материал / рекомендации / ОКС без ST

Лечение АСК должнобытьвоз впределахбновленочасов6после

окончания КШ.Убольныхснепереносимостью

АСК вэтисрокидолжен

бытьназначенклопидогрел

внагрудо300мгз.еочной

Убольныхснедавнейустановкойкоронарнстеилинептаоголной

реваскуляризац,следуетвозобновитьприемаблокатораей

P2Y12 рецепторов

тромбоцитов,кактолькоэтостанетзможно,исходяизриска

послеоперациокровотеченныхи

й.

Вцеломунестабильныхбольных

с ОКСбпSTспродолжающейся

ишемиейилигемодинамнестабильностьюнеобходимостьюческой

выполнения КШ,экстропдолжнаерацияннаясостоятьсяпрактическисразу,

независимоотпри остаутсан итромбоцитарнойвиятерапи

и.Все

стабилизированныебольныеподверга

ются

КШ послесоблюдения

требуемогоперерываприемеблокаторов

P2Y12 рецептортромб. оцитов

9.7.Внутриабаллоннрпульсацияконтр льная

Применениевнутриабаллоннконтрпульсацииртальнойльных

ОКСбпST можетрассматриватьсяпритяжелойишемиимиокарда,

сохраняющейсянесмотрянаактивноемедикаментозноел ,вчение

особенностиеслиожидается

КАГ иреваскуляризациямиокарда.Однакоее

использовснованооснаклиновномниеопытеическом

результатах

нерандомизированныхисследовани

й,предназначендлянаблюдения.В ых

рандомизконтролируемыхсследованияхрованныхспособность

внутриабаллоннконтрпульсртальнложительноййвлиятьации

исходыОКСнеподтверждается.

X. НекотосложнОКСбпрыеST ния

Осложнения,характерныедляОКСвообще,встрипричаются

ОКСбпST.Однако,приобщностипатогевсилупонятныхпричинеза

некоторыеизних,напри,относимыекме« рханическим»,убольных

ОКСбпST встречаютсямногокреже,чемпОКСпиатно

ST (ИМп ST)К.

таковымотносятся,напр,внешниевнутремеразрывысердцано( ие

остраямитральнаярегургитац!)некоторыедруг.Поэтомуихописаниея

ирекомендацииподиагностлеченвыведенызарамкикеюнастоящего

документаидляознакосниможновоспления

ользроссийватьсякими

рекомендациямиДиагност« леченбольныхострыминфарктомка

миокардасподъесегментаом

ST

электрокардиограммы»,

опубликв2014г.сохравансилудоняющимиымиастоящеговремени

[1,

2].Другиеосложнениядостаточночавстр

ечаютсяиприОКСбп

ST и

играютважнрольсуэтихдьбеюбольных.

ЧастоеосложнениеОКСбп

ST. ЕслипрОКСп

ST острая

левожнедостаточностьлудочковаяприобширномочагепораженияможет

51

развулиц,укоторыхвараься

неефункционаспособностьЛЖбыльная

нормальной,топриОКСбп

ST обычноидрекаплечьт«,переполнившей

чашу»:обишемиимиокарда,функциональнаяспос ужторогобность

е

ранеебыласкомпхрометировананической

ИБС,предыдущими

коронарнымиатакамисо

путствующимизаболеваниями.Достаточно

типси:туациячнбольнпожилогов зрастасубкомпенсацией

кровообангинозныйприступпровоцируетащеерия(весьмадко

умеренное)повышартериальногодавлние,какниязультат

– развитие

отекалегких.Серде

чнаяедостаточнсущественухудшаетпрогстьноз

заболевания.

Еелечениепроводитсяпообщимправ,описаннымвл

соответствующихдокуме.Важимевидун,чтоеслиахьестьвеские

основаниясчи, татьразостройвлевожелудочковойития

недостаточносишемиялежимиокардат

– этоп ксрочнойазаниеКАГ

присоответствующейанатомическойкартине

– безотлагательной

реваскуля.Естественно,чтоприпределениизациипоказаний

реваскулярпринимаетсявовнимнетользанцатомиякеронарн

ого

русла,ноивсепрочиеаргуменсопу( заболеваниятствующы,

медикаментозноелечениепр.).

ЭтосамчастоеосложнениеОКС.ПриОКСбп

ST можнонаблюдать

весьспектрнарушенийпроводимоститма,причемнекоторыеизних

встречаютсядажечаще, приОКСпм

ST.Этовпервуюочередьотноситсяк

фибрилляциипредсерд.Феноменобъяс,скорвсегой,тяфмтся,наном

которомчащеразвиваетсяОКСбп

ST:больныепожилоговозраста

длительанамсердечноезомым

-сосудпатологиисстой

опутствующих

заболеваний.Фибпредсердийилляцияувеличиваетвероятностьпоявления

илиусугублсердечнойнедостаточностиния,периферических

тром,обостркороэмболарнойнедоииясущественнотаточности

ухудшпрогноз.Какисердечнаяетнедостаточност

ь,фибрилляция

предсердийможетзатруднятьдиагностикуОКСбп

ST,вчастности,потому

чтоприбоэтсостихмобытьянияхжетповышенуровесердечныхьым

тропонинов – ключевойпризнакнекрми.Лечебнаяозакардатактприка

фибрилляциипредсердсоответствй

уетописаннойвсоответствующих

рекомендательныхдокументах

[3, 4],ноеслиестьоснованиясчи, тать

аритмияпровкоронарнуюцируетнедосилипроявленияаточность

левожнедостаточностилуд,э ребуетчковойнезамедлительныхсамых

энергичныхпопыток

восстановлениярилитмаснижениячастоты

желудочковогоответа.

10.3.1.

ВидыкровотеченийубольныхсОКСбп

ST,получающих

антитерапиюромботическую

Часткро,вотатеченийзникшихвсвя

зисЧКВ,

составляет1,3

–12%.

Средимножествасуществующихклассификацийтяжестикровотечений

экспертырекомендуютисполассификациюьзовать

BARC

(Bleeding

Academic Research Consortium) [Приложение 11].Определениетипов

кровпэтойклассификациитечений

оснклиованико

-лабораторных

характери.Какпоказалиисследоватяжестьпоследтикахлет, них

кровотечений,определяемаяпотипамBARC,корс елируетискомсмерти.

Крупнкро,воетечениезникшвсвязиЧКВ,ув рлеискчивает

смертивтечеодние

оговр5да.Осз немодифицируемыеовныефакторы

рискакровотечений

– женскийпол,пожилойвозраст,почечная

недостат,крованаочностьтечен.Измодифицинезефактоеровуемых

рискаследуетупомянутьсопутсантитромботическуювующуютерапию.

Извсех

кро,вотечензникшихвсвязиЧКВ,кровотеченияйиз

местапункцииартериисоставляют40

–60%Использова. радиальниеого

доступриКАГЧКВпозволилоа существенноуменьшитьриск

кровсвязиотеченийЧКВ.Примсп устройствцианениедльныхя

закрытиям

естапункцииртерииукорачиваетвремя,необходимоедля

осуществлгем,нонеумстазаенчасткрьшаетияотывотечений

.

10.3.2.

Кровотечения,

вызванныеантитромбоцитарными

препаратами

Прямыхантидотовуантиагрегантостановкинет.Длякров, течений

вызванныхант

итромбоцитпрепар,используетсяатамирными

тромбоцитамасса.Уздоровыхдоноров,принимающихнаяклопидогрел

АСК,функциятромбоцитоввосстанапослевведения2ливается

-3-хдоз

тромбоцитарноймассы.Подавлениеагрегациитромбоцитов,вызванное

ингибиторамиР2

Y12 рецепторов,восстановитьтруднее,чемвызванное

АСК.

Переливаниетромбоманаиболееэффективно,ессылиачатспустя2

часапослеприёматикагрелора.Вслучаевозникновениявнутричерепного

кровотечеупацие,принмонотерапиютамающегоя

АСК, емуследует

ввестидоед5концентратаництромбоцитов.Есливнутричерепное

кровозниклонатечениефоне

АСК иингибитораР2

Y12 рецепторов, до

10единицконцентрататромбоцитов.

10.3.3.

Кро,вызванотечпарентеральныыеия

ми

антикоагулянтами

Прикровотечения

х,вызванныхНФГ,

обычно

достаточноотмены

препарата,

учи, тпериодываяполувыведения

привнутривеннойинфузии

составляет60

–90минут,поэчерез3ому

–4часапослепрекращенинфузиия

антикоагулядействиеНФГзака.Прнподкожномчтноеивваедениится

протамина,необходимаядляпрекращендействиягепар ян

априскорости

инфузииНФГот1000до1250ЕД/час,составляет25

–30мгсучетом

препарата,введенногозапредыдущие2

–3часа.ЕслиинфузияНФГ

прекращенаминут30назад,товводятполовиннуюдозупротамина.

Препаратвводятмедленноне(болеемг5/мин),сум

марндознедолжная

превышать100мгзачаса2.Половинурассчитаннойдозывводятболюсом,

остачастьввшуюсяиденфузии,скоростькоторойзависитдинамики

кровотеч,атакжпоказАЧТВенияилиателейктивремениированного

свертыванияАВС(),которые

необходимоконтролироватьужечерез5

–15

мипосленачалаутвведенияпротамина.

ПриподкожномвведенииНФГдозупротаминарассучетомчитывают

большеговремениполужизнипрепарата; екарстваинуводятвиде

болюса,вторуюполовину

– ввидедлител

ьнойинфузиисучетом(

медленногопоступленияНФГизподкожнойклетчаткивкровь).

Кро,вызванотечеНМГнияые

.АнтикоагулянтноедействиеНМГ

прекращаетсячерез12

–24часапослевведен.Частичнонейтрализоватья

дейстНМГможновведениемпротаминасульф

ата.Протаминсульфат

вводятдоземг1накаждые100МЕанти

-Xa активностиНМГ.Намг1

эноксапари,введтепослченногочасовие8,вводятднихмг1

протамина.Припродолжающкров течповторноеустимомсянии

введениеполовиннойдозыпротамина.В

случаеподкожноговведенияНМГ

оправданадлительнаяинфузи

протамина;востальномправведенияила

аналогичописаннымвышедляНФГ.

Бивалирудин имеетсамыйкороткпериодполужизнивсехй

антикоаг(25минут)Специф. ляантидотадляовбивалческого

ирудина

нет.

Фондапаринукс.

Антикоагулянтноедействиепрекращаетсячерез24

–30

АнтикоагулянтныйэффектАВКсохраняется

апротяжении

несколькихднейп слетменыпрепаратов.Этосвязанодлительностью

периодовполужизни4

-х

фактокровисвёрты,синтезкоторыхания

снижаетсяприёмомАВК.Периодполужизнипротромбинафактор(

II)

составляетчасов60,фактора

X – 48-72часов ,фактора IX – 24часаи4

-6

часовуфактора

VII.

Привозниккровнаварфарнииотеважноченрешить, нея

достаточнолибудеттолькопрекращенияегоприёмаилиестьнеобходимость

всрочнойзаместительнойтерапии.Известно,чтопризначенияхМНО

пределах6,0 –10,0ипрекрпрепаратаащениииёматребуетсяменее2,5

днейдляснижениязначенкровотеченийМНОдо4,0Риск. существенно

возрастаетприМНО>4,5Уварфарестьант. инадот

– витаминК1,который

применяетсявслугрожающихчаяхжизникровотечен

ий,однакоон

отсутствудоступныРФ.Темнемен,РФееконценфакторовраты

54

свёртыкровиконцентратанияпротр( ом, плексабинового

рекомбактинантныйвированный

VII фактор),такжесвежезамороженная

плазма.Концентратпротрком,верплексабинового

оятно,более

эфф,чемсвежезаморожктивенплазма,таккакнедперекрестныхётнная

реакций,неперегружаетпациентаобъёмомвводитсяз 15

-30минут.

Концентратпротркомимепрбиновогол ексаимуществаперед

активированным VII фактором,таккакменее

тромбогенен.

Необходимопод,чтоотечесеркнупрепаратВикасольвенныйне

являетсяаналогомпероральнойформывитаминаК1Эффект. викасола

наступаетмедл,ионб нноспдлябыстроголезенвосстановления

витамин К-зависимыхфактокровисвёрты.От ания

ечественный

витаминныйпрепаратФитоменадион,содержащий10%маслярастворый

витаК1,неможетиспонадлясниженияьзовМНО,ткаккться

содержащаясявнёмдозавитаминаК1

вызываетрезистенкдейстностьвию

АВКна7

–10дней.

10.3.5.

Кро,вызванныеотече ия

НПАКГ

Новыепероральныеантикоагулянтыпоканеимспецифическихют

антидотов,разрешённыхкклиническомуприменениювРФ.Имеющийся

опытрименеНПАКГуказываетнаебольшоеияколичествобольных,

котребуетсяорымне инактиведленнаяпреп,чторатовция

связываютих

короткимпериодомполу

выведения (околочасов12)Привозникновении.

кровотечеупацие,принНПАКГтаи,следуетмающегояприменять

традицилеченияыеспосомеханическаябы( компрессияместа

кровотеч,хирургичмероприятияния,вв дениеские

жидкости,поддержка

гемодинам)Следует. помнить,чтовсеНПАКГкивывопределённойодятся

степенипочкамидабигатростальные( на80%,25

–30%),поэтому

больныхсосниженнымклиреатининаНПАКГнсом(

особенно

дабигатран)выводятся

медленнее.Укажд

огопациента,получающего

НПАКГ,долженбытьрассчиткликре.Прианстининаеобходимости

немедленнинактивациидабигатранапойлезныможетказаться

назнамоче,автяжёлыхгоннниеслучаяхиспользованиегемодиализа.В

случаевозникновениявнутричер

епногоиливнутриглазногокровоизлияния

целесообразпротрназначениеконце ткоматавплексабинового

начальнойдозе25ед/кгсповторвведениемпринеобхым.Модимостижно

использоватьактивированныйконцентратпротром(50плексабинового

-

200МЕ/кг).

Назначенпротаминасульфв еК1вэттамслучаяхина

смертностиинфармио.Наиболеектачардалокалистыми

зациями

кровотеченийнеизместапункцииартерииявляютсяжелудочно

-кишечный

тракт,носпо,млваяосчетракт,ьполовойдкожнаяклетчатка,полость

черепа.

10.3.7.

Кровотечения,связанны е c КШ

Частотаих

составляет64

–80%Вероят,столь. разцифрыноые

определяютсяразнымиспособучёткровотечамивреме, немий

прошедшимотпрекращенияДАТТ.Крововремятечения

операции КШ

напрсвсягоспимуюзанылетально.Средипричинстьюй

кро,вотеченийзникающихвовремяКШ,помимоДАТТследуетиметьв

вифакторду

ы,связаоперациеймойнныедлительность( искусственного

кровообращения,техникавыполненияКШ).

Прикровозникающих, теченияхсвязиКШ

, рекомендуют

введениетромбоцитарноймассы.Рекомбинантный

VII фактор

рассматолькокактерапиюриваютотчаяния

,таккакеговведениеможет

способсвозникновениюватьтр устанмбозшунтов. ленных

10.4.1.

Тромбоцитопенияприиспользовании

ингибиторов

рецепторов IIb/IIIa

Часлёгктотаромбоцитопениий(50

000-100 000/1 l)висследованиях

спримененабсиксоставля4,2%,имабатяжёлойем(20а

000–50 000/1 мкл)

– 1%. Пациентам,получившимлеченинг биторамие

IIb/IIIa рецепторов,

следуетконтролироватьчислотромбоцитовчерез8

–12часовпосленачала

лечениявслучае( введенияабс руциромабаксимаба

– черезчаса4)или

сразувслвозникнчаекров,азаочервте24ниям.асаезния

Инфузиюингибиторов

IIb/IIIa рецепторовследуетпрекратить,если

количествотромбоцитовснидзначенияилось<100 000/1

мклилиболее,

чемна50%отисходногозначения.

Вслучаеактивнкровотеченияго

нафонетромбоцитопении

,

вызванной

ингибиторами

IIb/IIIa

рецепторов,следуетвводить

тромбоцитарнуюмассуконцентрат( тромбоцитов)В.случаепадения

количестватромбоцитов<5000

–10000/1 мклследуетиметьввиду

профилаквведениеконцентрататромбоцитовическ.Упациентовс

массивнкровотече, ызванныингибиторамиием

IIb/IIIa рецепторов,

возмотаквведжпрепаратовнофнибриногена,свежезамороженной

56

ЛечениеНФГвтеч н

иепервых48

–72часовсопровождаетсялёгкой

тромбоцитопенией(

<100 000/1 мкл)у10

–20%больи,этосныхижение,как

правило,нетребуетдополнмериотельприятийтмегепарина.ных

Иммуннаятромбоцитопениявстрежечается(0,5

–3%)иявляется

потенциальноопаснымдляжизни

состоянием.ТипичнымдляГИТвляется

снижениетромбоцитовна5

-7-йдеотначалаьтерагеп,хотяариномии

снижениетроможетбоцнаблюдатьсяираньшетов

– втечпениервых

часовпосленазначНФГ.МеханразвнияГИТсвязанизмтияобр

азованием

IgG антителксвязанномугепарином4

-тромбоцитарномуфак,чтв ру

своюочередьактивируеттромс бразоцитыпрокоагулянтныхванием

микрповышаетчаривозникновениястицартериальныхвенозных

тромбозов.

СразупослеподозрнаГИТсления

дуетпрекратитьвведениеНФГ

НМГ,атакжеисключитьлюбуювозмпопаджностьгепвариная

организмпо( крытыеатете,промрастворы)При.вочннеобходимостиы

следуетиспользовантиконевызывающиетьгулянтыГИТ.Заместительной

терапииконцентрат( тро

мбоцитов)следуизб,таккакеэтогатьможет

усилитьактивациютромбоцитов.

10.5. Переливаниекрови

Требуетсяпримерно10%больныхОКС.Покпереливаниюазания

эритроцмассы:сниуровнятаржгениеммглобинайнее/дл,7

гематокрита – менееСле25%.

дуетдобиватьсяповышеуровняия

гемоглобинадо9

-10г/дл.Внезависимкровотперстиеченийливание

кровиубольныхОКСассоциируется4

-х кратнымувеличениемсмертности

и 3 -х кратнымувеличениемчасмертитотыИМ.Всвязиэт,пом

возможности,кг

емотрансфузиямследуетприбегатьвкрайнихслучаях.

Исследовапоследлетпоказывают,чтонипациенхямогупережитьы

снижениегематокридо25%бгемотрза

ансфузииприусловиистабильной

гемодинаотсутствишеммиокардаики. ии

XI. Осогруппыбольныхые

сОКСбп ST

ЛечебнаятактумуижкаенщинчинприОКСбп

ST практически

одинакова.Вмстеуженщинстемрежеиспользуетсявесьарс чебныхнал

средств,рекомендуемыхэтойситуации.Обычноэтосвязывают

затруднениямидиагностикивранн

емпериодезаболевания.Это,например,

обусловленотем,чтоженча,чемщмужчин,встречаютсяатипичные

вариаклиничкартиныты.Некоторыескойобъективнмомявляютсянтые

причиной,отмечаемоймногимиавторами,несколькоменьшей

эффективностилечен

ияженщинсОКСбп

ST:среднийвозрастзаболевших

57

11.2. Пожилойвозраст

Лицапожилогостарческоговозраста

(≥лет)75составляют

сущестчасть≈(30%)всехеннуюбольныхОКСбп

ST,иудельныйвес

пожилыхбольныхпостоянноувеличивается.

Пожилойвозраст

–

важныйпрогносфак,существенноорический

влияющийнатечениеисходызаболевания,значительноухудшаяего.

Это

обусловленокаквозрастнымиизмененметаболизма,такчастоями

встречающимисясопутствующимизаболева,которыевлияюткакниями

выборлечебтактикисм(.н, ойапримерзависимоотвозраф стктораногоь

дозировимеютНМГпр.),таксамостоятель

ноевлияниенапрогноз.У

пожилыхлицчащесниженафункцияпочек, указщенаарушения

мозгкровообращесопутствующаяанамнезего,чаще немияпр.

Приэтомлюдипожилого,особенно,старческоговозрастареже

включаютсярандомизированные

линическиеиспытания,это

значительзатраспространениеудняетнаэтугруппубольныхрезультатов

доказательмедици. нойы

ХудшийпрогнозОКСбп

ST упожилыхвомногомобусловлен

затрудневдиаг,всвязинчемостикеияминередкоазапаздывает.Уних

чащеотмечаетсяатипичнаякартиназаболеванияотносительно( чаще

одышка;ангинозныеб литстунавторойп,ланнередкоютвовсе

отсутствуют)У.пожилыхбольшепричиндляповышеуровнясердечногоия

тропонисвязанных,не остройкоронарнойпатологией.

Этоприводитк

тому,чтопожилыхреже,чемуболеемолодыхпациентов,используются

такиесоврметодылечениямен,как,напримерые,ЧКВ,хотяих

эффективупожилыхнеме,чемнуболееостььшемолбольных.дых

Лечениебольныхпожилогостарческоговозрас

тасОКСтребуетособенно

взвешенного,индивидподходасуализированногочетомфункции

внутреннихорганпочки(!),с путствующзаболеваний,вероятностих

осложненийлечениякровотече( !),качестважиожзниеедаемойя

продолжи.Вмстевозсмтельности

растнеявляетсяпричинойдляотказа

отсоврметодовлеченияменныхбольныхсОКСбп

ST.

Какправило,сопутствующийсахарныйдиабетутяжеляеттечение

заболеванияухудшаетближайшийотдаленпрогноз.Г ый

оспитальная

летальностьотОКСбп

ST средиэтихбольных,какправило,удваивается.У

нихчащеотмечаюхаракдляэтогозаболеванияерныесясопутствующие

поражениявнутреннихорганов,чтообусловливаетболеечастоеразвитие

осложнеидолжучитыватьсянприийо

выборелечебнойтактики.Особое

вниманиеслеудсостояниюелятьуетфункциипочек.Отэ можетого

зависетьдозирнекоторыхпрепвканапример( ,НМГратов

– см.выше)У.

больныхссахарнымдиабетомсущественновышерискразвитияконтраст

-

индуцированнойнеф

ропатии,чтообязательнодолжноучитыватьсяпри

определениипокпроведениюазанийисследованийвведением

рентгеноконтрапрепаратиихобъема,и,еслизволяетостояниетных

больного,болееактивномупримерпрофненгидратация( юлак). ики

Диагнозсахарндиабетаприогоступлениипределяетсяна

основанииобычныхкритериевуровень( глюкозынатощак≥ммоль7/)или

уровеньгликированногогемоглобина(

HbAlc ≥6,5%)Внекоторыхслучая.

ближеквыпсдиагнскецельюостическойправданопроведение

нагрузкис

глюкозой.

Упациентовссахарнымдиабетомболеечавстречаются

осложнения,характерныедляОКС,причемкаксвязанныеповышенной

готовностьюктромбообразинсульты( ,повтишемическиеорныеванию

приступы),такнаклоннкровотечениямстью

.Особенновысокаих

вероятностьпринарушеннойфункциипочек,малоймассетелаиуженщин.

Характернаядлядиабетиковсниженнболечу стваяпрительностьводит

ктому,чтоних,посравненбольнымибезд ,чащеабеювстречаются

безбоималосимевые

птомныеформыОКС,чтоспосбпозднейбствуетлее

диагностикезапоздначлеченияал. ому

Помненбольшинстисследою ,убольныхОКСватом(телей

числеОКСбп

ST)неследуетстремитьобязательномук достижению

«идеального»уровняглюккр, визы

таккаквэтойнестабильнойситуации

легкоперейтиискомуюграницубольнойможетвпастьсостояние

гипогликемии,чтопрогзначостическименблагоприятнольно,чем

умереннаягипергли.Обычнонестрекснижениюмсодержанияятся

глюквкрмеовизы

нее7

-8ммоль/инеменяютобычнойдлябольного

терап,еслона≤иммоль10и/.Ос сторобенуровеньноижатьно

гликслуепожилыхмиидуетсдавнимц

диабетом,втомчисле

у

пацие,находящихсялечениитовинсулином

.Оченьвысокиецифры

гликемии(>

20-25ммоль/)требуют,какпра,введениянсулинало,втом

чивнутривенносле.Впоследующемстабилизацсостояниия

возможновозвращенкобычнойдляпацпротиводиабетическойиента

терапии,втомчислеотказинъекцийинсулинапереходпри

ем

перорепаратовальных.

Наличиесопутствующегосахарногодиабетаприпрочихравных

условияхделаетособеннонастоятельпокреваскуляризацииазан.Уияыми

этихбольныхобычнопокраинвзанатактикаяязивнсм(.выше)Есть. я

основанияпред,чтпмнорилагпораженииатьососудистомпосле

стабилизацоперациясостоянаортоия

-коронарногошу

нтирования

–

предпочтительныйметодреваскуляризацииэтойгруппебольных.Важное

условиепредпочтительноститакогометлеченияда

–

опытнаябригада

хирургов.

ПриЧКВубольныхсОКСбп

ST безусловноепреимуществоеют

стентылекарственнымпокрытием.При

этомзначитрежевозникаютльно

рестенозыисущественноменьшепотрповтбнорнойсть

реваскуляризации.Особеннохо езультатыошиепостабильности(

сопоставимрезультатами, некоторданн, ым

КШ)полученыпри

использованиисовременныхстентов (

екарственным

антипрокрытиемлиферативным2

-гопоколения).

Имеютсяданные,чтоусугублениепоражпочможноболеенияк

высоквероятнеслижидатьй, болполучаетметформиннойю

(табл. 8)

.

Поэтомуегорекомендуютперестпринимать2

-3сутокпосл

е

контрастированиякоронаартерийневозобновлятьныхдовозвращения

фунпочекисходномуцииуровню.

Приложение12

.

Хроничесболезньпочемножескаяпутямияжеляетвенными

течениезаболеванияубольныхсОКСбп

ST иухудшает

егопрогноз.Особое

вниманиепривлпожилыебольныекают,стр ртериальнойдающие

гипертон,сахарнымдиаб,лицамалойетомассойтела.Снижение

почечнойфункциибольшехарактернодляженщин,чемдляужчин.

Снижениепочечнойфункцииможетсущественно

лиятьнавыбор

дозировкупрепаратовтом(числеантикоагулянтов)иногдазначительно

измлечебнуюняеттакнапример(ику,невсегдаопротказвд нный

инвазивлечения). ого

ДиагностикаОКСбп

ST нафоХБПнезатруднесвязаноредко.Это

нетолькос

влияниемкоморбидсостоянанекоторважныхийдляые

диагностикиОКСбп

ST

показатели,например,измененияЭКГубольных,

длистельнорартериальнойдающихгипертонией.Нередкаяошибка,когд

повышениесердечноготропубольныхХБПнинасвязываюттолько

с

нарушением его клиренса.Поэтомутакихбольныхособенносущественно

сравЭКГнитьежуюспредыдущиориентироватьсяна намику

уровнясердетроп,чнтоотличининабыгооструюситуациюоттехь

состояний,прикоторыхуровеньсердечноготропонина

овышен

хронически.

Вмстэффективность, стеминвазивподходавлияние( напрогнозого

заболевания),безусловно,связанасостепеньюпоч чнойдостаточности,

2 илиу

принаибольшеевыраженности( й

расчётная СКФ <15мл/мин/1,73

60