ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра отоларингологии

Экз. №_____

"УТВЕРЖДАЮ"

ВрИД начальника кафедры оториноларингологии

Полковник медицинской службы

М. ГОВОРУН

"____" ______________ 2003г.

доцент кафедры отоларингологии

кандидат медицинских наук Е. А. Артюшкина

ЛЕКЦИЯ № 33

по отоларингологии

на тему «ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ»

Для слушателей факультета руководящего медицинского состава

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

протокол №______

«___» __________ 2003г.

Уточнено (дополнено):

«___» ______________ _____________

Исключительно важное значение в трудовой деятельности человека принадлежит ЛОР органам. Их надежное функционирование обеспечивает не только активный образ жизни, общение между людьми, но и выполнение целого ряда профессиональных задач. В связи с развитием военной техники особую актуальность приобретает функциональное состояние ЛОР органов у военнослужащих. Выполнение служебных обязанностей в различных родах и видах вооруженных сил (подводный флот, авиация, космонавтика, ВДВ, артиллерия, пограничные войска и т.д.), в специальных службах (химическая, инженерно-техническая, радиолокационная, разведывательная и т.д.) и специальностях (радисты, гидроакустики, водолазы и т.д.) предъявляет высокие требования к таким анализаторам, как слуховой, вестибулярный, обонятельный, а также к барофункции, голосоречевой, глотательной, дыхательной, защитно-барьерной функциям.

В то же время служба в условиях воздействия экстремальных факторов может негативно отражаться на функциональном состоянии как организма в целом, так и ЛОР органов, которые связаны с внешней средой непосредственно или через чувствительные к травматогенным факторам рецепторными образованиями.

В годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. пострадавшие с повреждением ЛОР-органов составляли 3,4 - 4% от общего числа раненых. Преобладали осколочные (68,7%) и пулевые (29%) ранения. Контуженные с проявлением симптомов поражения ЛОР-органов встречались лишь в 2% случаев.

В условиях современных локальных войн в общей структуре боевых повреждений травма ЛОР-органов равна примерно 4 - 4,5%. При этом заметно снизилось количество пулевых (1,9%) и осколочных (21,9%) ранений, но значительно возросло число взрывных травм достигающих, по данным ряда авторов, 76,2 [Singh B.J., 1976; Fangere I.M. et al., 1982]. Во всех имеющихся публикациях авторы отмечают высокий процент повреждения взрывной волной слухового анализатора с разрывами барабанных перепонок, шумом в ушах на протяжении 2 мес и более, а иногда и полной глухотой [Byzne I.E.T., 1975; Pahoz A.L., 1981; Graham J.et al., 1983].

В ходе исследования санитарных потерь ЛОР профиля во втором конфликте на территории Чеченской республики сотрудниками кафедры оториноларингологии Военно–медицинской академии было выявлено, что поражения ЛОР-органов имели место у 7,4% раненых, что составило 1,4 % от общего количества раненых и больных за период проведения операции. При изучении структуры боевых ЛОР - поражений следует отметить, что механические повреждения (ранения и ушибы) имелись в 42,5% случаях, контузионные поражения - в 57,4% случаях, комбинированные поражения - в 10,0% случаях. Распределение ранений по локализации было следующим: ранения носа и околоносовых пазух встретились у 45% раненых, ранения наружного уха и сосцевидного отростка у 14 10,4%, ранения шеи у 25,6%, сюда же включены множественные ранения ЛОР-органов, которые наблюдались у 18,0 % раненых. Таким образом, следует отметить, что в структуре боевых санитарных потерь ЛОР - профиля наибольший удельный вес имеют контузионные поражения 57,4 %.

В структуре боевой травмы области уха наиболее часто встречаются контузионные и комбинированные поражения. Свидетельством этому утверждению служит большое количество случаев повреждения барабанной перепонки (38,4%) и барабанной полости (33,6%).

Повреждения ЛОР-органов при минно-взрывных ранениях отмечены в среднем в 4,3% случаев. Взрывные ранения встречается у 16,2% пострадавших, взрывная травма выявляется у 83,8% раненых. В общей структуре различные повреждения уха были в 80,5%, носа и околоносовых пазух - в 14,3% и шеи - в 5,2%. Обращает на себя внимание значительная частота травм взрывной волной слухового анализатора - в 73,3% наблюдений, причем только 22% пострадавших из них в остром периоде травматической болезни активно предъявляли жалобы на слуховые расстройства.

Эпидемиология взрывных поражений.

Как свидетельствуют современные данные, механизм поражающего действия воздушной волны состоит в следующем: при детонации взрывчатого вещества, заключенного в корпусе боеприпаса, происходит выделение огромного количества газов.

Быстрое повышение давления газовой среды разрывает корпус,

придавая осколкам высокую начальную скорость полета. Остальная часть энергии расходуется на формирование воздушной и подземной ударной волны, высокой температуры пламени

(Johnson D.E. et al., 1981; Ugolini A., 1980).

Формирование ударной волны начинается с импульса повышенного давления, продолжительность которого составляет несколько миллисекунд. В результате скачка уплотнения объект, находящийся на пути ударной волны, подвергается тотальному лобовому, касательному ударам и компрессии. Подобно звуковым волнам ударная волна легко проникает через преграды и поражает укрывшихся за ней людей.

Наиболее подверженными действию специфических факторов

органами являются среднее и внутреннее ухо, легкие, желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система (Owen Smith M., 1979).

Боевые действия в Афганистане, на Ближнем Востоке, в Чеченской республике показали высокую поражающую эффективность боеприпасов взрывного действия, определивших почти 85% всех санитарных потерь (Филимонов В.Н., Косачев И.Д., 1986; Дедушкин В.С., Косачев И.Д. с соавт., 1992). Изменение характера боевых действий влокальных конфликтах и степени защищенности личного состава (в зоне боевых действий по глубине до 3 км обычно находится до 13% открыто расположенной живой силы, 70% - укрытой в войсковых фортификационных сооружениях, 15% - в легкобронированной технике, 2% - в бронированной технике) вносит существенные поправки в структуру возможных санитарных потерь при использовании боеприпасов взрывного действия. Использование средств индивидуальной защиты (бронежилеты, каски, шлемы) резко повышает защиту военнослужащих к механическим повреждениям от осколков и поражающих элементов, но не снижает поражающую роль воздушных ударных волн. До настоящего времени при анализе санитарных потерь основное внимание уделялось воздействию на пострадавшего ранящих осколков, поражающих элементов, образующихся при взрывах.

Физические свойства различных частей тела человека крайне неоднородны. Вследствие этого действие ударной волны на различные его части и органы при одной и той же энергии будет неодинаковым. Наиболее пораженными являются полые органы, содержащие воздух или жидкости. В числе таких органов на первом месте стоят легкие. Для развития баротравмы легких достаточен перепад давлений в пределах 5,2-10,4 кПа.

Ухо, хотя и не относится к жизненно важным органам, также проявляет очень высокую чувствительность к перепадам внешних давлений, реагируя на очень низкую плотность потока энергии порядка 10 Вт/м (210 Па). Пределом болевого ощущения для уха является давление порядка 64 Па. В зависимости от массы имеющегося взрывчатого вещества в месте его подрыва образуется воздушная ударная волна

(ВУВ), формирующая поле избыточного давления разного радиуса. По эффекту действия его на организм человека в нем можно выделить несколько зон: зона безусловной гибели; зоны тяжелых, средней тяжести и легких контузионных повреждений; зона баротравм среднего уха; безопасная зона. Такое довольно условное разделение позволяет определить основную градацию и типовую картину действия ВУВ на человека.

Поражения ЛОР-органов, в первую очередь слуховой системы, составляют наиболее частую травму, сопутствующую большинству клинических синдромов при поражении взрывной волной (Воячек В.И., 1951; Темкин Я.С., 1968).

Физические компоненты поражения ударной волной включают

избыточное давление, импульс действия, длительность положительной фазы сжатия (Хилов К.Л.,1944; Бейкер У. с соавт., 1986). При переходе ударной волны (Vволн.<330 м/с) в звуковую (Иванов Н.И., 1969) возникает акустическое действие взрывных боеприпасов. Переход этот длится 0,004 - 0,01 с. За указанный период механизмы демпфирования среднего и внутреннего уха (включая мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и стременную мышцу) не успевают срабатывать (Hirsch F.Y., 1968), что приводит к их повреждению. В то же время можно отметить, что и сами величины функциональной защиты являются небольшими. Повреждающее ударное действие уменьшается с их помощью не более чем на 6дБ.

Степень повреждения слуховой системы может прогнозироваться на основе теоретических расчетов максимального напряжения барабанной перепонки во взаимосвязи с физическими характеристиками повреждающих факторов.

Из опыта ведения боевых действий и военных конфликтов известно, что на фоне тяжелого общего состояния пострадавших от воздействия взрывных факторов диагностика повреждений органа слуха, особенно в ранние сроки после травмы, весьма затруднительна. В связи с этим в большинстве случаев повреждения органа слуха или вообще не диагностируются (51%) или диагностируются поздно (26,5%), что приводит к запоздалой терапии и существенным образом сказывается на эффективности оказания квалифицированной помощи. У таких пострадавших развиваются необратимые патологические процессы в периферических и центральных структурах слуховой системы, других отделах головного мозга с дальнейшим развитием нейросенсорной

тугоухости и инвалидизацией больного (Воячек В.И., 1951).