материал / рекомендации / ОКС без ST

УбольныхсподозрениемнаОКСбп

ST,недостаточноинформативной

ЭКГи/илинормальнымуровнемсердечнтропонинавкровикачествего

альтернативыкоронарнойан

гиогследуетрассмотретьфиивыполнение

многодекомпьютеректомографииорартерийнойсойных

внутриввведконтрастногоенвеществанымиемдляисключения

коронаболезнисер,(соответственнодцаой,ОКС) [

класс IIa, уровень A].

Норезультмальный

атмногодекомпьютернойекторнойомографиис

контрастиркоронаартерийубовасльныхизкойилиием

промвежуточроятнкоробонселезнистьюаойпозволяетрдцаой

достнадежностьюточнойисключитьОКС.Информативностьэтогометода

ограниченауболь

ныхсдиагнкостированнойронарболе,рдцазнью

выраженным кальцинозом коронаар,тахерныхикардией

нерегулярнымритмомсердца.Егозначениевостройситуациибольных

имплантирстентом,илиперенваннымперациюсш х

коронарного

шунтирования(

КШ),неопределено.

Компьютернаятомографияпозволтакжевыдругиевитьет

угрожающжизнипричиныболвгруднойклеткерасслоение( аорты,

тромбоэмболиялегочныхартерий,напряженныйпневмоторакс).

4.6.1Коронароангиограф.

ия

КАГ

– ключевоеисследование

при ОКСбпSTОсновн.

ая задача

коронарографии – опредепоказанийинвазвыборголениеялечения

методареваскуляризации.

КроэтогоКАГме жетказатьсяполезнойдля:

•

выявларти/илиееучасткарни,ответственныхия з

развитие

данногоэпизодаОКСтакназываемого( виновного« развитииОКС

поражения»)

;

больных,неподвреваскуляризацииргнутых

.

4.6.2Варианты. поражекоронарныхартерийия

Обнаруженные приКАГ

изменекоронаартерийприияОКСбпSTных

варьотирнеизменуальноютдотяждиффузногоелогонныхпоражения.

До20%больных

с ОКСбпSTнеимеютобструктивпораже,тогдакакнияого

средиостальныхоколополовинымногососудистоееютпоражение.У

каждого10

-больногосОКСбпST

находят гемодинамически

значимое

сужениестволалевойкоронаартерии.Убольных5%ной

с

ОКСбпST

имеетсяпоранустановленныхж ниешунтов.Поражениепередней

21

нисходящейартечащерияпруг( вхмернослучаев40%)являетс

я

ответстзаразсимптовеннымитиеОКС.

ов

Атеросклеротическиебляшки

локализуютсяпреимущественно

в проксимальных исредни

х

сегментах

круэпикардиальныхветвей.

4.6.3Как.выявипораж, тветственноеьние

заразвитиеОКС

Идентификацияконкретногоиз

мененногоучасткакоронаартерии, ной

приведшегокразвитиюОКС

бпST,оченьважпримногососудистома

поражении,особенновусловияхограничврематериальныхенн

ресурсов.

Разрыватеросклебляшки,огранотнелиичивающейеской

ограничивающейкро

воток,иместобольшинствеетслучаевОКСбпST.

Морфологическоценкаисследован,какприжизартся рийнная

помощьюразличныхметодоввиз,уализацииказываютнавозможность

сосуществования сразунесколькихязвимыхбляшекуодногобольного.

Длято

го,чтобыподаннымКАГсчтуилитатьинуюбляшку

ответстзаразсимптомовитиееннойОКС,следувыяменеевдвухить

характерныхморфологических.Срнихтипичныйддлястик

тромбавнутрипросветдефектнаполне,изъязвлениебляшки, ияый

неровностьконтуровбляшки,диссекцартер,замедленныйикровотокяи.

ПоданнымКАГо

колочетвертибольных

с ОКСбпSTимеютокклюзию

крупнойветвикоронаартерии,ноу из2/3нужеихой

есть

признаки

коллатеучастка, ровосализациидаветвьюнной.Вбжаемого

ольшинстве

случаеввыявлениепораженногоучасткасосудадля(реваскуляризации)не

вызатрывает,ноучастидненийбольныхотличитьподострую/

окклюзиюотхроническойбываетнепросто.

Когдакровпо«отдозревае»артекно,чтоиммалеойент

местопримерноуполб вильных

с ОКСбпST,ангиографическая

иденст,ификенозаответстразцияОКСв,нередкоенногоитие

станевозможовится.ВподобситуациивыполняетсянойЧКВнавсех

гемодинамическизначимыхстенозах.

Длявыявленияпораж,отв тсния

твенногозаразвитданногоэпиезода

ОКС,можетпотребоватьсяинформация,полученная

c помощьюЭКГ,

ЭХОКГиливентрикулевогжесердцаудочка.Информативностьграфии

ЭКГвэтомслучаеограниченат,чтовстречаемостьишемических

измененийЭКГвпопуляци

ибольных

с ОКСбпSTколеблетсяот40%в

регистрахдо60%вклиническихисследованиях.

Распродепрессиятраненнаяегмента

ST вгрудныхотведенияхЭКГс

максимумомвотведениях

V4-V6 указывнапорсражестдегментаегоие

ST вниз

переднейнисходящейар,тогерии

дакакнаибольшеесмещение

отведениях V2-V3 позвопредполагаяетокализациювинов« »стеьногоза

вогибающейартерии.

Диффузнаядепрессия

ST вовсехотведенияхгрудны( отведениях

конечност)всочетанииподъейгментаом

ST вотведени

и aVR обычно

указывлибоназнпоражениечимоеетстволалевойкоронаартерии, ной

22

локализациейпоражения

вкоронаартнестольрияочевныхпридно

левомтипекровоснабженмиокарда,многососудистомпоражениия

дистальнойлокализациивинов« »сте. ногоза

Примерноучетвертибольных

с ОКСбпST,подвергнутыхКАГ,не

удаетсявыявивинов« »сте.ьЭтгрупныйоз

пусостпациентывляютс

ангиогнормальныртерияфическисердцабольныеми

нестенозирующимкоронарныматеросклерозом.

4.6.4Фракционный. резервкро отока

Из-заневозможносдостигнутьмаксимальнойвазодилатации

гипенаурмикроциркуляемииовне

торусланкогорртерийнау ных

больныхОКСсущерискзавышентвуетфракцрезеркроияонноговотока

инедооценкитяжестисуженийвкоронаарте.ПстабильнойриныхИБСя

максгиперемимальная,обязатприоценкеэтогольнпар, аяметра

достигается

аточнолегко.Убольных

с

ОКСбпSTдостижение

максгиперемиимальнойнепредсказуемоиз

-затранзиторкомпонентаого

стенозовиострыхнарнаушенийровнемикроциркуляции.Кнастоящему

временинетоснованийдляиспользорутиннойпрактведенияанке

больныхсОКСоценкифракционногорезеркродлявопределенияотока

стенозов,требующихреваскуляризации

.Нооценкафракционногорезерва

кровможетказатьсятокауместнполнойпривы ол ении

реваскулярпериодгосп.изтацлизации

V.Дифференциальныйдиагн

озприОКСбп

ST

Убольных,доставленныхстациострозникшейнарболью

груднойклетке,ожидаемаячастотавыявлениязаболеванийсердца,отличных

отОКС,сост15%,ачастотавляетнесердечныхзаболе,ставшиханий

причивознсимптомовойкн, вения

хожихнаОКС,можетдох дить

50%Соответс. ,напрактикеубольшивеннос нзможнымстваых

ОКСбпST витогеможетбытьдиагниное,основномстировано

несердечнзаболевание.Подп ложбноевещейявляслниедтсятвием

невозможностидостаточно

чнойдифференциальнойдиагностикина

догоспитальномэтапенедолжно

a priori расцениватьсякакврачебна

ошибка.

тахиар,остраяСН,гипертензивныйтмиикриз,аортальныйстеноз,стресс

-

индуцированнаякардиомиопатияТако

-Тсубо,травмасердца.

2.

Легочные:тромбоэмболиялегочартерий,пневмотораксых,

бро,пневмонхит,плевр. ият

23

аорты,инсульт.

4.

Желудочно-кишечные:эзофагит,пищр водный,флюксспазм

пищевода,пептическаяязв,гастрит,панкреат,холец. истит

5.

Ортопеди:мышечноеские

-скелетныезаболевания,пер лом

ребер,поврежд

ениеиливоспалениемышц,

остеохондрит,патология

позвоночника.

6.

Прочие:эмоциональныерассповыштройстванным

беспокойст,опоясылишай,анемияв. омющий

Рядзаболеванийсердцасопровождаетсясимптомами,похожимина

ОКС,иизмененияминаЭКГ,повышени

емуровнясердечноготропонинав

крови.Срединперих

-миокардит,стресс

-индуцированнаякардиомиопатия

Тако-Тсубо,гиперткарофичедиомиопатия,тяжелыйаортальныйстенозкая

иливыраженнаяаортальнаярегургитация.Возникновениеинсультатоже

можетсопрово

ждатьсяизмененияминаЭКГ,появленинарушемний

сократимсердечнтропонинаповышеур няиемвкрови. го

6. СтратификациярискаприОКСбп

ST

Цельпервоначальноценкибольногой

– определить,насколько

симптомыдругиепроявлениязаболевасвязания

ысОКСбп

ST инасколько

великавероятностьнеблагопртечензаболевания.Последнеетного

требуетсовокупногоаналиданныхническихза,ЭКГ,результатов

определенсердечнтропонинавкровиметодикяговыявлишемс ниия

помощьювизуализсердца.С ции

ущетеснаясвязьтвуетмеждупризнаками

ишемиимиокардапрогнозом.Суждрискет связаноснониевыб ром

местадлягоспитализации,особенностямиантитромботическоголечения

срочностьюкоронарнойангиографии.

Больныессохраняющейсяиливозобновляющ

ейсяишемиеймиокарда

нуждаютсявтщательномнаблюдениисрочнкорангиографиинарной.

Рискнеблагопртечензаболеваниянаиболеевысоктногопри

обрзмедицащениипомощью,остаетсянскойвысокимближайшие

несколькодней,азатемобычнобыстроум

еньшаетсясовременем.

6.1. Клиническаяоценка

Клиническаякартиназаболеваниятесносвпрогнозомзана.

Наиболеенеблаговозникновениеприсяшемиитпокоеупов,атакже

существеувелчислаангинозныхчениеноеэпизодовнезадолго

госпитализации.Наличиеаритмий,артгипоториаль,СНостронойии

развившейсямитральнойрегургиттакжеуказываетнеблагоприятныйции

прогноз.

Кмаркерамвысрискаокоготнпожилойсятсявозраст,сахарный

диабетпочн чнаядостаточность.

Напрогнозсущественное

влияние

24

оказываютсопутствующзаболевания

,напри,ане,пневмония,ияер

деменцияпр.

стороныимеетпрогнозначение,сдругойтическое

– сопряжена

эффективностьюинвазивлечениязаболеван.Наличиеогодепрессийя

сегмента ST ≥0,05мВкакминивдвухсмотведенияхежныхумсочетании

ссоответс твующейклиническойсимптоматикойнетолькосвидетельствует

пользуОКСбп

ST,ноиуказываетнеблагпр.Приовеличинеприятныйгноз

депрессийсегмента

ST >0,1иособенно>0,2мВпрогнозстановитсявсеболее

неблагоприятным.Снаиболеевысокимрискомсопр

яженосочетание

депрессийпреходсегментаъеящихов

ST.Данныеопрогностической

ролиизолированныхинверсийзубцаТнеоднозначны.Непрерывное

мониторированиесегмента

ST даетдополнительнуюпрогностическую

информацию.

Чемвышеуровеньс рдечноготроприпервомонинаопределении,тем

выраженнееповрежденкардивышеомиоцитоврисксмерти.

Укаждогобольндолжнабытьпределенагофункцияпочекуровень(

креатинвкровсрасичеткоростинаклубочковоймфильтрацииили

клиренсакреатинина),котораяявляетсяоднимизключевыхпоказателей

шкалыоценкириска

GRACE.

Хотяряддругихбиохимическихмаркеровтакжепозволяетоценить

рисксмертиприОКСбп

ST,внастоящеевремяниодиних

нихнеможетбыть

рекомендован

дляширокого

спользованияпристратрискауфикации

больныхсОКСбп

ST. Однаконекоторыеизних,указывающиенаразвитие

осложнений,

апример,повышенуровеньый

BNP (или pro-BNP),

ДлястратрисканеблагоприятногофикацииисходаОКСбп

ST

следуетиспользоватьиндешкалы,позвсы оляющиеичественно

[класс I,уровень

B].

охарактеризвероятннеблагоприятногосватьхода

Наибпростадляприменелеешкалаоценкирискаия

TIMI

(П риложение5)

,однакоболееточнооценитьпрогноззаболепозволяетания

шкала GRACE (Приложение6

)Один. изеевариантовдаетвозможность

осущесстрартвитьпрскагоспитализациифкацию,другой

–

при

выпискеизстационара.Новаяшкала

GRACE 2,0характери зуетпрогноз

заболеваниянапротяжближайшихлет3безпредваритнииподсчельногота

суммыбалл.Ещеоднвсоэтойбенностьюшкаявлвозможностьяетсяы

примененубольныхсещенеизвестнымуровнемякреатинкровина

25

классомпо

Killip.Дляиспользован

ияшкалы

GRACE 2,0необходим

калькулятИнтер,располв поадресуженетный

http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f.Шкалыоценки

риска TIMI и GRACE нетольк опозволяютоценитьпрогноззаболевания,

ивыделитькатегориибол,нуждныхвболееающихсяктивном

антитромботическоминвазивномлечении.

НеблагоисхпослеперенесенногодыриятныеОКСбп

ST могутбыть

связаныкакповторными

тромботическэпизодамврайонеими

разорвавшейсяатеросклеротическбляшкиилиимплантированногостента, й

такиспрогрессированияатеросклерозаКАдругихсосудистыхбассейн

ов.

ПрогнозпослеОКСбп

ST нередкохуже,чемпосле

ИМсостойким

подъесегменом

та ST.Вомногомэтоможетбытьсвязано,емчто

больныесОКСбп

ST обычностарше,имеютболеераспространенное

атеросклеротическоепоражекорорусланболееиеарноговыраженную

сопутствующуювнесердечнуюи патологи.Кфакторрискам

неблагоприятныхисховотдсрокиоваленныезаб тносятлевания

осложнклиническоеоет ,чениеиженнуюФВЛЖ,наличие

фибрилляциипредсерд й

идругихнарушенийритма

,тяжелоепоражение

коронарногорусла

,призностишемииаточнойкиво

времянеинвазивных

Крупныекровотечспособувесмертностиялитвуютчениюпри

ОКСбпST.Дляоценкирискакрупных

кровстационареотечений

предпочтительнашкала

CRUSADE

(Прилож ение 7),котораянаиболее

информативдляоценкирискрупныхровотеченийабольных,

[класс IIb, уровень B].Однаков

подвекорангиографииутыхонарной

целомточностьееоценокнеслишком

велика.

VII. Госпитализация,

длительность мониторного наблюдения

заритмомсердца,

сроки превблокеывания

нтенсивнойтерапии

истационаре

БольныхснесомненнымОКСбп

ST

илисподозрениемна

него

необхсрочног спитализироватьдимопредпочтительно( бр

игадойСМП)в

блокпала( )инттерапииенсивнойудлечениякардибольныхогических

[класс I,

стационара,обладающеговозможнинвазивлеченияОКСстьюого

уровень C].

Осуществинтенсивноенаблюдезабольнымиятьсимптомамиие

ОКС,неимеющихпр знаков

шемиимиокарданаЭКГ,разумно,покане

будутоцененадинаизмЭКГеинакаосенповторногоийовании

опредуровняселениярдечнтропонвкровинебудетгосключенна

26

ИМбпST [класс IIa, уровень B]. УбольныхсподозрениемнаОКС,

нормальнойЭКГвдинамик

еинормальнымуровнемсердечноготропонинав

ближайшие72часажелатвыполнагрузльтестподик ьчныйнтролем

ЭКГилистресс

-тестиспользованиемЭХОКГилизуализацперфузиией

миокарда.Приотсутствииуказанийкоронаболезньсеврнуюдца

анамнеземогутбытьдостатранвыполненымногодетекторнаяч

компьютернаятомографиясконтрастированиемкоронаартерийилиных

радиоизотопнопределенперфузмиокардав скоеспользованием

технеция-99м.Впериодожи ания

результатов диагностических естов,

оценивающихаличиекоронаболезнисе,уподрдцаойобныхльных

можетбытьразумноиспользоватьацетилсалициловуюкислоту,коротко

действующиенитратыпотребнодругиел касредстватиственныепри

[класс IIa, уровень C].

наличиипоказаннапр( ,бетаимерй

-адреноблокаторы)

Дотехпор,поканаличиеИМбп

ST небудетподтвержденоили

отвергн,следосуществляпостеттомонияннритматоьрирование

сердца [класс I, уровень C].

Угемодинамическистаб льныхИМбп

ST,неимеющих

серьезныхаритм

ий,сФВЛЖ≥40%,безкритическихстенозовкрупныхКА

илинеудачнойпопыткиреваскуляризациимиокарда,

рекомендуется

мониторироваритмасердцап интелтерапиинвплотьиесивнойдо24

[класс IIa,

часовилиЧКВзависимости( оттого,чтонаступитраньше)

уровень C]. ВостальныхслучаяприИМбп

ST стоитпродлитьпребывание

палаинтенсивнойтерапии

[класс IIa, уровень C]. Мониторированиеритма

сердцаможетбытьоправдаотдельныху больныхнестабильной

стенока,неимеющихпрдиейизнаковпродо

лжающейсяишемиимиокарда,в

случаях,когдаестьподозрениенаспазмкоронаартерийилисимптомыных

непозвоисключитьналичиеяетаритмии

[класс IIb, уровень C].

Больныеснестабильнойстенока,безсохрилидиейаняющихся

возобновляющихсясимптомов,неимеющие

другихФРнеблагоприятного

течениязаболеван,могутбытьвыпокончанииоясаныпериодаоценки

риска.БольныеОКСбп

ST,обратизапомощьювранниешиесясрокипосле

вознсимптомкновения,безвыраженноговышеуровнясердечногоия

тропонинавкрови,с

нормальнойФВЛЖиединственнымстенозомКА,

успешноустраненнымприЧКВ,могутбытьвыписаизстационараужеы

следень.Наличиеующиймногососудистогоатероск,когдаполнойероза

реваскулярмиокарсразуилвообще( и)дзацнеудаетсяиться,и

осложн(апримерений,сердечнойнедостаточн),тяжелогзаболеваниясти

сердца,вырсопутствующейженнпатологили,преклонноговозраста

острогообширннекрмиуказываетозагонанеордаболееходимость

длитлечениявстациль,прогодолжительностьнаре

котдороголжна

бытьмаксимальноиндивидуализирована.

VIII. ЛечениевостромпериодеОКСбп

ST

8.1Медикаментозное. лечение

8.1.1. Обезболивание

ДляобезболиваниябольныхсОКСбп

ST следуетиспользовать

внутриввведнаркотическогоенанальгетикаиеое

,предпочтительно

морфина.М рфинбладаетобезболивающанксиолитическим

эффектами,вызываетвенодила,моженемногоуменьшитьациюЧССза

счетувеличениятонусавагусапонизитьАД.

ВнутривенвведениенаркотическогооеальгетикаприОКСбп

ST

стоит рассматриватьслучаях,когдаболевойсиндром,связанныйишемией

миока,сохпослранядаприематся

нитроглицерина.Дополнительные

основаниякприморфинаенению

–

выраженноевозбужд,удушье, ние

признакизастоявлегких.

Привведенииморфнеобходина

моуделитьособоевнимание

безопасности.Рекомендуеразводипрепарат10ься

-20мл

физиологическогорастворавводинебольшивнутривенноп рциями

(болю),посоцениваяамитояннодостигнутыйэффект,такженаличие

выраженностьпобочныхпроявлений(

нап, римерервоначально1

-5мг,при

необходимостиповторночерез5

-30минут)Наиболее. серьезныепобочные

эффектыморфина

– артериальгипотоугнетениедыхания.ая

Воздействиеморфинаустр локсономняется(0,4

-2,0мгвнутривенно).

Морфинможетзаме

длитьначалодействиясовременных

антиагрегантовдляприёмавнутрьклоп( , кагрелорадо)засчет

замедленияихвсасывакишечнике.Однакооснияетизваний

-заэтого

отказыватисполнаркотическслучаяхьзованиясяанальгет,когдаиков

книмес

тьсоответствующиепоказания.

8.1.2. Aнтиишлеченимческое

8.1.2Общ.1.

иеподходы

Цельантиишемлеченическогоя

– уменьшпотребностьмиокардав

кислороде/илиувеличитьдоставкукислородамиокарду.Этогоможно

добитьсязасчетуменьшенияЧСС,нор

мализацииАД,уменьшения

предиснагрузкииженсократим,окарддержанияятакжеп сти

достнаточногосыщенартекрокиальнойвислякоронарнойдом

дилатации.Еслиимеетявныйфактор,способныйспровоцироватьили

усугубитьишемиюмиоканап( рда

имер,приступтахиаритмии,необычно

высокоеилин АДзкое,д компенсацСН,выраженнаяанем, ия

гипоксгипертермия, ),сл какгодуетможнобыстрееустран,еслить

этоневозможно

– максимально

уменьшитьвгоздействие.Простейший

способпонизитьпот

ребнмиокардавкислородесть

–

ограничить

двигаактзаельнуюивностьсчетпостр жимауменьшитьльногоуровень

Вслучаях,когдабольбыстронеисчезатинафоне

ишемического

леч,ненияобхсрочнаякорондимаангиографиявнернаязависимостиот

наличотсутствияили змененийнаЭКГуровнясердечноготропонинав

крови.

8.1.2Нитраты.2.

Сублингвальиспользованиебыстродействующихитратовое

рекомендуетсядля

блегчениясимптомов,связанныхишемиеймиокарда

[класс I,уровень

C]Больной. долженпринятьподязыктаблетку

нитроглицерина,содержащую0,3

-0,4мгдействующеговещества,ипри

необходимостиповэтоприемдваждыритьинтерваломминут5 .После

этогоследуоценитьцелесообрначалвнутривеннойинфузииазность

нитратов.

Внутривеннаяинфузиянитратпоказанаприс хрвсимптомовнении

ишемиимиокарда,такжеубольныхсвозобновляющейсястенокардией,

гипертензии [класс I,

призСНилинеаконтролахартериальнойруемой

уровень C].Привнутриввведдозанитратовеносторожноииномтитруется

подконтролАДдоисчезновенияилихотямбысущественногоуменьшения

симптомовстенокард( одышки) и

илиснижениясистолическогоАДна10

-

15%приисхнормадно

льномАДина 25

-30%приартериальной

гипертензиино(нениже95мм.ст.).

Увеличениюдозынитратовможет

препятствоватьвозникнвыражг лбенивартериальнойлиной

гипотонии.

Есдливнутривеннойтельниосфузиипь атовевышает24

часа,дляподдержанлеченияэффективностиможетпотребоваться

увеличениедозы.

Нитратыможноиспприподльзнавазоспастическуюватьзрении

стенокардиюубольныхдоказаннойвазоспастическойтенокардие

[класс IIa, уровень B].

Нитратынеследуетп

рименябольныху сартериальгипото, нойией

атакжеунедавприингибоявшфосфитходиэстеразы

V (силденафил

иливарденафилближ24часа,тадалафилйшие

– вближ48часов) йшие

[класс III,уровень

B]Ориент. дозынитроглицеринаровочныеприведены

Приложении 8.

8.1.2.3. Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблспособствуютуменьшенкаишемимиокардаорыза ю

счетус влияранекатехоламиновнинасердцея,сниженияЧСС,АД

сократимостимиокарда.Бета

-адреноблокаторовп аннемииспользовании

улучшают прогнозприОКС,включаяОКСбп

ST,кромебольныхсвысоким

рискомразвиткардшокаи.Положительноеягенноговлияра негоие

началаиспользованиябета

-адренпрогнозобланаиболееочевиднокаторов

приИМ.

Приотсутспротпрвиивнутрьопоказанийбетаем

-

адреноблока,необладающихвнутреннейсимпатомиметическойоров

29

актив,следуначаостьювпечасырвыелеченияОКСбп

ST [класс I,

уровеньА]ипродолжатьихприменениевдал нейшем

[класс I,уровень

B].

Есливуказанныесрокипримбетанить

-адреноблокаторы неудаетсяиз

-за

противопоказан,состояниебольннадрегуляоцениватьгопйрно

исчезновеограничфакторовющихиачтитроватьд зудногоиз

препаратовэтойгруппыкласс[

I,уровень C].

Убольных,которыераньшеполучбетали

-адреноблокаторы,ихприем

рекомендуетсяпродолжить,еслинетвыраженнойСН

[класс I,уровень C].У

стабилизированныхбольныхСНФВЛЖрекомендуется<40%

продолжначатьприменениеилисподинизльзоватьтрбехта

-

адренобло:метопрололасукцинатазамедленторов

нымвысвобождением

действующеговещества,карведилолаилиб сопрололаприхорошей

переносимостистремитьсядостичьцелевых, беспечивающихз

благоприятвлияниенапрог. нозе

Срочноеначалолечб тания

-адреноблокатораминадорассматриватьу

больныхс

сохраняющмиокардасясимптоишемим,неа еющих

проткихприменениювопоккл[ ассзаний

I,уровеньВ]Если. необходим

быстрыйиконтролируемыйсимптоматическийэффектсохраняющаяся(

выраженнишемиямиок,артериальнгипертензярда,тахи, аяитмия

злокачжелудочковыественныенарушенияритма)первуюдозужелательно

ввестивнутривенно

[класс I,уровень C].

Лечениебета

-адренво(блокатсобеннихвнутривенноерамисти

введе)неследуетначинатьиеприналичииСНвключая( признакинизкого

сердечноговы

броса),повышеопасразвинкардоснойтишокая генного

(сочетаниевозраста>70лет,ЧСС>110мин,систолическогоАД<120мм

рт.ст.длительного, срокапослевозникновенияИМ),продолжительности

интервала

PQ >0,24секАВ

-блокадили2степени3 безуста

новленного

электрокарди,сохраняющемсябр .нхститмулятораБрспазменхиальная

астмаихроническаяобструктивнсохраняющегосяболегкихбеззнь

бронявляютсяехоспазмаабсолюпротивопоказанияминымибета

-

адреноблокаторам.Вэтихслучаяхпреимущества

закардиоселективными

бета-адреноблокиначинлечеследуетатниьорамидоззких.

Бета-адренследуетоблокаторыиспользприподнаватьзрении

вазостенокардиюпастическуюкласс[

IIa,уровень

B] илинафонедействия

кокаина.

Сведенияопрепаратахэ

тойгруппыиихориентировочныхдозах

приведены

Приложении8

.

8.1.2.4. Блокаторыкальциевыхканалов

Всепрепараты,относящихсякблокаторкальциевыхкан, млов

равнойстепенивызываюткоронарнуювазод.Дилаттиаземцию

верапамилэквивабетаентны

-адренпспособнблокатуме ьшитьостирам

симптомыишемиимиокарда.

БлокаторыкальциевыхканаловприОКСбп

ST рекомендуются

больныхссохраняющейсяиливозобновляющейсяишемиеймиокарда,когда

30