного абсцесса,(вызванного также мастоидитом) по преформированным анатомическим путям, особенно при аномалиях (расхождении окципито-темпорального шва, наличии for. parastilo-mastoidea и др.). В отличие от мастоидитов Бецольда и Муре при абсцессе Чителли верхушка сосцевидного отростка не затронута. Для дифференциальной диагностики имеют значение рентгенография, но чаще всего диагноз устанавливается во время операции.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечебные мероприятия при остром мастоидите включают медикаментозную терапию и оперативное вмешательство. В настоящее время имеется много случаев излечения мастоидита консервативным методом, в основе которого лежит, прежде всего, адекватная антибиотикотерапия.
Показания к хирургическому лечению является нарастание симптомов, свидетельствующих о неблагоприятной клинической динамике, при этом, существенное значение имеют: 1)припухлость верхнезадней стенки слухового прохода; 2) отечность и “застойная” гиперемия барабанной перепонки; 3)болезненность при надавливании и припухлость в области сосцевидного отростка; 4)постоянная или нарастающая тугоухость; 5)постоянно повышенная температура тела; 6)лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, ускоренное СОЭ, общее недомогание; 7)рентгенологические признаки - затемнение клеток сосцевидного отростка и начальная деструкция костных клеток сосцевидного отростка.
При решении вопроса о сроке оперативного вмешательства надо руководствоваться следующим: не оперировать без показаний и в то же время не упустить оптимального срока для проведения операции (Фельдман А.И.,1949).
Начало развития хирургии среднего уха положила разработанная учеником Трельча (Troltsch) - Шварце (Schwartze) в 1873 г. операция антротомия, основной принцип которой был: <<ubi pus, ibi evacuo>>. Операция состояла в создании небольшого канала в заушной области (часто просто расширения свищевого хода), ведущего в пещеру сосцевидного отростка. В дальнейшем с помощью клизопомпы осуществлялось промывание созданного канала, пещеры, барабанной полости. Промывная жидкость вытекала в слуховой проход.
Операцию <<искусственного вскрытия сосцевидного отростка>> в России впервые произвел Е.М.Степанов (1883) в ушном отделении бывшей Старо-Екатерининской больницы в Москве. Тогда эту операцию называли <<антротомией>>, т.к. хирурги ограничивались только вскрытием антрума и близлежащих клеток. В настоящее время операцию называют <<мастоидотомией>>, <<антромастоидомией>> или, по предложению В.И.Воячека <<мастоидальной>> операцией, т.к. отиатры производят не только антротомию, но и вскрывают все группы клеток, находящиеся в сосцевидном отростке. При необходимости вскрываются и клетки височной кости, находящиеся далеко от антрума ( например скуловые или в области верхушки пирамиды), если имеются
к этому клинические показания.
Не полное вскрытие во время операции клеток сосцевидного отростка приводит к продолжению нагноительного процесса и затягиванию процесса лечения. Поэтому перед операцией всегда необходимо хорошо изучить рентгенограммы сосцевидного отростка, чтобы не упустить отдельные удаленные от пещеры, т.н. <<заблудшие >> клетки.
Заключение.
Рассмотренные острые воспалительные заболевания наружного и среднего уха, свидетельствуют о многообразии ушной патологии, часто о трудности их диагностики и лечения. Особенности труда военнослужащих, связанные с воздействием таких факторов, как переохлаждение, сквозняки, сырость и эмоциональные напряжения, являются тем неблагоприятным фоном, на котором могут развиться дерматиты, экземы, микозы, термические и другие поражения наружного уха, а также острый гнойный средний отит и мастоидит.
Л И Т Е Р А Т У Р А
А. Использованная для подготовки текста лекции
Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б.Солдатова. 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина.- 1997.- 608 с.
Болезни уха, горла и носа / Под ред. В.Ф.Ундрица.- Л.: Медгиз.- 1960.- 560 с.
Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: Учеб. пособие.- М.: Медицина, 1990.- 288 с.
Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха / Руководство для врачей.- М.: Медицина.- 1988.- 288 с.
Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии.- М.: Медицина, 1989.- 320 с.
Шантуров А.Г. Ятрогенная патология в клинической медицине и ее предупреждение.- Иркутск: Б.и.- 356 с.
Фельдман А.И. Мастоидит.- М.: Б.и. - 80 с.
Преображенский Н.А. Острый и хронический средний отит, их осложнения / Тез. Докл.- Тр. VII Всесоюзного съезда оториноларингологов СССР.- М.: Медицина, 1975.
Герпетическая инфекция. Вопросы патогенеза, методические подходы к терапии / Под ред. М.Г.Романцева и С.Ю.Голубева.-М.,1997.- 96 с.
Ершов Ф.И. с соавт. Противовирусные средства.- СПб, 1993.
Баринский И.Ф. с соавт. Герпес (этиология, диагностика, лечение).-М.: Медицина, 1986.- 272 с.
Никитин К.А. Herpes zoster oticus//Вестн. Оториноларингологии, 1991.- № 6.- С.33-35.
Б. Рекомендации слушателям для самостоятельной работы по теме лекции
Рекомендуется использовать приведенную выше литературу, а также журнальные статьи “Вестн. оториноларингологии” и “Журн. ушн.,нос. и горл. бол.” в Фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
Таблицы и диапозитивы по теме лекции
ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКЦИИ
Слайдпроектор, экран, доска, мел.
Преподаватель кафедры отоларингологии
профессор А.КИСЕЛЕВ
“ “ __________ 1999 г.