материал / рекомендации / ОКС без ST

Приложениев8.

Ингибиторы IIb/IIIa рецептортромбоцитов

.

Абсиксимаб

Руциромаб

Эптифибатид

Тирофибан

Типпрепарата

фрагмент

мышиное

циклический

пептидомиметическа

моноклональног

антитело

пептид

ямолекула

Молекулярная

оант

итела

50 000

100 000

800

500

масса

(Дальтон)

Длительность

часы

часы

Секунды

Секунды

связывания

тромбоцитами

Период

минуты

<3 часов

2,5 часа

2часа

полужизнив

плазмекрови

(Т1/2)

Время

12часов

>24часов

2–4часа

4часа

восстановлени

яфункции

тромбоцитов

на50%после

прекращения

в/ввведения

Приначале

Способ

Внутривенный

Внутривенно

Внутривенный

введения

болюс 0,25

; 0,25 мг/кгв

введениядо

болюс25мкг/или

дозы

мг/кг,затем

течение3

-

ЧКВ:

10мкг,затемв/в

инфузиясо

5 минза10

-

внутривенно,

инфузиясо

скоростью0,125

30 миндо

болюсом

скоростью0,15

мкг//мин

ЧКВ.

180 мг/кг,затем

мкг//мин.

(максимально10

инфузия

ПриСКФ15

-29

мкг/мин)в

2 мкг//минв

мл/мин/1,73

2

течение12

-24

течение72

–96 ч

болюс – тотже,

часов

(послеЧКВ

скоростьвведения

продолжатьв

уменьшитьд

о0,05

течение

мкг/кг/мин

18−24 ч) .

нерекомендуется

Приначале

прис корости

введения

клубочковой

непосредственн

фильтрации

опередЧКВ:

<15мл/мин/1,73

2.

внутривенно;

болюсом

180 мкг/с

последующей

инфузией

2 мкг//мин,

через10

мин2 -

йболюс

180 мкг/;

Приложение8

г. ЛечениеОКСбп

ST надогоспитальномэтапе

.

ОсобенносдогоспитэтапаприОКСбпильного

ST.

Припервомконтактесбольным,демонстрклинирующимческу

ю

картину,похожуюнаОКСбп

ST,многиеобстоят,определяющиельства

окончательныйдиагвыборнадозле,бываютченияжащене го

известны:

серьезныхзаболевасосходклиническойоймптоматико

йидля

дифференцдиагностнужновре/илиальнойметонедоступныея,ки на

догоспитальномэтапе;

(2) участибольныхнесомненнымОКСбп

ST неясенриск

неблагопртечензабоидлясбораеваниянетн бходимойго

информацииможетпотребоватьсякакминимум

есколькочасов;

(3) невсегдаясенподходкведеконбольиюкретв ного

стационарев(частно,невсегдаможнотиразусудитьцелесообразности

срокахпроведекоронарнанг,ипякотографиислеопй ойеделится

необходимреваскуляризациимиостькарда

будетвыбранспособ

инвазивноговмешательства).

ОснподходыкведениюныебольныхсОКСбп

ST на

догоспитальномэтапе.

Если надогоспитальномэтапенеудаетсяпровестинадлежащую

диффередиагинциальную(арядуостикуОКСбп

ST сохраняется

подозрениена

ругиезаболевасосходнойклиническойямптоматикой),

разумноограничтиидругимшемическимтьсясимптоматическим

лечениантитромботической,воздотержавшисьтерапии.

82

ПодозрениенаОКСбп

ST должнослужитьоснованиемдля

немедленнойгоспитализациив

стационар,обладающийсов еменными

возможностямиобследлеченияподванияб бныхльных

(предпочвблокинттераитеенсивнлпьециальзданноеииой

подразделениедлябольныхсостровозникшейбольюгруднойклетке).

Сохраняющеесяподозрениена

другуюпричинувознсимптомовкновения

следуетучитпривыпрофиляватьборегоспитализации,котд лжнарая

осуществлятьсястационар,имеющийвозможностидлядифференциальной

диагнослеченияпатологическихпроцессов,выходящихзарамкиОКС.

АнтиишемическоелечениенадогоспитальномэтапеприОКСбп

ST.

1.

Первоначальноследуетдатьбольнтаблетку,с мудержащую

0,3-0,4мгнитроглицерина,длярассасподяз,ыприванияком

необходповторнодваждыинтервсмостимин5,еслиаетртериальнойлом

гипотониид

ругихпротивопоказаний.

2.

Присохранениииливозобновленииклиническихпроявлений

ишемиимиокардапослетрехкраприеманитнподогязыклицеринао

следуетначавнутривеннуюинфузьнитратов( трог),еслинет церина

артериальгипотонойии

.

Антитромботическоелечениенадогоспитальномэтапепри

ОКСбпST.

Вбольшинсслучаевантитлечениеромботическоевебольных

ОКСбпSTнадогоспитальнэтане ерав,поскдоказательстваанолькум

польибезопасностиыначалатакойтераппоступлениядо встационар

отсутствуют,адиагнозОКСобычноещенеподтвержден.Начало

антитромботическоголечениянадогоспитальномэтапеможно

рассматривтолькотехслуч,когданесомненийяхтьвдиагнозеОКС

отсутспротивоповуют.Какправило,этобывает,казанияогда

госпитализацияпокаким

-топричинамсущественнозадерж.Привается

Приложение 8д. Рекомендациипоанти

тромботическойтерапиидля

больныхсОКСбп

ST,длительнопринимающихпероральные

антикоагулянты.

Пероральныеантиквд багук нтитромбоцитарнымвляе препаратамтыиеу

больныхсОКСбп

ST следуетназначатьлишьприналичииабсолютныхпоказаний

(фибрилляци япредсердийприсуммебалловпошкале

CHA2DS2-VASc ≥2,механические

протезыклапановсердца,тромбозЛЖ,недавноперенесенноеВТЭО)Класс.

I,уровень C.

Использованиетикагрелора

илипрасугрела

всосттройнойантитромботическойве

терапиинерекомендует

ся – комбинациянеизучена.Класс

III,уровень C.

УбольныхсОКСбп

ST ифибрилляциейпредсер,подвергнутыхЧКВ, ийлительность

составантитромботическтерапииопределяетсяском йэмболических

осложненийкровотечен.Возможныеопци: Убол1)ий

ьныхснизкимриском

кровотечений(

HAS-BLED ≤2)длитройельтерапииорно( стьйнтикоагулянтный,

клоп75мгидогрел

АСК 75–100мг)можетсоставлдомес6 ,внезависимостияцевтьот

типаустановленногостента.Впоследующиемесяцев6 антитромботическа

ятерапия

можетбытьограничекомбиоранальннтикоагулянтацейдногоантиагреганта

(клопидогрелаили

АСК).Убольных2)свысокимрискомкровотечений(

HAS-BLED ≥3)

длитройельтерапииорно( стьйлнтикный,клопагулянт75мгидогрел

АСК 75–

100мг)можетбытьограниченамесяцем1 .Впоследующ11есяцевтерапможиеят

бытьограничекомбиоранальннтикоагулянтацейдногоантиагреганта

(клопидогрелаили

АСК)Класс.

IIa,уровень

C.

Урядабольныхсвысокимрискомкровотечений(

HAS-BLED ≥3)инизкимриском

ишемическихосложненийтройнаятерапияможетбытьзамененакомбинацией

перорального антикоагулянта иклопидогрела.Класс

IIb,уровень B

ПрипроведенииЧКВубольных,получающихНПилиАВККГ

призначениях

МНО

<2,5,рекомендуетсядополн

ительноевведениепар антикоагулянтантеральноговне

зависимостиотвремениприёмапоследнейдозыперорального

антикоагулянта.В

качествеантикоагулянтарекомендуетсяиспользоватьНФГ.ЛеченАВКилНПАКГе

должновозобновлятьсяпослезавЧКВ.ршения

Уб

ольных,получающихпероральныеантикоагулянты,приКАГ

иЧКВ

предпочтительнееиспользрадиальныйдоступ.Классвать

I,уровень A.

Убольных,получающихпероральныеантикоаг,следиспользоватьуСетлянты

ВЛ

новогопоколенияКласс

IIa,уровень

B.

Убольных

сОКСбп ST,постояпринимающихпероральныено

антикоагулянты,

подвергнутыхконсерватактикилеч, ивнойниягодачениерекомендуется

комбинацияантикоагулянтасодантитромбимпрепаратомклоп( цитарнымдогрелом

или АСК)Класс.

IIa,уровеньС.

Приложение 9. Рекомендациипоинвазивкоронарнойангиогра

фии

иреваскуляризацииприОКСбп

ST.

Рекомендации

Класс

Уровень

рекомендации

Рекомендации

Немедленнаяинвазивнаястратегия

I

C

(КАГ<ч)2

рекомендуетсябольныхкак

миноднимследующихмумз

критериев

оченьвысокогориска

:

смещениямисегмента

ST наЭКГ

• Повторныединамическизм ненияе

сегмента ST илизубца

T,особенно

прехподъемыящие

ST

Ранняяинвазивнаястратегия

(КАГв

I

A

преотдчасов224елах)

рекомендуется

больныхскакминодниммумз

следующих критериеввысокогориска

• Подъемилиснижениеуровня

сердечноготропонина,

соответствующиеИМ

• Динамическгментаизм нения

ST

илизубца

T (ссимптомамиилибез)

• Рискпош але

GRACE выше140

баллов

ИнвазивнаястратегияКАГ( впределахот

I

A

24до72часов)

рекомендуетсябольных

какминоднимследующихмумз

критериевпромежуточногориска

60мл/мин/1,73

2)

• ФВЛЖменее40%илизастойная

сердечнаянедостаточн

ость

• Рискпош але

GRACE от109до140

баллов

или

Убольных безперечисленныхкритериев

I

A

риска ибезповторениясимптомов,до

решенияовыполненииКАГрекомендуется

неинвазивноеобследодлявыя аниеления

ишемиипредпочтительно( свизуализацией)

I

A

Вучрежденияхсдостаточнымопытом

применениялучевогодос,эдтупаступ

рекомендуетсядлявыполненияКАГЧКВ

I

A

Убольных,

подвергаемыхЧКВ,

рекомендуютсяиспользоватьвыделяющие

лекарсстенновогопоколениятваы

I

C

Убольныхсмногососудистымпоражением

длявыборастратегииреваскуляризации

(например,ЧКВтольковинстевнозаго

сразупоследиагностическойКАГ,

многососудистоеЧКВ,АКШ)рекомендуется

исходитьизклиническогосостояния

больного,сопутствующихболезней

тяжестипоражекороартерийныхния

(включаяраспределение,ангиографические

характерииндекстики

SYNTAX),исходя

излокальногопротоколадляКардиокоман

ды

(Heart Team)

IIb

B

Убольныхспланируемойиз

-завысокого

рискакровотеченийнепродолжительной

ДАТТ(30дней),выделяющиелекарства

стентыновогопоколенияследует

использоватьвместоголометаллических

Приложение10

. Рекомендациипопериопер

ационномуиспользованию

антитромбоцитарнойтерапииубольныхОКСбпST,требующихоперации

коронарногошунтирования

.

Рекомендации

Класс

Уровень

рекомендаций

рекомендаций

Независимоотстратегииреваскуляризации,

I

A

дополнениек

АСК рекомендуетсяблокатор

P2Y12 рецептотромб,и егоиемцитов

долженпродолжаться

более 12месяцев,если

тольконетпротивопоказаний,такихкак

повышенныйрисккровотечений

I

C

Рекомендуетсярассчитатьиндивидуальные

ришемскисобытийкровотеченияческих

и

определитьврем

явыполнения КШи

соответстоперацииизменениявДАТТующ е

I

C

Рекомебеззадержкиндуеезавотсясимо

антитромбоцитарнойтерапиивыполнить

операцию КШубольныхсгемодинамической

нестабильностью,продолжающейсяишемией

миокарда,поражениемкорона

рныхартерийс

оченьвысокимриском

I

B

Рекомендованопродолжатьприем

АСК до

операции КШ

I

A

Рекомендованоприотсутствии

продолжающкровозобновитьтечениягося

приацемтилсалициловой

кислотычерез6

-24

часапослеперации

КШ

IIa

B

Устабилизированны хбольных,получающих

ДАТТ,следуетрассмотретьвозможность

отменытикагрелораклопидогрелазадней5,

апр азугрелазаднейдо7 операции

КШ

IIa

C

Поперациисле

КШвозобновлениеприема

блокатора P2Y12 рецептортромбоцитов

должнобытьрассмотренок

актолькобудет

считатьсябезопасным

IIb

B

Оценкафункциитроможетбоцитовыть

расвслучамотрукорочениявременногона

интервамеждуотменойблокатора

P2Y12

рецепттромби перациейоцитов

КШ

Приложение

11. Классификациятяжести

ровотеченийпоBARC

(Bleeding Academic Research Consortium).

Тип0

Отсутствиекровотечений

Тип1

Несущескровот,нетребующиенныечения

дополнительногообследования,госпитализацииили

лечебныхмероприятий

Тип2малые()

Любыеявныепризнакикровотече

ния,не

удовлетвокритетипов3риямяющие

-5

Тип3большие()

Тип3a.

Внуткровоизичерепныеневк(лючаютияния

микро;включаютровоизспинальныеияния

кровоизлияния).

Подтипы:подтвержденонааутопсии,путем

инструментальобслеилиподаннымова ийых

люмбальпу.нойкции

Кровглаоиябз,приведшиенлоиянияко

нарушениямзрениядаже( вр )менным.

Явнкросевснижотечуровнягемоглобинаение

болеечемнаг5/длпри(услов,чтосниуровняжение

гемогявсляобинаекродтсят)в.отеченияием

Гемоперикардстампонадойсердца.

Кров,потребовавшеченхирургичили ееского

чрескожноговмешательстваисключая( ,совые

кожные,геморроидальные,деснекровотечения),

либонподдержкитропной.

Тип3b.

Любыетрансфузии,выполненныеповоду

очевидногокр

овотечения.Очевидноекровс течение

снижениемуровгемоглобиная3

-5г/дл.

Тип4ассоциированные(

Кровотече,связанныеКШ,отвечающиетемияже

скоронарным

основнымкритериям,чтовсестальные

шунтированием)

кровотечения.

Тип5фатальные( )

Кровотечения,приведшксмертпаципри(ента

отсутствиидругихвозможныхпр),подразделяютсячин

наподтивер. жденныеоятные

Приложение1

2. ЛечениебольныхсОКСбп

ST ссопутствующим

сахарнымдиабетом

.

Рекомендации

Класс

Уровень

доказа-

тельности

Определениеуровняглюккрили(овизы

HbA1c)

I

C

должнобытьпроведенонемедленноприпоступлениив

стациобольногоОКСбпар

ST (илиобоснованном

подозрениинанего)

Снижениеуровняглюкозыследуетпроводитьпри

I

C

выражгипе(>ннойргммоль/),10тщаикемии

тельно

контролируярезульле,чтобениянедопуститьаты

состояниягипогликемии

Необходимотщательномониторироватьсостояние

I

C

функциипочек,стараясьсвестиминимумуколичество

контраста,используемогоприКАГЧКВли,особенно

больныхсисходн

о нарушеннойфункцпочекилией

получающих лечмениетформином

Уэтойгруппыбол

ьныхранинвтактикаяязивня

I

A

предпконсерватчтительнеелечен явного

Оптимарезудостльприныеатыспользованиигаются

I

A

совремстентовл карственнымнных

антипролиферативнымпокрытие

Медикаментознаятерапияв(томчисле

I

C

антитромбот)приусловиитщательногоконтролческая

иучетасостоянияфункциипочектаже, акбольныхя

бездиабета

Приложение 13. Оценкафункциипочек.

Расчетклиреатининса

намл(/мин)поформулеCockcroft

-Gault

Длямужчин: (140

– возраст[годах])×вескг/×креатинин(72в

кровимг[/дл]).

Дляженщин: [(140

– возраст[годах])×вескг/×креатинин(72в

кровимг[/дл])×0,85.

Расчетскоростиклубочковойфильтраци

имл/мин(/1,73

2)по

формуле,разработаннприанализеисследованияй

MDRD4

Длямужчин: 186×креатин( вкровмг[/дл] ин

-1,154)×возраст( [годах]

-

0,203).

-1,154)×возраст( [годах]

-

Дляженщин: 186×креатин( вкровмг[/дл] ин

0,203)×0,742.

-1,154)×возраст( [

Дляч ерно: 186×к(реатиножихвкровмг[/дл] ин

годах]

-0,203)×1,21.

Категория

Величинаскорости

Оценка

клубочковой

фильтрации

(мл/мин/1,73

м2)

C1

>90

Высокаяили

оптимальная

C2

60-89

Незначительноснижена

C3a

45-59

Умеренноснижена

C3б

30-44

Существсниженано

C4

15-29

Резкоснижена

C5

<15

Терминальнаяпочечная

4Существуютидругиефорамулыскоростичетакл

убочковойфильтрации.