Формы острого среднего отита.

Острейшая - характеризуется быстрым переходом воспаления в полость черепа, отсутствием падения температуры даже при перфорации барабанной перепонки. Возможна улиц с ослабленным иммунитетом, после перенесенной накануне какой-либо болезни.

Латентная - характеризуется вялым течением. Наблюдается у пожилых лиц, при алиментарных дистрофиях.

Туботимпанит или тубоотит (острый или подострый) - при этой форме острого отита в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка слуховой трубы и переднего отдела барабанной полости. Его можно наблюдать при резких перепадах давления внутри барабанной полости или при острой механической закупорке слуховой трубы, например после задней тампонады. Явления мукозита при этом обычно слабо выражены. В результате развивающегося отрицательного давления и скопления транссудата у больных появляется ощущение заложенности и небольшого снижения слуха.

Секреторный средний отит - эта форма среднего отита известна в литературе как <<экссудативный отит>>, <<мукозный отит>>, <<gleu ear>> - <<клейкое ухо>>. Само название этой формы отитов указывает на усиленную секрецию слизи и хроническое течение. Характерными признаками заболевания являются густое вязкое отделяемое - мукоид, медленно нарастающая тугоухость и длительное (или постоянное) отсутствие дефекта барабанной перепонки.

Необходимо также добавить, что при гематогенном распространении инфекции (корь, скарлатина) возможно быстрое развитие деструктивных необратимых поражений стенок барабанной полости, цепи слуховых косточек и барабанной перепонки и острый процесс заканчивается переходом в хронический средний отит.

При дифтерии - также возможно некротическое воспаление, появляются дифтеритические пленки. Может иметь место токсический неврит слуховых нервов.

Гриппозный отит - часто сочетается с острым синуситом. Характерны геморрагические пузырьки на коже наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Также возможно развитие токсического неврита слухового нерва.

Некоторые особенности , влияющие на клиническое течение среднего отита у детей: 1/ короткая, широкая слуховая труба, 2/ наличие остатков миксоидной ткани в барабанной полости, бурно реагирующих на любое воздействие, 3/ незаращение черепных швов (вызывают явления менингизма), 4/ часто имеет место реакция со стороны желудочно-кишечного тракта, 5/ резистентная барабанная перепонка, что при наличии широкой слуховой трубы, реже приводит к перфорации, 6/ трудности оценки отоскопической картины.

Лечение острого отита.

При лечении острых отитов необходимо руководствоваться положениями, приведенными В.И.Воячеком в его учебнике “Ушные, горловые болезни” (Л.,1925, Ч.I, с.76), которые не потеряли своего значения и в настоящее время - “Острые средние отиты, как и другие острые заболевания, должны проходить сами собой, без всякого лечения, так как те меры, которые предпринимаются природой для борьбы с причиной болезни, настолько совершенны, что нам надо только стараться не помешать им... Искусственное ослабление симптомов снижает целесообразную целительную реакцию организма, затемняет диагноз и направляет ход болезни на ложный путь, который может привести к весьма нежелательным последствиям. Жаропонижающие и другие симптоматические средства следует применять только в случае крайней необходимости, когда эти симптомы выражены чересчур сильно, как бы сверх надобности”.

Применение антибиотиков, совершивших в свое время подлинную революцию в клинической медицине, часто не оправдано при лечении острых средних отитов.

Нерациональная антибиотикотерапия может привести к развитию аллергических секреторных отитов, присоединению грибковой флоры, приводящей к отомикозу. Назначение ототоксических антибиотиков (аминогликозидов) нередко заканчивается двусторонней тугоухстью и даже глухотой. В то же время, по данным, как зарубежных (Diamant M., Diamant B.,1974), так и отечественных авторов (Преображенский Н.А.,1975), применение антибиотиков не приводит к уменьшению средней продолжительности течения острого отита и не снижает частоты рецидивов, а также развития осложнений.

Следует обратить особое внимание на очень популярный, особенно среди врачей поликлинического уровня, препарат Софрадекс, который назначается, при отитах, в виде ушных капель. Этот препарат, производимый в Индии, содержит неомицин, один из сильнейших ототоксических препаратов, снятый во всем мире с производства. Назначение его приводит к быстро развивающейся стойкой тугоухости и даже глухоте, в результате проникновения препарата в ушной лабиринт через слуховые окна.

Нельзя не упомянуть и другом, излюбленным среди врачей поликлиник, препарате - 3% растворе борного спирта, который назначают при перфоративном среднем отите. Спирт, попадая через перфорацию в барабанную полость, вызывает не только сильные боли, на которые жалуются пациенты, но может вызвать выраженные реактивные и деструктивные явления, которые приведут к образованию стойкой, нередко крупной, перфорации барабанной перепонки.

Как здесь не привести цитату из В.Шекспира!

<<И добродетель стать пороком может,

Кода ее неправильно приложат>>.

Н.А.Преображенский в своем программном докладе на VII Всесоюзном съезде оториноларингологов (1975) “Острый и хронический средний отит и их осложнения” отмечал, что при лечении больных острым средним отитом, необходимо в первую очередь ориентироваться на испытанные, выработанные опытом многих поколений отоларингологов методы лечения и профилактики этого заболевания. Применяя эти методы, необходимо, однако, вносить коррективы, диктуемые изменившимися условиями внешней и внутренней среды. В частности, необходимо обращать особо пристальное внимание на общий аллергический статус, состояние полости носа, околоносовых пазух и глотки. Аденоидные разрастания, даже незначительных размеров, должны рассматриваться не только с точки зрения механического препятствования для вентилирования барабанной полости, но и с точки зрения аденовирусной инфекции, гнездящейся в них и играющей, как известно, немаловажную роль в этиологии и патогенезе острого среднего отита. С этих же позиций следует вносить коррективы в схему лекарственной терапии с большим акцентом на антигистаминные средства, витаминотерапию.

Вопрос о применении антибактериальных средств, особенно антибиотиков, должен решаться сугубо индивидуально, исходя из этиологии, стадии и характера течения заболевания, общего состояния больного. Стандартный подход к этому вопросу недопустим. Не отвергая таких мощных антибактериальных средств, как антибиотики и сульфониламиды, необходимо, однако, ограничить и уточнить показания к их применению и строго придерживаться схемы проведения курса лечения.

При лечении острого отита необходимо способствовать оттоку выделений из среднего уха (марлевые турунды в слуховой проход), прилагать усилия на восстановление дренажной функции (per vias naturalis) слуховой трубы, (сосудосуживающие средства в нос, смазывание носоглотки противовоспалительными препаратами - 2-3% раствором протаргола, кораргола, назначение антигистаминных препаратов), улучшать микроклимат, а следовательно и микроциркуляцию в ухе, применяя согревающие процедуры на область уха (лампа-соллюкс, спирто-водный компресс).

В последнее время для этой цели с успехом применяется лазеротерапия. Эффективно облучение терапевтическим гелий-неоновым лазером области носоглотки и слухового прохода.

Лазерное, как и рентгеновское облучение, а также спирто-водный компресс (в меньшей мере) улучшают микроциркуляцию в зоне воспаления, способствуют удалению с током крови токсических продуктов метаболизма.

Применение УВЧ при средних отитах не рационально. Так, по данным С.Beck и G.Plazotta (1956) - цит. по Я.А.Винникову и Л.С.Титовой (1961), приведенным в их капитальной минографии “Кортиев орган”, было установлено, что местное повышение температуры в улитке, вызванное действием токов высокой частоты (УВЧ), вызывает необратимое повреждение наружных волосковых клеток.

В старое время были очень популярны 5-10% карбол-глицериновые капли, которые назначались в теплом виде по 7-10 капель в наружный слуховой проход на 10 мин. три раза в день. Они согревали ухо, уменьшали боль, снижали воспалительную реакцию. Однако, при перфоративном отите их назначение противопоказано из-за высвобождения, при появлении выделений, карболовой кислоты, которая оказывает прижигающее действие на барабанную перепонку.

Н.П.Симановский (1914) рекомендовал для улучшения микроклимата в области глоточного устья слуховой трубы, способствующего восстановлению ее дренажной функции, закрывать соответствующую половину носа ваткой.

В доантибиотическую эру важным методом лечения средних отитов, особенно у детей, была миринготомия (парацентез). В настоящее время она, к сожалению, забыта, что явилось одной из причин (в купе с назначением антибиотиков, особенно пенициллина) появления хронических секреторных отитов и увеличения латентных отитов и их осложнений (Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П.,1988).

Классические показания к парацентезу (триада Шварце - Левина): 1/ резкая боль в ухе, не уменьшающаяся при лечении,2/ высокая температура, 3/ выпячивание барабанной перепонки.

Положение Шварце, что парацентез следует делать на 3-й день после начала заболевания не всегда верно. Например, угроза внутричерепного осложнения требует произвести его немедленно.

Оперативное лечение острого гнойного среднего отита производится при внутричерепных осложнениях. В этих случаях производится общеполостная радикальная операция.

При секреторных средних отитах применяют парацентез с введением дренажной трубки. Этот метод, впервые предложенный B.Armstrong(1954), получил название “шунтирование”. Существует множество видов шунтов из различных материалов: трубки со срезом и отверстиями, катушки, трубки с полупроницаемой мембраной. Поскольку дренажная трубка нередко самопроизвольно выпадает, ее вводят повторно до 3-4 раз и более (Кокко Е.,1974). Обычно дренаж оставляют до тех пор, пока не наступит выздоровление с улучшением тубарной функции, - до 1-2 лет.

По мнению ряда отечественных авторов, увлечение дренажными трубками зарубежными отиатрами, недостаточно оправдано, т.к. они не всегда могут обеспечить оптимальное дренирование отдаленных глубоких и узких пространств среднего уха. Кроме того, дренажные трубки могут привести к образованию стойкой перфорации, распространению эпидермиса наружного слоя барабанной перепонки на ее внутреннюю поверхность, что приводит к различным осложнениям, в т.ч. к образованию холестеатомы и развитию хронического среднего отита. Нельзя ограничиваться только введением дренажной трубки. Необходимо также проводить комплексную терапию: регулярно (ежедневно или через день) удалять содержимое и вводить в среднее ухо через трубку и по возможности транстубарно диоксидин, мукосольвин, гидрокортизон протеолитические препараты и др. Их вводят в смеси или чередуя.

С помощью такого лечения можно добиться выздоровления у 90% больных, как взрослых, так и детей, если оно начато в первый год заболевания.

Исходы острого среднего отита: 1/ выздоровление; 2/ переход в адгезивную (слипчивую) форму, обычно через секреторный отит; 3/ образование сухой стойкой перфорации; 4/ переход в хроническую форму - хронический гнойный средний отит; 5/ возникновение осложнений - мастоидита, лабиринтита, менингита, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки (обычно сигмовидного), абсцесс мозга, сепсиса.

3. Мастоидит.

Мастоидитом называется острое заболевание тканей сосцевидного отростка, вовлекающее в процесс кость.

Основным возбудителем мастоидита являются те же микроорганизмы, которые вызывают развитие острого гнойного воспаления среднего уха.

Переход процесса на кость при остром среднем отите означает возникновение качественно нового патологического состояния, которое создает еще большую возможность для распространения процесса в полость черепа.Такой мастоидит, который возникает, как осложнение острого гнойного среднего отита, называется вторичным.

Первичным мастоидитом называется такая его форма, которая возникает как самостоятельное заболевание, без предшествующего острого среднего отита. Наблюдается она редко и развивается в результате травмы или, еще реже, в результате метастаза инфекции при общем сепсисе.

В патогенезе мастоидита - переходу гнойного воспалительного процесса со слизистой оболочки на кость имеют значение следующие моменты: 1/ высокая вирулентность инфекции; 2/ ослабление организма и снижение его общей реактивности в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.; 3/ затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4/ нерациональное лечение острого отита, в частности применение неадекватной антибиотикотерапии, запоздалый парацентез; 5/ нарушение больным лечебного (больничного) режима, в частности переохлаждение, воздействие сквозняков во время лечения острого отита.

Заболевание значительно чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного отростка и гораздо реже при диплоэтической.

Важную роль также играет возраст больных. У детей 3-7 летнего возраста острый мастоидит протекает бурно и развивается довольно часто. В пожилом возрасте мастоидит формируется медленно, симптомы его выражены неотчетливо.

Патологоанатомически при мастоидите вначале имеет место воспаление мукопериоста клеток сосцевидного отростка - мукозный мастоидит. Отмечаются выраженный отек слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения. Каждая клеточка заполняется гнойным экссудатом. Затем в процесс вовлекается костная ткань и развивается остеомиелит сосцевидного отростка. Происходит гнойное расплавление костных межклеточных перемычек с образованием более крупной костной полости, заполненной сливкообразным гноем. Те костные перемычки, которые еще не полностью разрушились, теряют свою твердость и, при операции определяются, как мягкие, легко удаляемые костными ложками и стамесками.

Процесс деструкции костной ткани сосцевидного отростка при остром гнойном среднем отите начинается, обычно, в промежутке от 10 дня заболевания до 4-х недель (в среднем - через з недели.

Симптомы мастоидита. Клиническая картина мастоидита формируется из общих и местных симптомов. Типичное развитие мастоидита наблюдается через две-три недели после развития острого среднего отита. Вновь отмечается подъем температуры, ухудшается самочувствие, появляется головная боль пульсирующего характера, развиваются изменения в периферической крови и в моче. А.И.Фельдман в своей классической монографии “Мастоидит” (1949) выделяет общие и местные, субъективные и объективные симптомы мастоидита, оговариваясь, при этом, что деление это условное и в действительности все эти симптомы всегда переплетаются.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ. 1. Повышение температуры является ответной реакцией организма, указывающей на всасывание токсинов и на тканевой распад. Температурная реакция бывает различной: от незначительного повышения (в редких случаях может даже совсем отсутствовать) до 39-40⁰ C при тяжелых мастоидитах. Повышение температуры таким образом является обычным, но не постоянным симптомом.

2.Общее самочувствие больного колеблется от недомогания до очень плохого. Общая вялость, беспокойство, отсутствие сна и аппетита указывает на общий и местный тяжелый процесс.

3.Поражение желудка и кишечника (возможны запоры и поносы).

4. Характер пульса является важным показателем состояния больного. Пульс обычно соответствует температуре: он ускоряется при повышении и замедляется при ее понижении. Замедление пульса (50-55 в одну минуту) должно наводить на мысль о внутричерепном осложнении. Расхождение пульса и температуры прогностически неблагоприятно.

5.Изменения крови. При мастоидитах обычно повышается лейкоцитоз до 10-12 тыс. И имеет место нейтрофилез (75-80%), увеличивается число палочковых форм. Высокий лейкоцитоз - свыше 20 тыс. - и нейтрофилез - свыше 85% указывает на возможный переход гнойного процесса на мозговые оболочки или на образование и нагноение тромба в синусе. Отсутствие или исчезновение эозинофилов указывает на сильную интоксикацию, появление их после отсутствия свидетельствует о благоприятном повороте процесса. СОЭ при мастоидитах значительно ускоряется. Увеличение СОЭ до 50-60 в один час является неблагоприятным признаком. При латентных мастоидитах изменения крови могут быть минимальны.

6.Изменения мочи. При остром среднем отите и мастоидите возможна глюкозурия. По окончанию воспалительного процесса она исчезает. Наблюдаются также появление в моче белка, цилиндров, эритроцитов.